1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые резуль­ таты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подго­ товка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецеп­ ты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых па­ циенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

Острый аппендицит, беременность 35 недель. Дифференциальный диагноз: почечная ко­лика, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, перекрут ножки опухоли яичника. Пальцевое ректальное исследование, УЗС органов малого таза, почек, плода.

Показана срочная аппендэктомия в любые сроки беременности. В первой половине бе­ременности можно оперировать из обычного разреза по Волковичу-Дьяконоеу (Мак-Бурнея). Во второй половине беременности лучше использовать полупоперечный разрез, производимый по кожной складке выше передневерхней подвздошной ости на 3-4 см. В конце беременности (38-40 недель) - поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья, идущий медиально не­сколько вверх. Положение больной на операционном столе - с небольшим поворотом на левый бок. Для профилактики преждевременых родов: постельный режим 5-7 дней, сульфат магния 25%-10,0 мл в/в 2 раза в сутки 5-7 дней, свечи с папаверином 2 недели, витамин Е. При начав­шихся родах - роды вести консервативно через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят при наличии абсолютных показаний.

ЗАДАЧА 13

Больной 40 лет, оперированный 30 дней назад по поводу острого гангренозного аппен­дицита и тяжело перенесший послеоперационный период (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абсцесса и абсцесса дугласова пространства), вновь поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, повышение температуры вече­рами до 38,5°С (утром до 37,2°С), появившуюся и постепенно нарастающую желтуху. Пульс 110-120 в минуту. Язык влажный. При дыхании щадит верхнюю половину живота. В лёгких ослабленное дыхание в задне-нижних отделах. Живот мягкий, но в области правого подребе­рья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, резко болезненная при паль­пации. Лейкоцитов в крови 18,0хЮ9/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах бы­ ли допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ос­ новные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых па­ циенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного имеются существенные данные за развитие бактериального абсцесса пече­ни или пилефлебита. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенологическое ис­следование грудной и брюшной полости (правый купол диафрагмы ограничен в подвижности, могут быть легочные изменения, в правом плевральном синусе небольшой выпот), УЗС, пунк­цию печени. Точку для пункции выбирают по определению места наиболее выраженного сим­птома Крюкова — болезненности под пальцами при перкуссии или надавливании грудной стенки над печенью. Если во время пункции будет получен гной, показана операция— лапаротомия. Тщательное ограждение операционного поля салфетками. Пункция и аспирация гноя с помощью электроотсоса. Рассечение капсулы абсцесса—удаление содержимого. Под­шивание к брюшине краев капсулы и дренирование полости абсцесса. В послеоперационном периоде наряду с промыванием полости абсцесса больному необходимо проводить лечение: антибактериальную терапию (в соответствии с исследованием отделяемого из полости абсцес­са), витаминотерапию, переливание кровезаменителей и белковых препаратов.

; _ ЗАДАЧА 15

Больной 36 лет обратился с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 9 ч назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Боль­ной беспокоен, принимает коленно-локтевое положение. Температура при поступлении 37,5ОС Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в пра­вой половине, резко болезнен, не участвует в дыхании, симптом Щеткина - Блюмберга со­мнительный. Симптом Пастернацкого справа положителен. Лейкоцитов в крови 14,0хЮ9 в 1 мкл. Ан. мочи: следы белка, относительная плотность ],018, свежих эритроцитов 3-4 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1-2 в поле зрения, лейкоцитов 30-12 в поле зрения, кле­ток плоского эпителия большое количество.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах бы­ ли допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 16

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой половине живота, уси-. лившиеся н ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспуска­ние, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных бопей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот не вздут, напряжен в правой подвздошной области, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга справа слабо положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 16,0x109 /л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследо­ вания (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведён­ ных пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

В данном случае можно заподозрить почечную колику. Однако иррадиация болей в поясничную область и положительный симптом Пастернацкого могут быть при ретроцекаль-ном положении червеобразного отростка. Тяжелые деструктивные изменения в отростке, вы­звав интоксикацию организма, могут дать и те изменения в моче, которые имеются у больно­го. Для дифференциальной диагностики допустимо назначить больному спазмолитики, сде­лать новокаиновую поясничную блокаду или блокаду семенного канатика. Обезболивающих не вводить! В сомнительных случаях можно произвести хромоцистоскопию, экскреторную урографию. Лапароскопия, возможно, будет малоинформативной.

Если снять диагноз острого аппендицита нельзя, больного следует оперировать. Если отросток окажется неизмененным, следует по возможности инфильтрировать новокаином околопочечную клетчатку и клетчатку по ходу мочеточника. Брюшную полость зашить на­глухо. В дальнейшем больной подлежит детальному урологическому обследованию.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

У больного можно заподозрить острый аппендицит при,.ретроцекальном положе­нии отростка. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо при­бегнуть к хромоцистоскопии, эй'етренной экскреторной урографии. Нормальная функция почек и отсутствие патологии в анализе мочи позволят исключить почечную колику и ре­шить вопрос в пользу острого аппендицита. Дизурические расстройства при ретроцекаль-ном положении отростка не являются редкостью. Лапароскопия, возможно, будет мало­информативной.

ЗАДАЧА 18

Больная 72 лет поступила в клинику с жалобами на схваткообразную боль в живо­те, слабость, вздутие живота, рвоту. Около 2 месяцев отмечает неустойчивый стул, боль в левой половине живота, иногда примесь крови в кале. Последние 10 дней отмечает вздутие живота, стул скудный, в виде слизи без каловых масс. Постоянное урчание в животе. Объек­тивно: состояние тяжелое, кожа сухая, язык сухой, густо обложен, лимфатические узлы не увеличены, пульс 114 в минуту, аритмичный, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Жи­вот значительно вздут, равномерно болезненный, симптомов раздражения брюшины не вы­являются, кишечные шумы звонкие во всех отделах. При постановке клизмы в ампулу пря­мой кишки входит 400 мл воды, остальная жидкость не удерживается. Кал и газы при этом не отходят. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаружены множест­венные, уровни жидкости в тонком и толстом кишечнике.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допуще­ ны ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подго­ товка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 17

Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правой половине живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. При осмотре: общее состояние больного средней тяжести. Лежит на спине с согнутым в тазо­бедренном суставе правым бедром. Температура 37,8°С, пульс 92 в минуту. Живот мяг­кий, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Определяется болезненность при пальпации поясничной области. Положительный симптом Пастернац-кого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Кишечные шумы обычные.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследо­ вания (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведён­ ных пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной наиболее вероятен рак сигмовидной кишки III-IV стадии, острая обтура-ционная кишечная непроходимость. В случае наличия метастазов в печени, но операбельно-сти самой опухоли, возможна паллиативная резекция сигмовидной кишки с опухолью по Микуличу (с выведением двуствольной концевой колостомы) или по Гартману (с выведени­ем одноствольной концевой колостомы на приводящую петлю сигмовидной кишки). При неоперабельное™ опухоли и наличии метастазов в печени или по брюшине показано нало­жение двуствольной петлевой сигмостомы или трансверзостомы. При резектабельной опу­холи без метастазов больной в качестве первого этапа лечения показана радикальная об-структивная резекция сигмовидной кишки с опухолью по Микуличу или по типу Гартмана. По прошествии 6-8 недель - восстановительная операция по созданию естественного пасса­жа кишечного содержимого (снятие колостомы и анастомозирование кишечника конец в конец). Выбор объема и этапности оперативного лечения подобной патологии зависит от наличия метастазов, местной распространенности процесса, локализации опухоли, состоя­ния приводящего отдела кишечника, длины сегмента приводящей петли кишки, общего со­матического состояния больной. При любом типе операции у данной больной желательно проведение назогастроинтестинальной интубации кишечника для его декомпрессии.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

Воспаление ретроцекально расположенного червеобразного отростка. Проверить симптомы Образцова и Коупа. Дифференциальный диагноз - с правосторонним передним гнойным паранефритом (начинается более медленно), острым гнойным пиелонефритом (более бурно, обычно с температурой до 39-40°С, сопровождается дизурией, изменениями мочи).

ЗАДАЧА 19

Больная 64 лет после кратковременной потери сознания доставлена в стационар с жалобами на резкую слабость, малоинтенсивные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Тошноты и рвоты не было. В течение последнего года отмечала периодические боли в эпигастрии, усиливающиеся при погрешностях а диете. В анамнезе - артериальная' гипертензия, полиартрит (периодически принимает ортофен). По данным УЗС ранее выявлены конкременты в желчном пузыре. Объективно: состояние средней тяжести. Повышенного питания, кожные покровы бледные. ЧСС-102 в мин, АД-125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, сердечные тоны приглушены. Живот увеличен в размерах за счёт подкожно-жировой клетчатки, при пальпации - мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований пальпировать не удаётся. В течение 3 суток не было стула (страдает запорами).

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

1. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

2. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчеты, то какие?

3. Направления дифференциальной диагностики?

3. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

4. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

5. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

4. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

1-4. У пациентки подозрение на острое гастродуоденальное кровотечение, наиболее вероятными причинами которого могут явиться хроническая язва желудка, острая (симптоматическая) медикаментозная язва желудка, опухоль желудка. Кроме того, у больной необходимо срочно исключить острый инфаркт миокарда!

5. Экстренно произвести пальцевое ректальное исследование! ЭКГ (отсутствие острой коронарной патологии), клинический анализ крови, гематокрит, время свёртывания и кровотечения, определение количества тромбоцитов, группа крови и резус- фактор, взятие крови для определения индивидуальной совместимости. Биохимическое исследование крови (сахар, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, электролитный состав, общий белок крови и фракции). Эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью определения источника кровотечения, его характера, выполнения эндоскопического гемостаза, при необходимости - взятие биоптатов.

6. На фоне проведения инфузионной терапии (при необходимости - гемотрансфузия) при продолжающемся кровотечении или его рецидиве - выполнение экстренного оперативного вмешательства. Характер операции зависит от установленной причины кровотечения. При хронической язве желудка - резекция желудка с удалением язвы; иссечение язвы в сочетании с ваготомией. Симптоматическая язва - прошивание кровоточащих сосудов в язве. Рак желудка - паллиативная резекция желудка с целью выполнения хирургического гемостаза, при возможности - радикальная операция - субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией, экстирпация желудка.

ЗАДАЧА 20

Больная 58 лет поступила в отделение с жалобами на периодические нелокализо-ванные боли в животе, вздутие живота, тошноту. Периодические боли в животе в течение 2 ме­сяцев, отмечала также неустойчивый стул (иногда - с примесью слизи), урчание в животе, тош­ноту. Рвоты не было. Аппетит снижен, за последнее время похудела на 6 кг. В последние 2 дня ■ усиление болевого синдрома, была однократная рвота с примесью желчи. 3 анамнезе - арте­риальная гипертензия, операция по поводу тупой травмы живота. Объективно : состояние средней тяжести. Умеренного питания, кожные покровы бледно-розовые. ЧСС - 84 в мин, ЧД -18 в мин, АД - 115/75 мм рт.ст. В лёгких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот умеренно равномерно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, болезненность во всех отделах, но больше в правой половине. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований не пальпируется. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, край ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Кишечные шумы усилены, резонирующие. Перкуторно в брюшной полости опреде­ляется небольшое количество свободной жидкости. Заживление послеоперационного рубца первичным и вторичным натяжением.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

1. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификации.

2. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допуще­ ны ошибки и просчёты, то какие?

3. Направления дифференциальной диагностики?

3. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Под­ робно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

4. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

5. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту опе­ раций.

4. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной рак ободочной кишки (вероятно, с локализацией в области печёночного угла), ост­рая обтурационная толстокишечная непроходимость. Пальцевое ректальное исследование (пустая раздутая ампула прямой кишки), клинический анализ крови (гипохромная анемия, уско­рение СОЭ), общий бепок и фракции крови (гипо- и диспротеинемия), электропиты крови (возможный дисбаланс), обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положе­нии (чаши Клойбера, кишечные арки, их чередование с зонами «немого» живота), экстренная ирригоскопия (блок продвижения контраста на уровне непроходимости), при сомнении в диаг­нозе - пероральный приём бариевой взвеси с рентгенологическим контролем за его пассажем каждые 3 часа (растянутые петли тонкого кишечника, симптом «пружины», блокада пассажа бариевой взвеси на уровне поражения). В случае разрешения непроходимости - флюорография лёгких (поиск метастазов), ультразвуковое исследование печени, абдоминальных лимфоузлов (метастазы, асцит), лапароскопия. Дифференциальный диагноз различных видов кишечной не­проходимости по генезу (спаечная, при мезентериальном тромбозе) и по уровню '(тонкокишеч­ная), дифференциальная диагностика с заболеваниями толстой «ишки без явлений непроходи­мости (хронические колиты, полипоз и др.). Госпитализация в хирургическое отделение. Де­компрессия кишечника (назогастральный зонд, очистительные и сифонные клизмы), инфузи-онная терапия с коррекцией гиповолемии и электролитного состава крови, медикаментозная стимуляция пассажа кишечного содержимого. При неэффективности терапии в течение 3 часов - экстренная операция - возможны одноэтапные и многоэтапные вмешательства; у данной больной - в случае резектабельности опухоли - правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль неудалима ■ илеотрансверзостомия.

ЗАДАЧА 22

У больного 68 лет 7 дней назад после физического напряжения появились боли и припухлость в правой паховой области. Была тошнота, несколько раз рвота. Прикладывал грелку к зоне припухлости, существенного улучшения не отмечал. К врачу в связи с этим обратился впервые. При осмотре: температура тела 37,5°С. ЧСС - 82 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст.. Кожные покровы без патологических элементов. В лёгких везикулярное дыха­ние. Живот слегка вздут, симметричен, мягкий, болезненность в правой паховой области. Там же имеется невправимое болезненное образование 6x8 см, в мошонку не опускается. Кожные покровы над ним гиперемированы, отёчны. Симптом кашлевого толчка отрица­тельный. Стула не было 4 суток, газы отходят плохо.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Флегмона грыжевого мешка. Возможно пристеночное (Рихтеровское) ущемление кишки, ущемление сальника. Дифференциальная диагностика - паховый лимфаденит. Об­зорная рентгенография брюшной полости (симптомы частичной кишечной непроходимо­сти). При подтверждении диагноза - срединная лапаротомия, (ликвидация кишечной не­проходимости с анастомозом), иссечение единым блоком грыжевого мешка и его некроти-зированного содержимого. Пластика грыжевых ворот не производится.

ЗАДАЧА 21

Больному 42 лет в плановом порядке по поводу низкой пенетрирующей дуоденальной язвы была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Во время вмешательства при мобилизации двенадцатиперстной кишки имели место значительные технические трудности. На 2-й день после операции состояние пациента ухудшилось. Появилась резкая слабость, икота, усилились боли в верхних отделах живота. Объективно: больной заторможен, в сознании. Кожные покровы бледные, субиктеричны, акроцианоз. Дыхание поверхностное, до 26 в минуту. Пульс 120 в минуту, слабый. АД 90/50 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный, особенно в эпигастральной области, где при глубокой пальпации имеется мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости незначительное притупление перкуторного звука. С момента операции не мочился. При катетеризации мочевого пузыря получено до 300 мл мочи цвета «мясных помоев». В анализе крови -креатинин - 380 мкмоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных. методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного послеоперационный панкреатит, по-видимому, развившийся вследствие травмы головки поджелудочной железы при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Больному показано активное противовоспалительное лечение по общим правилам терапии шока (панкреатического), гиповолемии и острого панкреатита. Релапаротомня показана при нарастании явлений 'панкреатогенного перитонита, присоединении гнойных осложнений.

ЗАДАЧА 24

Больная 62 лет жалуется на тупую боль в правом фланке живота, слабость, субфебрилитет, головокружение, похудание, неустойчивый ступ. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились тупые боли в правом фланке живота, повышение температуры до 38 градусов, понос. Лечилась в хирургическом отделении с диагнозом аппендикулярного инфильтрата (пенициллин, гентамицин, холод-на живот 4 дня, затем УВЧ на правый фланк). Состояние больной улучшилось, боль уменьшилась, лейкоцитоз снизился. Была выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Около 1 месяца назад вновь появилась боль в правой половине живота, особенно после еды, пе­риодически отмечает вздутие и урчание живота. Объективно: отмечается некоторая бледность кожных покровов, лимфатические узлы не увеличены. Живот не вздут. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, где неотчетливо пальпируется инфильтрат без чет­ких границ. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализах: Нв - 94 г/л, лейкоциты 9,7х109/л, папочкоядерные нейтрофияы 16%, СОЭ 43 мм/ч.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: