1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчеты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые резуль­ таты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подго­ товка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечений препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых па­ циенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной острый (жировой? геморрагический?) панкреонекроз. Тяжелая ферментатив­ная интоксикация. Экстренная госпитализация. Срочное начало Комплексной дезинтоксикаци-онной терапии. Строгий постельный режим. Голод. Новокаиновые блокады'. Внутривенное вве­дение 1% раствора 10 мл новокаина или глюкозо-новокаиновую смесь. Спазмолитики (плати-филлин, папаверин, но-шпа). Обезболивание (морфин и омнопон не вводить!). Инфузионная те­рапия. Антиферменты: трасилол, гордокс, контрикал. Стиламин, сандостатин. После введения жидкостей начать форсированный диурез, для чего внутривенно вводить 15% раствор маннито-ла в дозах 1-2 г/кг массы. Форсированный диурез проводить ежедневно 1-2 раза в течение 3-7 сут. Проводить борьбу с парезом кишечника. При выраженной гипертермии - в/м 4% раствор амидопирина 10 мл и 50% раствор анальгина 2-4 мл, 40% раствор глюкозы 80-100 мл в сутки. Не забывать об инсулине. Можно применить и трансгастральнукг гипотермию. Назначить анти­биотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, ГБО. Если состояние больной будет улучшаться, лечение продолжить до исчезновения всех клинических проявлений (в последую­щем следует провести исследование желчных путей и ЖКТ). Если эффект достигнут не будет, появятся признаки некроза ПЖ, нагноения или перитонита, больную следует оперировать.

ЗАДАЧА 37

ЗАДАЧА 38

Больному 52 года, много лет злоупотреблял алкоголем; последние 4 месяца его беспокоят отрыжка тухлым, вздутие живота, тупая боль в правом подреберье. Участковый врач предпринял ФГДС, выявлены атрофический гастрит, замедленная эвакуация из желудка (натощак в желудке слизь, остатки пищи), деформация луковицы 12-перстной кишки. Больному назначены церукал, альмагель, облепиховое масло. Через 2 педели появился кожный зуд, иктеричыость склер и кожи, потемнела моча. Объективно: кожные покровы и склеры желтушные, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, в правом подреберье пальпируется гладкое округлое безболезненное опухолевидное образование 5 см в диаметре. Размеры желудка увеличены, отмечается шум плеска.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

"ГГТТоставьте "предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

S. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту

операций. 9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

Больная 59 лет жалуется на кожный зуд, темный цвет мочи, периодически обесцве­ченный кал, ознобы, проливные поты, слабость, дважды отмечался чёрный стул. Пять лет назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Объективно, кожа и склеры иктеричны. Живот немного вздут, малоболезненный в эпигастральной области, пе­чень выступает из под реберной дуги на 5 см, безболезненная. При УЗИ печень увеличена, уплотнена, холедох 14 мм, поджелудочная железа равномерно диффузно уплотнена, без оча­говых дефектов. Билирубин крови: общий 84 мкм/л, прямой 44 мкмоль/п, непрямой - 40 мкмолъ/л. Уровень трансаминаз крови не повышен. В клиническом анализе крови Нв 86 г/л, лейкоциты 16,2х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 26%.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допуще­ ны ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Под­ робно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка . и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведёнпых пациенту опе­ раций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

В данном случае можно заподозрить рак головки поджелудочной железы, на что указывает анамнез, диспептический синдром; развившаяся механическая желтуха. На механический характер желтухи указывает гепатомегалия, наличие синдрома Курвуазье.

Вышеописанную клиническую картину следует дифференцировать с раком желудка с метастазами в гепатодуоденальную связку, с циррозом печени, опухолью ободочной кишки. Диспептический синдром, явившийся поводом для обращения больного, вызван скорее всего прорастанием опухоли в 12-перстную кишку. К моменту госпитализации у больного имеются синдромы механической желтухи и пилородуоденального стеноза.

Необходимы: УЗИ печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы; рентгенография желудка и 12-перстной кишки, лучше в условиях медикаментозной дуоденальной гипотонии Возможно применение прямой холангиографии (чрескожной чреспеченочной или ЭРПХГ). При выявлении опухоли в головке поджелудочной железы возможна транскутанная пункция опухоли под контролем УЗИ. Кроме того, показана лапароскопия и биохимические исследования крови на билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, щелочную фосфатазу. раково-эмбриональный антиген, трансаминазы, маркеры гепатита А, В, С, анализы мочи: общеклинический и на амилазу. Возможно, понадобятся ФКС или ирригоскопия.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резекта-бельной опухоли возможна радикальная операция ■ гастропанкреатодуоденальная резекция. При нерезектабелыюм раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае - холецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

По описанной клинике можно заподозрить опухоль фатерова сосочка. Основными па­тофизиологическими синдромами в описанном наблюдении являются синдром механической желтухи, клиника холангита и синдром анемии с кишечным кровотечением. Для рака фатерова сосочка нередки изъязвления опухоли с клиникой кишечного кровотечения и развитием хро­нической или острой анемии. При этих опухолях часто развивается восходящий холантит, вплоть до гнойного, и развития внутрипеченочных холангитических абсцессов.

Дифференциальный диагноз в данном случае следует проводить с холедохолитиазом, опухолью головки поджелудочной>железы, опухолью протоков (холедоха), нельзя без обсле­дования исключить опухоль пилорического отдела желудка с врастанием в гепатодуоденаль­ную связку, опухоль поперечно-ободочной кишки (печеночного угла) с врастанием в гепато­дуоденальную связку. При всех вариантах возможно наступление механической желтухи, хо­лангита, анемии, а нередко и кишечного кровотечения.

Дообследование требует применения: КТ, ФГДС, рентгеноскопии желудка и 12-перстной кишки, чрескожной чреспеченочной холангиографии и ЭРХПГ, ирригоскопии или ФКС, лапароскопии. Кроме этого, необходимо исследование крови на холестерин, ПТИ, об­щий белок, щелочную фосфатазу, бета-липопротеиды, посев крови на стерильность, клиниче­ский анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи.

В резектабельном случае при раке фатерова соска возможна радикальная гастропан­креатодуоденальная резекция или трансдуоденальная папиллэктомия с пластикой устьев об­щего желчного и панкреатического протоков. В нерезектабелыюй стадии возможно наложение билиодигестивного анастомоза (холецистоеюноанастомоз) с межкишечным анастомозом по Брауну. При сочетании со стенозом 12-перстной кишки билиодигестивный анастомоз можно дополнить наложением гастроэнтероанастомоза.

ЗАДАЧА 40

Больная 60 лет, тучная женщина, страдает сахарным диабетом и кардиосклерозом с" недостаточностью кровообращения 2А степени. Периодически испытывает приступы болей в правом подреберье, на высоте приступов -тошнота, рвота. Подобные приступы у пациентки бывают 3—4 раза в год, протекают с выраженной клинической картиной. Неделю назад у больной вновь начался сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, через сутки после начала приступа появилось желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи. Температура тела - 37,5"С. ЧСС - 90 в мин., тоны аритмичные, дефицит пульса. АД -160/100 мм рт. ст. В лёгких дыхание ослабленное в нижних отделах, единичные влажные хрипы. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Кишечные шумы выслушиваются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кал обесцвечен. Несмотря на проведённое в ЦРБ консервативное лечение, интенсивность желтухи не снизилась.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз-

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 39

Больной 46 лет жалуется на слабость, неустойчивый стул с неприятным запахом, тупые боли в мезогастральноЙ области, вздутие и урчание в животе после еды, похудание за полгода на 8 кг. Боли впервые появились 2 года назад, на ФГДС обнаруживали гастрит. За последние 2 месяца боли усилились, последние 2-3 недели отмечает плохой сон из-за кожного зуда, темный цвет мочи. Консультирован невропатологом и дерматологом в связи с кожным зудом. Объек­тивно: пониженного питания, кожные покровы землисто-серые, склеры субиктеричные, живот умеренно вздут в эпигастральной области, где отмечается болезненность при пальпации. Опу­холей и инфильтратов пальпировать не удается. Печень не выступает из под реберной дуги. Несколько увеличена селезенка. Больному поставлен диагноз "хронический панкреатит", на­значено печение: спазмолитики, анальгетики, новокаин внутрь, электрофорез на эпигастраль-ную область с новокаином. На фоне лечения пациент отмечает усиление жажды, болей в эпи-гастрии и спине, появилась выраженная жептушность кожи и склер.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Под­ робно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту опе­ раций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Течение желчнокаменной болезни у больной осложнилось обтурацией камнем общего желчного протока (холедохолитиаз, не исключён холангит). УЗС, ЭРПХГ. Консервативное лечение при механических желтухах обычно самостоятельного эффекта не дает и применяется только в общем комплексе мероприятий (иифузионная терапия, реамберин, спазмолитики, гепатотропные препараты, экстракорпоральная детоксикация). Учитывая тяжесть соматического состояния пациентки - желательно применение малоинвазивных методик санации гепатикохоледоха - ЭПСТ с литоэкстракцией, назобилиарное дренирование. При неэффективности - в срочном порядке решать вопрос о применении оперативного лечения. Операция выбора - холецистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование холедоха или ХДА. Как минимально инвазивная процедура - ЛХЭ с наружным дренированием холедоха; после устранения желтухи - повторные попытки санации желчных путей.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клиническая картина уже вначале давала право заподозрить опухоль поджелудочной железы в преджелтушной фазе. Необходимо дифференцировать с опухолями желудка, толстой кишки, хроническим индуративным панкреатитом, гастритом. Кожный зуд является предвест­ником механической желтухи и связан с нарастающей гипертензией в желчевыводящей систе­ме. Жидкий стул связан с отсутствием панкреатических ферментов в просвете тонкого кишеч­ника и нарушением переваривания пищи. В данном случае имеется болевой синдром, энтеро-колитический синдром, синдром желтухи. Терапевт игнорировал клинику механической жел­тухи: кожный зуд, потемнение мочи, увеличение желчного пузыря и некоторое расширение хо­ледоха по данным УЗИ Не проведено повторное УЗИ после подготовки кишечника. В данном случае желательно проведение компьютерной томографии, лапароскопии, рентгенологического или эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки. Важным является проведе­ние биохимических анализов крови ^на щелочную фосфатазу, раково-эмбриональный антиген, протромбиновый индекс, холестерин, белок и белковые фракции, определение антигенов ви­русных гепатитов А, В, С. Дифференцировать с опухолью фатерова сосочка, метастатическими опухолями гепатодуоденальной связки.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резектабельной опухоли возможна радикальная операция - гастропанкреатодуоденальная резекция. При нере-зектабельном раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае хо­лецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.

ЗАДАЧА 41

Больной 22 лет получил сильный удар в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на интенсивные нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен, покрыт липким потом. Выраженный акроцианоз. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту. АД - 100/80 мм рт. ст. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Здесь же слабо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

ЗАДАЧА 42

Больного 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области. В анамнезе больного была тупая травма живота, лечился стационарно в хирургическом отделении, однако оперативных вмешательств не производилось. Общее состояние больного особенно не страдает. Диспепсических расстройств, расстройств стула и мочеиспускания нет. Отмечает также, что в последнее время окружность живота постепенно увеличивается, самостоятельно нащупывает у себя вверху живота какое-то уплотнение. Живот мягкий, в глубине эпигастральной области нечетко пальпируется образование сферической формы размером 15x20 см. Образование слегка пульсирует, шума над ним не выслушивается.

1. о зоне поражения.

   н одного из развившихся клинических

   Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные ci

3. Этиология, патогенез заболевания и Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания предположить у больного травму поджелудочной железы, возможно ее разрыв. Кроме того, не исключены другие состояния с разрывом полого органа (фаза шока) или с внутрибрюшным кровотечением. УЗС (может быть малоинформативна), лапароскопия.

Больному показана срочная лапаротомия. Доступ верхне-срединный. Осмотр поджелудочной железы производят после рассечения желудочно-ободочной связки. Как правило, брюшина, покрывающая железу, не нарушена, но множественные кровоизлияния в область железы или видимая гематома позволяют думать о ее повреждении. Необходимо вскрыть задний листок брюшины и осмотреть железу. При поперечном разрыве железы наиболее рациональна операция сшивания панкреатического протока после продольного, его рассечения на небольшом участке (2—3 мм) П-образными швами, ушивание ткани поджелудочной железы узловыми швами (наводящие швы на капсулу) и прикрытие линии швов сальником. Если имеется размозжение небольших участков железы, необходимо произвести пронтвание и перевязку кровоточащих сосудов и тампонаду раны железы сальником. При полном ее размозжении предпринимают экстирпацию поджелудочной железы. При размозжении хвоста — его резекцию. Дренирование брюшной полости. Производят дренирование сальниковой сумки. В послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию как при остром панкреатите.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Тупая травма живота могла привести к двум заболеваниям, клиника которых характерна для данного-"->больного: травматическая аневризма аорты или посттравматическая (ложная) киста поджелудочной железы. С целью дифференциальной диагностики - рентгеноскопия желудка, ЭГДС, УЗС, контрастная аортография. При наличии аневризмы аорты, она будет частично или полностью заполняться контрастным веществом. Может быть выполнена также целиакография (рентгеноконтрастное исследование ветвей чревной артерии), которая дает возможность выявить патологию со стороны поджелудочной железы. Хотя больного и при первом, и при втором заболевании нужно будет все^равно оперировать, здесь необходим точный дооперациЪнный диагноз. Во-первых, потому, что операционный доступ к кисте и аневризме совершенно различен; во-вторых, потому, что киста может быть оперирована в общем хирургическом отделении, в то время как операция при аневризме допустима только в специализированном отделении хирургии кровеносных сосудов.

ЗАДАЧА 44

Больной 60 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на чувство "царапа­ния" за грудиной при проглатывании грубой пищи, обильное слюнотечение, слабость, поху­дание на 5 кг. Около полугода назад обращался в поликлинику, когда впервые появились данные ощущения (после приема костистой рыбы).-Учитывая это, терапевт заподозрил травму слизистой пищевода рыбной костью и назначил альмагель, но-шпу, облепиховое масло, диету. В течение 2 месяцев больной чувствовал относительное облегчение, а затем клиника заболевания вновь стала нарастать.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допуще­ ны ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Под­ робно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательиость и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клиническая картина дает право заподозрить рак пищевода. Улучшение состояния при консервативном лечении при наличии опухоли можно объяснить устранением вторичного спазма пищевода и уменьшением воспалительных явлений, сопутствующих опухоли. Участ­ковый врач принял синдром дисфагии за клинику эзофагита, и без обследования назначил консервативное лечение, забыв об онкологической настороженности. Дифференцировать с кардиоспазмом, рефлюкс-эзофагитом, имеющим сходную начальную клинику.

Дифференциальная диагностика должна основываться на контрастной рентгеноскопии пищевода. При раке - неравномерное сужение пищевода, нарушение рельефа слизистой, де­фект наполнения или наличие симптома "ниши", наличие ригидности стенки, супрастенотиче-ское расширение над сужением. Важнейшим методом дифф. диагностики является эзофаго­скопия с биопсией измененных участков пищевода- Показало рентгенологическое дообследо­вание легких, средостения. Показано также УЗИ печени, забрюшинных лимфоузлов, почек, осмотр ЛОР-врача, фибробронхоскопия. Для оценки состояния больного важно исследование ФВД, биохимических показателей крови, свертывающей системы крови, иммунного статуса, функции почек, сердца.

В случае резектабельности опухоли при её локализации в средней трети пищевода по­казана экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку с вариантом пластики толстой киш­кой или изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с различными методи­ками проведения искусственного пищевода - позади-, предгрудинное или в заднем средосте­нии. При раке нижней трети пищевода проводится одномоментная резекция нижней трети пищевода и абдоминального отдела по Льюису или Гарлоку. Все виды оперативного лечения можно комбинировать с лучевой терапией, улучшающей местные результаты лечения. При нерезектабепьных опухолях или противопоказаниях к сложным радикальным вмешательствам накладывается стебельчатая гастростома и проводится лучевая терапия. После радикального лечения на 1-3 года - II группа инвалидности. При паллиативном лечении - 1-2 группа инва­лидности пожизненно. Курсы общеукрепляющей терапии 2 раза в год.

ЗАДАЧА 43

60-летний мужчина при поступлении в стационар предъявляет жалобы на интенсив­ные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, озноб, слабость. Болен в течение 2 месяцев, ранее часто употреблял крепкие спиртные напитки. В последние дни болевой синдром уси­лился, присоединилась гипертермия, потливость, были тошнота и рвота. Ранее не госпитали­зировался. Стула не было 2 дня, газы отходят плохо. Объективно : кожные покровы и види­мые слизистые субиктеричны, влажные; температура-38,5°С; пульс-104 в мин., АД - НО/60 мм рт.ст., ЧД - 18 в мин. В лёгких дыхание ослаблено в задне-нижних отделах. Язык суховат, слегка обложен белым налётом. Живот несколько вздут, вздутие равномерное. При пальпа­ции отмечается резкая локальная болезненность и мышечная защита в эпигастральной облас­ти, где в глубине нечётко определяется округлой формы образование 10x10 см. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Аускультативно - ослабленные кишечные шумы.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного клиническая картина нагноившейся ложной кисты тела поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз - острый панкреатит, другие опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, вяло текущий перитонит и т.д.. Необходим тщательный сбор анамнеза для исключения тупой травмы живота, билирубин крови (возможна гипербилиру-бинемия за счет прямой фракции вследствие сдавления интрамурального отдела холедоха), альфа-амилаза крови и мочи (повышение), электролиты и сахар крови. Обзорная рентгено­скопия брюшной полости - может выявить уровень жидкости в проекции абсцесса, вторич­ные изменения в плевральной полости и нижних отделах лёгких. Рентгеноскопия желудка в боковой проекции - оттеснение задней стенки желудка объёмным образованием, в проекции которого может определяться уровень жидкости. Фиброгастродуоденоскопия; вдавление зад­ней стенки желудка (биопсия!), картина гастрита, дуоденита, феномен "манной крупы" на слизистой 12- перегной кишки. УЗ-сканирование поджелудочной железы: может выявить кисту исходящую из её тела. Необходимо выполнить вскрытие, наружное дренирование и кисты с марсупиализацией сальниковой сумки. Ревизия головки ГОК - при наличии сдавления холедоха либо один из билиодигестивных анастомозов, либо холецистостомия.

ЗАДАЧА 45

Больной 59 лет, жалуется на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, боль в об­ласти мечевидного отростка грудины, отрыжку воздухом, осиплость голоса, боль в области шеи справа, иногда "черный стул". Полгода назад отмечал сильный кашель, особенно ври приеме пищи, обильное отхождение мокроты, временами хриплый голос, повышение температуры до 37,4-37,8°С. Обращался к терапевту, который при обследовании выявил трахеобронхит. Назна­чалась противовоспалительная терапия, имевшая небольшой эффект. Последние два месяца присоединились диспепсические симптомы. Объективно: бледен, пониженного питания, в ле­вой надключичной области и позади кивательной мышцы 2 плотных малоподвижных лимфати­ческих узла 2x3 и 2x2 см. В легких справа в нижней доле дыхание ослаблено, сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, в эпигастральной области неотчетливо пальпируется инфильтрат. Пе­чень по краю реберной дуги. СОЭ-34 мм/час, Нв - 118 г/л., эр 3,6хЮ12/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: