1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических со­ стояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые резуль­ таты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подго­ товка и техника выполнения).

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых па­ циенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 27

У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей сахарным диабетом, 3 дня назад появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвота, температура до 38°С. В прошлом - периодические тупые боли в подреберье, горечь и сухость во рту. Не обследовалась. При осмотре: пульс 96 в минуту, АД 115/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом, нерезкая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье. Остальные отделы живота безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга локализован в правом подреберье. Кишечные шумы ослаблены, стула не было 2 суток. Лейкоцитов в крови 12,0х109/л. Сахар крови 12,6 ммоль/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объем дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной кишки или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Ректальное исследование, обзорная рентгенограмма брюшной полости, ирригоскопия. Лечение начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непроходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации опухоли в сигмо­видной кишке — произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в случае не-операбельности — двухствольную колостому.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной острый, видимо - деструктивный холецистит, местный перитонит, больной, ее тучность и наличие диабета делают риск операции высоким. Необходимо провести коррекций! гипергликемии, провести интенсивное консервативное лечение (инфузионная терапия, спазмолитики, новокаиновые блокады, обезболивающие, антибиотики), при неэффективности которого в течение ближайших 4-6 часов -оперировать больную (холецистэктомия, ревизия желчных путей, дренирование брюшной полости).

ЗАДАЧА 30

Больной 53 лет 2 месяца назад был оперирован в ЦРБ по поводу грыжи белой линии живота. По срокам, прошедшим после вмешательства, больной мог бы быть приступить к работе, но он продолжает жаловаться на боли в эпигастралъной области, почти такие же, какие у него были до операции. У него снижен аппетит, нарастает слабость, он похудел. Курс УВЧ-терапии, который был назначен по поводу воспалительной инфильтрации послеоперационного рубца, боли не снял. ЧСС - 78 в минуту, живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Патологических образований не определяется.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения нли в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Прежде всего, следует выяснить, производилось ли у больного рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка до операции и насколько качественно оно было выполнено, так как при таком течении послеоперационного периода возникает серьезное подозрение на наличие злокачественной опухоли желудка. В этом направлении и необходимо обследовать больного. Назначение физиотерапевтических процедур для данного больного было непродуманным. При наличии грыжи белой линии живота у лиц, имеющих желудочный анамнез, и у пожилых людей рентгеноскопия желудка+УЗС должны быть обязательно включены в план дооперационного обследования больного.

ЗАДАЧА 29

Больная 52 лет поступила в отделение с жалобами на периодические боли в левом фланке, вздутие живота, урчание кишечника. Отмечает склонность к запорам, наличие в ка­ле слизи, прожилок крови. При осмотре состояние удовлетворительное, среднего питания. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот мягкий, несколько вздут, в левой под­вздошной области пальпируется опухолевидное образование 7x4 см, малоподвижное, плот­ное, безболезненное.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

1. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификации.

2. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допуще­ ны ошибки и просчёты, то какие?

3. Направления дифференциальной диагностики?

3. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Под­ робно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7 Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

8. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной можно предположить рак сигмовидной кишки. Имеется клиника нарас­тающего стеноза толстой кишки (частичная кишечная непроходимость). Клинику заболева­ния необходимо дифференцировать с воспалительной опухолью толстой кишки на почве перфорации стенки кишки рыбной костью, заворотом жирового привеска, опухолью при­датков матки.

Для установления диагноза необходимо пальцевое исследование прямой кишки, рек-тороманоскопия. При невозможности достигнуть нижний полюс опухоли показана фибро-сигмо- или фиброколоноскопия с.-б^ропсией опухоли. Предпочтительно обследование всей толстой кишки для исключения первично-множественного поражения толстой кишки. Для выявления метастазов показано УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов и органов малого таза, флюорография легких, лапароскопия, обследование паховых лимфатических узлов.

При подтверждении диагноза рака сигмовидной кишки и резектабелыюсти процесса показана резекция сигмовидной кишки. Окончание операции возможно в нескольких вари­антах. При хорошей подготовке кишки возможен первичный анастомоз конец в конец. При переполнении приводящего отдела каловыми массами, можно закончить операцию наложе­нием двуствольной концевой колостомы по Микуличу или одноствольной по Гартману, а на втором этапе через 6-8 недель провести восстановительную операцию по закрытию коло­стомы. При выявлении отдаленных метастазов возможно выполнение паллиативной резек­ции. В нерезектабельной ситуации возможно наложение колостомы на приводящий отдел кишки (сигмостома или трансверзостома) или наложение обходного трансверзосигмоана-стомоза.

ЗАДАЧА 32

У больной 28 лет вскоре после еды появились боли в животе, которые постепенно приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была много-; -кратная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 96 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, умеренно болез­ненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». В правой подвздошной области старый рубец после аппендэк-томии, состояние рубца без особенностей.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. _ Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1 -2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 31

Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Б~ыля однократная рвота. Заболела 10 ч назад. Боли постепенно нарастали. Поднялась температура до 38°С. В анам­незе подобных болей нет. Пульс 92 в минуту. Стул был накануне, нормальный. Мочеис­пускание не нарушено. При осмотре - иктеричности нет. Язык сухой, обложен белым на­летом. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц в правой половине живота. Кишечные шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота и симптом Ровзинга положительны. Френикус-симптом отрицательный. Лейкоцитов в крови 14,0х109 /л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследова­ ния (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

У больной спаечная кишечная непроходимость. Ректальное исследование, обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария при необходимости. Если ин-фузионная терапия, стимуляция кишечника, декомпрессия желудка, сифонная клизма не дадут эффекта в течение 3 часов, больную следует оперировать—произвести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

■ --Of

У больной необходимо дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит (УЗС, лапароскопия и т.д.). Следует помнить, что червеобразный отросток может распола­ гаться высоко под печенью, симулируя острый холецистит. До точной дифференциальной диагностики анальгетики не вводить. Если снять диагноз острого аппендицита нельзя, то больную следует оперировать. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый па- раректальный доступ, который при необходимости может быть расширен либо кверху, ли­ бо вниз, что дает возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке. *

ЗАДАЧА 34

У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые опоясывали и отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выявлялась нерезкая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Альфа-амилаза мочи - 8000 ЕД. Консервативные мероприятия (паранефральная двусто­ронняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей — физиологического раствора и 5% раствора глюкозы) существенного улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пукьс до 120 в минуту, артериальное давление снизилось до 70/40 мм рт. ст. Жи­вот умеренно вздут, в дыхании участвует ограниченно, выраженная болезненность в верх­них отделах, там же симптом положительный Щёткина-Блюмберга. Альфа-амилаза в моче снизилась до 250 ЕД.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функционзльные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемым в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 33

Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка - выполнено уши­вание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции сохраняется субфебрильная температура, появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После си­фонной клизмы отошли газы, боли уменьшились, но вскоре вновь появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 ударов в мин, АД 110/80 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут больше в верхних отделах, мягкий. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Кишечные шумы редкие, резонирующие, положительный симптом «шума пле­ска». Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: