25.3. Боли костального происхождения.

1) перелом - боль при дыхании, при сдавлении грудной клетки боль четко локализуется. - на рентген, если на рентгене ничего нет или плохо срастается - на пункцию - опухоль, метастаз, миелома

2)отрыв реберного хряща от кости: пальпация, боль в участке отрыва при поднятии руки вверх;

3)Титце синдром/болезнь (описан немецким хирургом Александром Титце (1864 – 1927) в 1921г.): хордит II-IV, реже других реберных хрящей после ОРЗ, на рентгене пораженный хрящ утолщен у грудины и кальцифицирован, боль длится недели, утолщение - до 2 лет. Заболевание чаще встречается в возрасте 20-40лет у лиц физического труда или спортсменов. Большинство случаев левосторонние. Общепринятой теории развития заболевания нет. Одна из теорий связывает этот синдром с множественными микротравмами этих хрящей у спортсменов и лиц физического труда, обостряемых при кашле из-за ОРЗ. У больного сначала остро возникают или постепенно нарастают боли в области поражения. Через несколько часов или дней над пораженным ребром начинает формироваться равномерно плотная болезненная припухлость, растущая наружу и в межреберья. Итоговый размер припухлости - до 3см.Боли усиливаются при движении руками, подъеме тяжести, чихании, кашле, в положении на больном боку, поворотах туловища. Боль может иррадиировать в шею, надплечье, лопатку, руку. Кожа над пораженной областью не изменена, с реберным хрящом не спаяна. Клинические анализы крови и мочи в норме, лихорадки нет, регионарные лимфоузлы не изменены. Лечат местными субхордальными инъекциями 0,5% новокаина с гидрокортизолом (5 инъекций через 3-5дней) и иммобилизацией руки на стороне поражения. Возможны рецидивы.

4)остеомиелит: лихорадка, лейкоцитоз

Реберные боли только местные, изменяются при надавливании на ребро, движении, дыхании, натуживании, не проходят от нитроглицерина, нивелируются новокаиновыми блокадами, больные предпочитают лежать на здоровом боку, чтобы не раздражать поврежденные ребра.

25.4. Миогенные боли.

Боль очень напоминает реберную, но болезненна пальпация не ребер, а межреберий или иных участков проекции мышц. Симптом осевой нагрузки отрицательный. Боль в глубоко лежащей малой грудной мышце воспроизводится при попытке больного оттянуть назад вытянутую вперед руку при сопротивлении этому со стороны врача.

	Связана с нагрузкой	Воспроизводится нагрузкой	Ирра-диация	Болезненность при пальпации	Эффект от местного применения новокаина
Миогенная	+	Специфической для данной мышцы	-	+	+
Короногенная	+	Любой	+	-	-

Таб. Дифференциальная диагностика миогенной и коронарогенной боли

Причины миалгий:

1. травма - анамнез, гематома

2. перенапряжение у спортсменов,

3. дерматомиозит и полимиозит,

4. трихинеллез: высокая лихорадка, эозинофилия,

5. оссифицирующий миозит,

25.5. Нейрогенные боли.

1. Вертеброгенные боли — это прежде всего боли в спине, которые, однако, могут отдавать вперед, распространяться по всей грудной клетке. Эти боли в определенной мере зависят от положения тела: больной находит такое положение тела, при котором боли ослабевают. Как только он меняет положение, боль усиливается. Поражения позвонков могут быть распознаны и с помощью таких симптомов, как локальная повышенная чувствительность, ригидность, напряженность соответствующих спинных мышц.

   1. грыжа диска шейных позвонков иногда причиняет в верхней части грудной клетки такую боль, которую легко спутать даже с болями при стенокардии, чаще же всего эта грыжа сопровождается сильными болями лопаточной об­ласти, плечевого сустава и плеча. Боли особенно сильны ночью и на рассвете, больной не раз просыпается от боли. Грыжа может вызывать и боли в области сердца; механизм этого явления не выяснен. Неожиданное появление болей, болезненность шейных позвонков при на­давливании, сужение отверстия, расстройства чувствительности на участках отдельных сегментов — все это факторы, помогающие диагностировать дис­ковую позвонковую грыжу.

   2. грыжа диска грудных позвонков — также очень редкое заболевание. Появляющиеся при ней боли локализуются обычно в ниж­ней и боковой части грудной клетки, но могут отмечаться в области желудка, живота, печени; характерно, что они сопряжены с неожиданными резкими дви­жениями, перенапряжением. Гиперестезия или парестезия соответствующих сег­ментов — симптом, позволяющий поставить диагноз грыжи.

   3. Боли, вызванные спондилоартрозом, также чаще всего особенно сильны по ночам, возможно, потому, что релаксация во время сна дает возможность для более изогнутого положения позвоночника, а значит — и для большего сдавления.

   4. Деформации грудной клетки, кифосколиоз и другие изменения формы уже сами по себе могут вызвать межреберные боли сегментарного характера, большей или меньшей интенсивности.

2. Нейрогенные боли в результате лейкозных или лимфомных разрастаний задних корешков.

3. межреберная невралгия: ставят методом исключения, при ней никогда не будет лейкоцитоза и лихорадки и изменений на рентгенограммах.

4. Боли при сухотке спинного мозга. Эти боли не сопровож­даются характерной для межреберных невритов чувствительностью при надав­ливании, при них нет и характерных болевых точек Валле, но она могут вызы­вать гипестезию и даже слабую гиперестезию. Иногда это сильные внезапные, очень короткие боли, в других случаях они более продолжительны и, словно обручем, стискивают грудь больного. Их распознавание не вызывает труднос­тей после общего обследования больного: реакция зрачков, проверка рефлек­сов, перимаммиллярная анестезия и пр.