25.7.2. Инфаркт миокарда.

При стенокардии участок миокарда испытывает дискомфорт, но он еще жив, функционирует, целостность его клеток не нарушена. При инфаркте, по определению, происходит некроз этого участка мышцы, что проявляется подъемом сегмента ST c последующим формированием патологического зубца Q при ИМ, поражающем всю толщину стенки сердца или большую ее часть. Также происходит выход содержимого мертвых кардиомиоцитов (кардиобелков: тропонина, миоглобина, КФК, ЛДГ, АСТ и АЛТ) в кровь. Мертвые клетки при живых нервных волокнах выделяют длительно действующие альгогенные (т.е вызывающие боль) вещества, которые взвывают длительную боль. Поскольку нитроглицерин снижает нагрузку на сердце и таким образом снимает гипоксию, а следовательно и образование альгенных кислот (лактата, угольной). При ИМ альгогенный эффект оказывают другие соединения, поэтому прием нитроглицерина на снимает боль, но, из-за снижения преднагрузки, могут снизить результирующий объем очага инфаркта за счет спасения участков миокарда, находящихся в гипоксии, но еще не погибших. Некроз вызывает закономерное развитие реакции острой фазы: лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, ускорения СОЭ, увеличения концентрации в крови СРБ. Некроз части сердца вызывает в нем электрическую негомогенность, что может привести к аритмиям. К тахиаритмиям также приводит гиперактивность симпатической нервной системы, развившаяся в ответ на сильную боль и падение АД, она же вызывает гипергликемию временами до глюкозурии.

Для диагностики ИМ необходим подъем в крови концентрации тропонина, миоглобина или МВ-КФК в сочетании с хотя бы одним признаком:

• характерная картина болей,

• подъем сегмента ST или впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса,

• образование патологического Q,

• выявление зон гипо- или акинеза,

• выявление тромбоза коронарных сосудов при коронарографии.

	Стенокардия	Инфаркт миокарда(ИМ)
Длительность боли	Менее 15-20 мин.	Более 15-20 мин.
Эффект от приема нитроглицерина	Есть	Нет
Падение АД	Нет	Обычно есть
Симптомы острой сердечной недостаточности (отек легких, отеки конечностей, ритм галопа. увеличение печени и снижение ее функции и т.п.)	Нет	Возможны
Кардиобелки в крови	В норме	Повышены
Лихорадка, лейкоцитоз и увеличение СОЭ	Нет	Развивается вскоре
Больной	Неподвижен	Моторно и эмоционально возбужден
Аритмии	Обычно нет	Возможны экстрасистолы, брадикардия, тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, АВ-блокада
Перикардит и шум трения перикарда	нет	Возможен, реактивный на некроз рядом расположенного участка миокарда развивается в течение 1-2 дней после ИМ, длится несколько дней
Гипергликемия	Нет	Есть

Таб. Дифференциальная диагностика стенокардии и ИМ.