25.7. Кардиогенные боли.

Болевые ощущения при заболеваниях сердца передаются следующим образом: через кардиальное сплетение к пяти или шести верхним грудным симпатическим узлам, и через связы­вающие ветви к соответствующим спинальным узлам. Афферентные волокна содержат и сер­дечные нервы (верхний, средний и нижний), эти волокна ведут к шейным симпатическим узлам. Большая часть волокон, передающих болевые ощущения, через верхний шейный узел про­ходит в два верхних грудных симпатических узла. Это обстоятельство объясняет тот факт, что новокаиновая анестезия звездчатого узла, его удаление или пересечение верхних задних груд­ных корешков может приводить к прекращению болей ангинозного характера. И наоборот, новокаиновая блокада межреберий не устраняют кардиогенные боли.

Болевые импульсы, идущие по этим путям, вызывают болевые ощущения, распространяющиеся на участок дермы Т1—Т5 (на грудину, область сердца, на переднюю поверхность плеча, на предплечье, на мизинец), часть же им­пульсов попадает непосредственно в зрительный бугор и вызывает очень тяжкие боли в загрудинной области, сопровождающиеся страхом смерти. Боли, отдающие в плечевую область и в шею, можно попытаться объяснить связью их с плечевым сплетением, а боли, отдающие в шею и лицо — определенной ролью шейных корешков и даже тройничного узла. Спазмом межреберных мышц объясняются боли, сдавливающие словно обручем. Нередко весьма зна­чительные боли в брюшной полости объясняются связью, которая возникает посредством задних корешков между афферентными и соматическими афферентными волокнами.

Само сердце не реагирует на обычные раздражители, вызывающие боль. Это прежде всего наблюдал Уильям Гарвей в известном случае с молодым человеком (Висконтом Монтгомери), сердце которого, обнажившееся в результате несчастного случая, он прощупал на глазах у короля Карла I собственной рукой, не причинив чувства боли. Это наблюдение может быть подтвер­ждено в ходе любой операции на сердце.

25.7.1. Стенокардия.

При гипоксии в сердечной мышце накапливаются про­дукты обмена, которые раздражают нервные окончания, передающие болевые ощущения. Так возникает стенокардия (грудная жаба, angina pectoris).

Гипоксия сердечной мышцы может иметь место при:

1. недостаточной доставки крови к миокарду из-за заболевания коронарных сосудов:

   1. атеросклероз: бляшки на коронарных сосудах при коронарографии, дислипидемия, атеросклероз артерий других органов (инсульты в анамнезе, головокружение, снижение интеллектуальной функции, реноваскулярная АГ, ишемическая болезнь органов пищевания, атеросклероз аорты (изолированная систолическая АГ, акцент второго тона над аортой), перемежающая хромота),

   2. облитерирующий тромбангиит: непожилой возраст, мужской пол, курение, перемежающая хромота, синдром Рейно, мигрирующий тромбофлебит, артарлгии, возможны инсульты и ишемическая болезнь кишечника, анализ крови в норме, на артериограмме сегментарное сужение артерий и штопорообразные коллатерали (при атеросклерозе развиты слабо), нет дислипедемии и СД.

   3. узелковый полиартериит: непожилой возраст, лихорадка, эозинофилия, миалгии, похудание на более 4 кг, пальпируемая пурпура, асимметричный преимущественно двигательный гипералгический полиневрит, с трудом поддающаяся лечению АГ, боль в животе из-за ишемии абдоминальных органов, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, возможен увеит, часто выявляются маркеры гепатитов В и/или С, возможна необъяснимая боль в яичке, азотемия(креатинин более 132,5мколь/л), четкообразная картина при ангиографии, грануло- и моноцитарная инфильтрация стенок мелких и средний артерий при биопсии - наличие хотя бы 4 критериев, выделенных курсивом;

   4. аортоартериит (болезнь Такаясу): непожилой возраст (моложе 40 лет), женский пол, перемежающая хромота, артериальная недостаточность 1 или обеих верхних конечностей, синдром Рейно, реноваскулярная гипертензия, отсутствие пульса на лучевой артерии, разница АД на правой и левой руках более 10 мм рт.ст., шум над подключичной артерией или брюшной аорте, сужение аорты и ее ветвей на ангиографии - наличие хотя бы 3 критериев, выделенных курсивом;

   5. тромбоэмболия: часто сочетается с тромбоэмболией и инфарктами других органов

      1. при фибрилляции предсердий, особенно при митральном стенозе

      2. при аневризме сердца,

      3. при функционирующем овальном окне и венотромбозе,

      4. бактериальном эндокардите,

   6. сужение устья при сифилитическом мезоаортите: положительные трепонемные тесты + сопутствующие постоянные аортогенные боли

   7. возможна также и простая вазоконстрикция.

2. очень низкого содержания кислорода в крови при:

   1. снижении количества в крови гемоглобина - анемии - провести клинический анализ крови,

   2. снижении процента переносящей кислород фракции гемоглобина:

      1. метгемоглобинемия (врожденная или при отравлении нитросоединениями): анамнез, коричневый цвет крови, увеличенная экстракция кислорода тканями, по возможности - прямое определение спектроскопическими методами,

      2. карбоксигемоглобинемия (при отравлении угарным газом): анамнез, алый цвет венозной крови, увеличенная экстракция кислорода тканями, по возможности - прямое определение спектроскопическими методами,

   3. тяжелой дыхательной недостаточности или значительном снижении содержания кислорода в воздухе (замкнутое помещение, высокогорье): низкое рО2 в артериальной и венозной крови.

3. повышенная потребность сердца в кислороде из-за:

   1. гиперстимулярции его через бета-адренорецепторы катехоламинами (адреналином) под действием:

   2. собственно адреналином ятрогенно (анамнез) или при феохромацетоме (секретирующей катехоламины опухоли хромаффинной ткани)(приступ артериальной гипертензии, гипергликемии, гипертермии, лейкоцитоза; подтверждаем определением ванилилминдальной кислоты (конечный метаболит катехоламинов) в порции мочи собранной в течении 3 часов после приступа и УЗИ/КТ/МРТ надпочечников и, при необходимости, симпатического ствола и парааортальной зоны);

   3. тиреоидными гормонами, увеличивающим чувствительность миокарда к катехоламинам посредством усиленной экспрессии бета-адренорецепторов при тиреотоксикозе (похудание, увеличенный аппетит, тахикардия, гиперактивность, гипертермия, глазные симптомы (редкое мигание, гиперподнятие верхнего века (т.к. иннервируется в т.ч. через бета-адренорецепторы) с демонстрацией белой полоски склеры при подъеме (симптом Грефе) и опускании (симптом Кохера) глаз и другие); при диффузном токсическом зобе - часто экзофтальм);

   4. чрезмерно усиленной инотропной функции сердечными гликозидами: анамнез + ЭКГ ("корытообразный" сегмент ST)

   5. при продолжительной пароксизмалыюй тахикардии (усиление нагрузки на миокард + снижении суммарной диастолы, а миокард кровоснабжается только в диастолу, в систолу давление в нем выше, чем СиАД и артериальная кровь течет не в него, а из него в коронарные артерии): сделать ЭКГ.

Боли при стенокардии отличаются внезапностью появления и носят при­ступообразный характер.

Самой своеобразной чертой является их сдавливающий характер, о чем говорит само название болезни (angina pectoris: лат. "angо" - "сжимать", "pectoris" - грудная). Боль стискивает, словно обручем, обычно она появляется в верхней части грудины, но бывает и еще выше. От боли у пациента захватывает дыхание, он застывает на месте, боясь пошевелиться, на лице появляется невыразимый ужас, вызванный страхом смерти.

Боль может иметь второстепенное значение, может доминировать чувство удушья, пугающего сжатия, теснения в груди, от которого как бы останавливается дыхание, возни­кает мысль о немедленной смерти. В таких случаях больной часто жалуется не на боль, а на то, что он сейчас умрет.

Типичные боли за грудиной или в области сердца при стенокардии обычно иррадиируют дают в плечо и левую руку, особенно в локтевую поверхность руки, но могут достигать даже шеи, глотки, затылка, левой стороны лица, а иногда и правого плеча и правой руки

Во время приступа больной неподвижен, лицо его бледное, на лбу выступает холодный пот. Дыхание поверхностное, больной может задерживать его или, наоборот, делая глубокие вдохи и напрягая грудную клетку, пытаться освобо­диться от тисков боли.

Больной испытывает сильное чувство страха.

Среди вызывающих причин прежде всего фигурирует умственное или физическая нагрузка или эмоциональный стресс. При прекращении рабо­ты, при остановке (если боль возникла во время ходьбы) боль обычно быстро прекращается, но стоит только продолжить работу или вновь двинуться в путь, как боль может опять появиться. Переполненность желудка тоже может вызвать стенокардию, особенно легко возникают такие боли, если необходимо рабо­тать, двигаться сразу после принятия пищи. Холод способствует возникновению боли, и даже сам может вызвать приступ, как и страх, испуг, умственное перенапряжение. Описано появление приступа при мочеиспускании.

При гипогликемии также может развиться приступ стенокардии. Его может вызвать как инъекция инсулина. Быть может, мобилизующийся при гипогликемии адреналин является возбудителем относительной аноксии и таким путем и ангинозных болей, но более вероятна роль гипогликемии, возникающей под действием инсулина.

Однако часть ангинозных приступов возникает безо всякой причины, причем даже в состоянии абсолютного покоя, ночью, во время сна. Хотя, конечно, вполне возможно, что их вызывают волнующие сны.

Упомянем, что возможны бесчисленные атипичные формы приступов стено­кардии. Боль может отмечаться не в грудной клетке, а в области шеи, с левой ее стороны, в нижней челюсти, в одной или обеих руках (в плечах), более того, в кисти, в эпигастрии, в правом подреберье, даже в левом подреберье.

Итак, приступ классической стенокардии вызывают:

1. физическая нагрузка,

2. эмоциональный стресс,

3. холод - вызвывает рефлекторный спазм коронарных сосудов,

4. волнующие сны,

5. переполнение желудка,

6. гипогликемия, в т.ч. ятрогенная.

Атипичной формой является стенокардия Принцметала, описанная американским кардиологом Мироном Принцметалом (1908–1987) в 1959г. под названием "variant form of angina pectoris".

Стенокардия	Типичная	Принцметала
Возникает	При физической нагрузке	В покое, чаще ночью
В покое	Проходит	Не проходит
Ишемия	Субэндокардиальная	Субэпикардиальная
Смещение сегмента SТ	Депрессия	Элевация

Таб. Отличие типичной стенокардии от стенокардии Принцметала.