25.9. Плевральные боли.

В легких и бронхах болевых рецепторов нет, они не болят. А в париетальной плевре есть. Плевра болит при раздражении ее болевых рецепторов при трении друг о друга ее воспаленных листков при сухом плеврите. При экссудативном ("влажном") плеврите, когда между воспаленными листками скапливается много жидкости, болей обычно нет, но может быть чувство распирания.

Плевральные боли характеризуются:

• связаны с дыханием, прекращаются при задержке дыхания,

• колющие,

• из-за болей дыхание поверхностное,

• усиливаются при увеличении площади соприкосновения воспаленных листков плевры, т.е. при наклоне в здоровую сторону (а при межреберной невралгии - в больную сторону),

• ослабевают при снижении площади соприкосновения воспаленных листков плевры, т.е. когда пациент лежит на больном боку - вынужденное положение,

• боли не связаны с физической нагрузкой и приемом пищи,

• ни антациды, ни нитроглицерин, ни спазмолитики на них не влияют,

• боль не за грудиной, а обычно в боку грудной клетки, при диафрагмальном плеврите иррадиирует в эпигастрий,

• т.к. раздражаются соматические нервные окончания париетальной плевры, боль четко локализована,

• сопровождаются шумом трения плевры.

Воспалительное поражение диафрагмы при трихинеллезе также может вызывать боли, не отличимые от болей при диафрагмальном плеврите. Здесь в диагностике подскажет эозинофилия крови и анамнез - еда плохо приготовленной дичи.

Причины сухих плевритов:

1. пневмония, очаг которой расположен рядом с плеврой: боль, как правило, появляется постепенно:

   • плевриты, развивающиеся одновременно с пневмонией - парапневмонические плевриты ("пара-" - "рядом", "около"): + кашель с мокротой + лихорадка + притупление перкуторного звука + изменение аускультативной картины + затемнение на рентгенограмме;

   • плевриты, развивающиеся после пневмонией - метапневмонические плевриты ("мета-" - "после"): пневмония или ее симптомы в анамнезе;

2. ТЭЛА:

   • боль обычно развивается внезапно,

   • кровохарканье,

   • одышка,

   • цианоз,

   • острая правожелудочковая недостаточность,

   • тахикардия,

   • акцент второго тона над легочным стволом,

   • притупление при перкуссии легких,

   • острая перегрузка правого желудочка: при остром расширении полости правого желудочка происходит:

смещение межжелудочковой перегородки (левая и верхняя граница правого желудочка) влево и вверх, что приводит к тому, что начальный вектор деполяризации желудочков становится почти антипаралельным оси III отведения, итог - глубокий, но не широкий Q в третьем отведении;

основание сердца (правая граница правых отделов сердца), при этом смещается вправо и вниз, приводя к тому, что конечный вектор деполяризации желудочков становится почти антипараллельным оси I отведения, итог - глубокий S в первом отведении - правило S_IIIQ_Iтрая перегрузка правого желудочка и Р-пульмонале.над аортойская болезнь органов пищевания, кротой + лихорадка + притупление п,

• Р-пульмонале,

• тромбозы или операции в недавнем прошлом;

• определенную диагностическую ценность имеет определение в крови Д-димера, увеличение концентрации которого свидетельствует о тромбозе: отрицательный результат отвергает ТЭЛА, положительный малоинформативен;

• следует помнить, что ТЭЛА может осложниться ИМ, в т.ч. за счет рефлекторной констрикции коронарных сосудов;