Борьба с кровопотерей

Переливание крови. Чтобы избежать осложнений после перели­вания крови, проводится целый ряд профилактических мероприя­тий на станциях заготовки консервированной крови и в лечебных учреждениях, где производится переливание крови. Несмотря на это, все же осложнения после переливания крови встречаются и до настоящего времени и причиной осложнений чаще всего бывает ка­кая-либо техническая ошибка на одном из этапов выполнения этой операции. А. Н. Филатов указывает, что подавляющее число ослож­нений происходит не от погрешностей при заготовке крови и не от ошибок работников станций переливаний крови, а от недочетов при хранении и переливании крови в лечебных учреждениях.

В большинстве случаев врачи допускают ошибки в подготовке аппаратуры для переливания, в постановке показаний к транс­фузии, в определении групп крови и резус-принадлежности, в про­ведении пробы на совместимость и биологической пробы, в технике переливания крови и в наблюдении за больным во время и после трансфузии. Основная ошибка врача — недостаточно серьезное от­ношение к производству операции переливания крови. Необходимо помнить, что переливание крови является серьезной операцией, требующей весьма и весьма внимательного и педантичного отноше­ния к ее выполнению.

Ошибки при определении группы крови. При неправильном определении группы крови реципиента ему мо­жет быть перелита кровь несовместимой группы, что приведет к развитию гемолитического шока. Поэтому необходимо знать, ка­кие ошибки бывают при определении группы крови, чтобы иметь возможность их предупредить. Ошибки могут произойти вследствие неправильного обращения с пипетками, например погружение пи­петки из одной стандартной сыворотки в другую без достаточного промывания физиологическим раствором хлористого натрия. Необ­ходимо для каждой сыворотки иметь отдельную пипетку. Следует избегать промывания пипеток водой, так как остатки воды могут гемолизировать взятую в пипетку кровь.

88

Агглютинация не наступит, если стандартные сыворотки испор­чены или имеют низкий титр, а исследуемые эритроциты обладают слабой чувствительностью. Сыворотки с низким титром могут совер­шенно не давать агглютинации или давать ее настолько неясной, что она обычно не учитывается исследователем. Подобную картину могут давать сыворотки среднего титра со слабочувствительными эритроцитами группы А2, А2В. Нередко группа А определяется неправильно как 0, группа АВ — как В или А. Агглютинация не будет четкой при неправильных соотношениях сыворотки и эритро­цитов. Если производится реакция на стекле или тарелке, то нужно помнить основное правило: сыворотки следует брать больше, чем эритроцитов.

При температуре выше 40° агглютинация резко замедляется и может не наступить совсем; кровь будет ошибочно отнесена к группе 0. Об этом нужно помнить при определении групповой принадлежности летом во время жаркой погоды. Нельзя также пользоваться теп­лой посудой. Ошибочно производить определение группы крови в холодном помещении, так как за счет экстра-агглютининов может наступить неспецифическая холодная агглютинация, что даст повод к неправильному заключению о групповой принадлежности иссле­дуемой крови.

Необходимо иметь в виду возможность появления, ложной агглю­тинации или псевдоагглютинации. Под этим подразумевается способ­ность эритроцитов складываться в монетные столбики или кучки независимо от их агглютинационных свойств. Иногда реакция осе­дания исследуемых эритроцитов значительно повышена, тогда при покойном положении смеси сыворотки и эритроцитов последние, оседая на дно, образуют в центре капли густой осадок красного цвета, иногда в виде кучек, что может также ввести исследователя в за­блуждение.

При длительном наблюдении агглютинации, особенно в теплом по­мещении, смесь в капле начинает подсыхать — это прежде всего выявляется на периферии капли; подсыхающие эритроциты образуют кучки, появляется «краевая псевдоагглютинация», в то время как в центре капли никакой агглютинации не наблюдается. Недоучет этих факторов может привести к неверной оценке результатов. Псевдоагглютинацию можно отличить от истинной следующим обра­зом: прибавить к смеси 1—2 капли физиологического раствора, а затем покачать стекло или тарелку — обычно псевдоагглютина­ция исчезает довольно быстро, тогда как истинная агглютинация остается такой же или еще будет более выражена.

Наблюдающаяся панагглютинация может также ввести в заблу­ждение исследователя, незнакомого с этим явлением. По эритроци­там человек будет отнесен к группе АВ, а в действительности он принадлежит к другой группе. Поэтому, когда наступает агглюти­нация во всех трех каплях, т. е. кровь как будто относится к группе АВ, всегда надо наносить четвертую каплю сыворотки группы АВ, и только когда в этой капле не будет агглютинации, можно относить

исследуемую кровь к группе АВ; при отсутствии сыворотки группы АВ можно воспользоваться физиологическим раствором.

Всегда нужно помнить важное правило, если при определении группы крови больного агглютинация с его эритроцитами в сыво­ротках группы А или группы В неясная, то считать ее надо отрица­тельной; если группа крови больного будет определена и непра­вильно, то все же осложнений при переливании крови от этого не будет. Если в сыворотке нулевой группы и еще в одной из двух на­ступает четкая агглютинация, а в другой неясная, то больной будет отнесен или к группе А или к группе В, а в действительности он относится к группе АВ, но ему можно переливать кровь группы А и группы В. Наоборот, если неясную агглютинацию считать за поло­жительную, то неправильное определение группы больного, а в связи с этим переливание крови соответствующей группы может вызвать тяжелое осложнение.

Ошибки при определении резус-фактора. Ошибочные результаты при определении резус-фактора эритроцитов возникают главным образом от технических причин: недоучет групповой принадлеж­ности испытуемой крови и сыворотки антирезус. Сыворотка анти­резус должна быть той же группы, к какой относится больной, или же не содержать в себе агглютининов а и (3; неправильное соотноше­ние сыворотки и эритроцитов, заключающееся в том, что к 2 каплям сыворотки прибавляется большая капля испытуемых эритроцитов.

Ошибки при пробе на индивидуальную совместимость. В настоя­щее время, как правило, пробу на индивидуальную совместимость следует производить на водяной бане. Эта проба одновременно дает возможность определить совместимость крови и по основным груп­пам и по резус-фактору (Т. Г. Соловьева, 1965). Производство дру­гих проб на совместимость надо считать ошибкой.

Проба на водяной бане производится следующим образом. В чашку Петри наносятся две большие капли сыворотки реципиента и до­бавляется небольшая капля вливаемых эритроцитов, капли пере­мешиваются, и чашка Петри опускается в водяную баню с темпера­турой воды 42—45°. Чашка Петри плавает, через 5—6 минут чашку вынимают, покачивают и смотрят наличие агглютинации. При от­сутствии агглютинации снова опускают в водяную баню. Если через 10 минут от начала смешения сыворотки и эритроцитов агглютина­ции не наблюдается, значит вливаемая кровь является биологически совместимой с кровью реципиента. Если температура воды будет выше 45° и ожидают появления реакции дольше 10 минут, то начи­нается подсыхание капли и может появиться краевая агглютинация, которая даст повод к неверному выводу. Для производства этой пробы необходимо брать не менее двух капель сыворотки реципи­ента. Одна капля обычно подсыхает, и реакцию наблюдать будет трудно.

Ошибки при биологической пробе. Согласно инструкции, биологи­ческая проба состоит из трехкратного введения в вену вливаемой крови по 15—20 мл с интервалами по 5 минут (А. Н. Филатов, 1965).

90

Необходимо иметь в виду, что при групповой несовместимости крови уже после первого введения обычно наступают признаки гемоли­тической реакции, которые выражаются в покраснении лица, одышке, першении, в появлении болей в груди и в пояснице и падении кровя­ного давления. Необходимо только первую порцию крови, т. е. 15—20 мл, вводить максимально быстро — за 20—30 секунд. Мед­ленное введение этой порции крови будет ошибочным, так как при медленном введении заведомо иногруппной крови реакции может не наблюдаться.

При производстве капельного переливания крови первые три порции крови по 15—20 мл необходимо пускать струей, также с ин­тервалами по 5 минут. Ошибкой будет, если при производстве био­логической пробы врач все время будет спрашивать больного: «А не болит ли у вас поясница?» Этот вопрос обычно врачи задают потому, что у большинства создается впечатление, что характерным для ге­молитической реакции являются боли в пояснице. Если больного в течение пяти минут несколько раз спросят: «А не болит ли у вас поясница?», то у мнительного больного может появиться ощущение болей в пояснице, о чем он и сообщит врачу. Поэтому при произ­водстве биологической пробы во время пятиминутного выжидания необходимо справляться о состоянии больного, не фиксируя его внимание на пояснице, и только один - два раза справиться, нет ли болей в пояснице. Если во время производства биологической пробы, т. е. после первого вливания 15—20 мл, больной начинает вести себя беспокойно, то необходимо тщательно следить за ним и вли­вание второй порции крови следует произвести максимально быстро.

Когда переливание крови делается больному, находящемуся под наркозом, то при производстве биологической пробы, естественно, ни о каких субъективных ощущениях говорить не приходится. В этих случаях необходим особенно тщательный подбор крови для переливания, так как основное профилактическое мероприятие — биологическая проба — отпадает. Падение кровяного давления — не всегда объективный показатель несовместимости крови. Предло­жение некоторых авторов брать из вены кровь на предмет опреде­ления в ней гемолиза — практически малоприемлемо, и, кроме того, гемолиз в сыворотке может наблюдаться и вследствие неудачного взятия крови из вены.

Исследование мочи на содержание в ней гемоглобина — наиболее простой и верный способ определения наступившего осложнения. Однако после каждого переливания крови катетеризировать боль­ного не всегда представляется возможным. Наличие в моче гемогло­бина при ухудшении общего состояния больного и снижении по непонятной причине кровяного давления должно наводить на мысль о возникновении гемолитического шока.

Утверждение ряда авторов (В. С. Галкин, 1944), что под нарко­зом гемолитический шок не может наступить, является ошибочным. Под наркозом выпадает рефлекторная фаза гемолитического шока.

91

т. е. все те субъективные ощущения, которые предъявляет больной, а поскольку продукты распада эритроцитов остаются в организме реципиента, то может наступить блокада почек, и больной погибает при явлении уремии. В настоящее время гемолитический шок на­блюдается главным образом тогда, когда больным делается перели­вание иногруппной крови под наркозом.

Когда четко установлено, что больному было сделано перелива­ние иногруппной крови, то надо немедленно влить ему кровь уже точно одноименной группы в количестве 200—250 мл, сделать дву­стороннюю новокаиновую околопочечную блокаду, инъекцию сер­дечных средств, срочно произвести анализ мочи на содержание в ней гемоглобина и при высокой его концентрации наладить капельное вливание кровезамещающего раствора в количестве не менее 1 — 1,5 л и в дальнейшем следить за мочеотделением.

Если больному вследствие какой-то ошибки влито большое ко­личество крови (500 мл и больше), то целесообразно сделать обиль­ное кровопускание — до литра и больше, после чего влить такое же количество одногруппной крови. В последнее время появились со­общения, когда больным, находящимся под наркозом, ошибочно переливались большие количества несовместимой крови (400, 700, 1500 мл). Из тяжелого гемолитического шока больных удалось вы­вести путем обильного обменного переливания крови; после крово­пускания 4000 мл крови было влито 4250 мл (Т. Н. Шомарина и Е. И. Жгун, 1963). Аналогичное наблюдение приводит Ю. В. Курилов (1963), которому удалось справиться с тяжелым гемолитиче­ским шоком путем обменного переливания крови до 2 л.

В стадии развившейся острой почечной недостаточности, в период уремической интоксикации с явлениями азотемии и нарушения водного и электролитного баланса, доза обменных переливаний крови может составлять 4—6 л, а в одиночных случаях достигала 7—8 л (В. А. Аграненко, М. И. Николаева, 1963). В последнее время на­чали широко применять при этом осложнении экстраренальный диа­лиз в виде так называемой «искусственной почки». При помощи указанного метода в настоящее время удается выводить больных из тяжелого гемолитического шока (Е. С. Копосов и сотр., 1959).

В настоящее время в комплекс лечебных мероприятий, помимо введения известных противошоковых средств, должны быть включены низкомолекулярный полиглюкин, щелочные растворы: бикарбонат, лактат натрия, маннитол, кортикоиды. Лечение гемолитического шока следует проводить по общим правилам противошоковой тера­пии. Последовательность лечебных мероприятий такая: 1) инъек­ции сердечно-сосудистых, симпатолитических и антигистаминовых средств (2 мл кордиамина, 50 мг дипразина, 25—50 мг пипольфена, 1 мл промедола и др.) и кортикостероидов (внутривенно 25—50 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона), ингаляции увлажнен­ного кислорода; 2) переливание полиглюкина (250—500 мл),крови (одногруппной) или свежезаготовленной плазмы (250—500 мл), а также щелочных растворов (200—250 мл 5% раствора бикарбо-

92

ната натрия или 200—250 мл 10% раствора лактата натрия) (В. А. Аграненко, Б. А. Калюта, 1967).

Ошибки при показаниях к переливанию крови. Ошибкой хирурга следует считать, когда переливание крови производится без строгих показаний. Иногда переливание крови делают «на всякий случай», потому что никакие мероприятия больному не помогают. Подобные действия ошибочны. Перед каждым переливанием крови необходимо четко представлять себе, какую цель оно преследует в данном кон­кретном случае и может ли оно принести какую-либо пользу боль­ному. Переливание крови, произведенное без соответствующих по­казаний, обычно неэффективно, а иногда дает отрицательный резуль­тат. Лучше отказаться от переливания крови, когда нет уверенности, что оно не принесет пользу больному (А. Н. Филатов, 1963). Нужно быть осторожным с назначением больших доз крови больным с лей­козами и другими заболеваниями крови, больным, находящимся в септическом состоянии, и больным с распадающимися опухолями. Эти группы больных очень часто дают посттрансфузионные реакции, которые могут отрицательно сказаться на общем состоянии боль­ного.

Ошибки при недоучете противопоказаний. Перед перелива­нием крови всегда надо знать функциональное состояние жизненно важных органов: сердца, легких, почек и печени. Функциональное состояние трех первых органов определить сравнительно нетрудно. Перкуссия, аускультация, ЭКГ, анализ мочи дают представление об их функции; определять функцию печени несколько сложнее.

Ошибкой является переливание крови без предварительного ана­лиза мочи. Хотя патологические изменения мочи нередко являются противопоказанием к переливанию крови, все же в результате функ­циональной неполноценности почек может возникнуть осложнение в виде посттрансфузионной реакции. Без предварительного анализа мочи нельзя будет выяснить, наступила ли реакция из-за недоста­точности почек или от каких-либо других причин. Все плановые пе­реливания крови без предварительного анализа мочи являются не­допустимой ошибкой.

Ошибкой врача можно считать переливание крови при явлениях сердечной декомпенсации, т. е. при нарушении кровообращения второй и третьей степени. Перегрузка правого сердца ухудшит со­стояние больного. Однако, если имеются явные показания к пере­ливанию крови, а у больного выраженный эндокардит или миокар­дит, то переливать кровь можно, но крайне медленно и небольшими порциями — 100 мл крови вливать капельным путем в течение часа или еще медленнее. Медленное вливание крови необходимо для того, чтобы не вызвать быстрого повышения кровяного давления и не перегрузить правое сердце.

Ошибочным будет переливание крови у больных пожилого воз­раста с тяжелой гипертонией, сопровождающейся выраженным атеросклерозом. Повышение кровяного давления может явиться причиной разрыва какого-либо артериального сосуда. Особенно

93

опасно, когда происходит разрыв сосуда в головном или спинном мозгу с последующим кровоизлиянием. Поэтому ставить показа­ния к переливанию крови в пожилом возрасте нужно крайне осто­рожно.

Ошибкой является переливание крови при наличии тромбо­флебита в любом участке тела, так как переливание крови вызы­вает повышение свертываемости крови, а это может способствовать тромбообразованию и вызвать дальнейшее распространение тром­бофлебита. Кроме того, переливание крови может способствовать отрыву проксимальной части тромба и развитию инфарктной пнев­монии.

Не следует производить переливание крови при отеке легких или при предотечном состоянии. Переливание в этих случаях будет грубой ошибкой. При этих состояниях легких имеется застой в малом кругу кровообращения, а переливание крови его усилит и ухудшит состояние больного. Вообще при клинически выраженном застое в малом кругу кровообращения переливание крови является ошибкой. При заболеваниях легких, не сопровождающихся клинически вы­раженным застоем в малом кругу кровообращения, и при наличии показаний переливать кровь можно. Это особенно касается хирур­гических больных, когда в послеоперационном периоде у них разви­вается пневмония и одновременно возникают показания к перели­ванию крови; его можно производить, если у больного отсутствуют клинически выраженные явления застоя в малом кругу кровообра­щения. В этих случаях переливание крови необходимо производить медленно и небольшими дозами — до 300 мл. Быстрое вливание боль­ших доз — ошибка.

Точно также ошибочно производить переливание крови без учета заболеваний почек, т. е. при нефрозах и нефритах. Если имеются показания к переливанию крови, то при заболевании почек оно допустимо, но надо помнить, что быстрое внутривенное введение крови и кровезамещающего раствора действует отрицательно на функ­цию почечной ткани, вызывая резкое уменьшение мочеотделения. Поэтому переливать кровь нужно медленно и небольшие дозы — не более 200—250 мл — и тщательно следить за состоянием больного в послеоперационном периоде. При остром геморрагическом гломерулонефрите переливать кровь не следует.

При хронических заболеваниях печени и при заболеваниях желч­ных путей переливание крови возможно.

Ошибкой будет переливание крови при явлениях аутоинтокси­кации организма: при тяжелом сепсисе, при раневом истощении, при белковом голодании организма (при алиментарной дистро­фии). В этих случаях одномоментное вливание крови в количестве 250—300 мл может оказаться роковым, допустимо делать перелива­ние крови только дробными дозами, по 50—100 мл в сутки. При тя­желой аутоинтоксикации лучше с целью дезинтоксикации вначале вводить кровезамещающие растворы и только, когда интоксикация уменьшится, начинать переливать кровь.

94

Ошибочно вливать большое количество крови (500 мл и больше) от одного универсального донора резко обескровленному больному, особенно имеющему группу А, так как в сыворотке универсального донора, помимо естественных агглютининов, могут находиться до­бавочные иммунные агглютинины, которые могут вызвать агглюти­нацию и гемолиз эритроцитов хозяина (В. А. Дмитриев, 1963). По­этому больному с тяжелой анемией необходимо переливать кровь не от одного универсального донора, а от нескольких — тогда титр иммунных агглютининов одного донора будет снижен за счет отсут­ствия иммунных агглютининов других доноров.

Ошибки при подготовке к операции переливания крови и при ее выполнении. Консервированная кровь для переливания должна храниться при температуре от +2 до +6. Несоблюдение указанных условий является ошибкой и может повести к посттрансфузионному осложнению.

Перед переливанием надо внимательно осмотреть ампулу и внеш­ний вид консервированной крови. Если имеются следы гемолиза или плазма очень мутная и в ней заметны сгустки, то такую кровь переливать нельзя. Нельзя переливать кровь из ампулы, которая имеет трещину или стертую этикетку. Иногда на поверхности плазмы обнаруживается небольшая пленка. Браковать сразу такую кровь будет ошибкой, так как нередко эта пленка состоит из жира. При легком нагревании такой крови (не перемешивая, ампулу ставят в воду с температурой 30—35°) жировая пленка на поверхности ис­чезает. Взятую с ледника кровь после определения ее пригодности следует осторожно перемешать, повертывая сосуд в разных напра­влениях. Быстрое перемешивание крови может повлечь за собой некоторые биохимические изменения в ней, что является причиной развития посттрансфузионных осложнений.

Неправильная подготовка аппаратуры для переливания крови или вливания растворов может вызвать посттрансфузионную реак­цию. Обычно после переливания крови аппаратура, состоящая из соединения стеклянных и резиновых трубок различной длины, промывается непрерывной струей воды, затем высушивается и хра­нится до следующего употребления. Перед употреблением аппара­тура стерилизуется. Подобная подготовка аппаратуры является неправильной. В местах соединения стеклянной трубки с резиновой всегда будут небольшие зазоры, так как резиновая трубка никогда не может герметично охватить стеклянную трубку. В этих зазорах, несмотря на промывание систем, могут задерживаться микроор­ганизмы. Находясь внутри трубки во влажной среде, а при высу­шивании — в теплой атмосфере, микробы могут образовать колонии.

Перед переливанием крови аппаратура стерилизуется, колония микробов погибает, но тела их остаются, и при переливании крови убитые микроорганизмы, увлеченные струей крови, могут попасть в сосудистое русло реципиента и, как инородный белок, вызвать посттрансфузионную реакцию. Поэтому после промывания аппа­ратуры необходимо простерилизовать ее и хранить в стерильных

95

условиях. Если аппаратура хранится больше двух суток, то перед переливанием крови надо снова ее простерилизовать. Это — одно из профилактических мероприятий посттрансфузионных осложнений.

В операционной, где производится переливание крови, одновре­менно не должны находиться сосуды с кровью разных групп. Врач может случайно использовать кровь несовместимой группы, что вызовет у реципиента гемолитическую реакцию. Поэтому всегда, перед тем как начинать переливание крови, надо внимательно по­смотреть этикетку на ампуле. Нам известно несколько случаев, когда при поспешном переливании крови врач, будучи уверенным, что в учреждении имеется кровь только универсального донора, начинал, не посмотрев на этикетку, переливание крови несовмести­мой группы.

Если же в операционной приходится одновременно переливать кровь больным, принадлежащим к двум разным группам, то следует особенно тщательно следить, чтобы не перепутать флаконы с кровью и пробирки с сывороткой больных при производстве пробы на ин­дивидуальную совместимость. Нам известны два случая, когда в одной из клиник Ленинграда были перепутаны пробирки с кровью двух больных и проба на совместимость проводилась с сывороткой, принадлежащей другому больному. Проба показала полную сов­местимость крови, и больному группы 0 была перелита кровь груп­пы В, а второму больному, принадлежащему к группе В, была пере лита кровь группы А, в результате чего в том и другом случае развился гемолитический шок.

Переливать кровь двум разным больным из одного сосуда, одной срхстемой является грубой ошибкой. При необходимости переливать кровь из одного сосуда разным больным надо использовать разные системы. Для каждого больного должна быть отдельная система. Это особенно важно при переливании крови в амбулаторной прак­тике, когда с целью стимуляции вливается по 100—150 мл крови, а оставшаяся часть крови переливается другому больному. При переливании крови одной системой можно перенести инфекцию от одного больного реципиента другому (Н. И. Блинов и А. Н. Ми­наева,- 1947).

Если консервированная кровь была подготовлена для перели­вания, перемешана и не перелита предназначавшемуся больному, то ошибочно ставить ее обратно в холодильник. Эту кровь необхо­димо использовать в ближайшие два часа, так как по истечении этого срока она для внутривенного вливания уже не пригодна. Перед переливанием крови для предотвращения воздушной эмболии не­обходимо из системы полностью удалить воздух.

Обычно кровь вливается в вену локтевого сгиба. Для того, чтобы вены были более выраженными, накладывается на плечо резиновый жгут. Он должен быть наложен правильно. Тугое наложение жгута — ошибка. Необходимо вызвать такое сдавление вен, чтобы пульс на лучевой артерии прощупывался; при этом особенно хорошо бывают выражены вены. Удобнее всего попадать в вену, когда срез иглы

96

правильный, острая игла легко прокалывает кожу и стенку вены. При неправильном срезе иглы в вену попасть трудно. Прокол вены следует делать только после заполнения системы кровью. Если боль­ной находится в состоянии шока, то подкожные вены у него могут спадаться и произвести венепункцию, несмотря на правильное на­ложение жгута, крайне затруднительно. В таких случаях следует сразу начинать с венесекции или проводить вливание в губчатое вещество кости. Иглу вкалывают в кость обязательно с мандреном. Прокалывать кортикальный слой кости без мандрена иглой — ошибка (просвет иглы забьется костной тканью и кровь по игле не пойдет). Производить второй вкол иглы в эту же кость ошибочно, так как кровь будет выливаться из первого прокола губчатой кости и обра­зует подкожную гематому.

Вливать кровь можно в губчатую часть любой кости. Мы обычно рекомендуем для этой цели головку малоберцовой кости, так как кортикальный слой кости в этом месте очень тонкий и легко прока­лывается даже обыкновенной иглой, применяемой для инъекции камфорного масла. Вливание любых растворов в губчатое вещество болезненно, поэтому перед вливанием крови, если больной в созна­нии, необходимо ввести через иглу 5—6 мл 0,5% раствора ново­каина. Нужно иметь в виду, что в губчатое вещество кости кровь поступает медленно — обычно ее приходится вводить под давлением. Солевые растворы поступают хорошо и не требуют для этого повы­шения давления.

Если больной поступает в состоянии тяжелого шока или в терми­нальном состоянии и нуждается в переливании крови, то будет ошиб­кой такому больному вливать кровь внутривенно. У подобного рода больных вследствие низкого артериального давления страдает кро­воснабжение сердечной мышцы. При внутривенном введении кровь поступает в правое сердце, затем, сокращаясь, сердечная мышца должна продвинуть ее через малый круг кровообращения в левую половину сердца. В ряде случаев ослабленная сердечная мышца не в состоянии выполнить такую нагрузку, и наступает остановка сердца. Поэтому больным в терминальных состояниях нужно сразу производить внутриартериальное нагнетание крови. При этом вы­зывается раздражение интерорецепторов артерии, что способствует повышению кровяного давления и улучшению коронарного крово­обращения. После восстановления и улучшения сердечной деятель­ности можно начать внутривенное переливание крови в необходи­мом для данного больного количестве, струйным или капельным ме­тодом.

В артерию кровь вливают в центральном направлении и довольно быстро, так как, по данным К. М. Быкова (1947), при быстром влива­нии крови происходит раздражение сосудистых барорецепторов, а это играет большую роль в поднятии кровяного давления. Рекомен­дуется вводить в течение одной-двух минут 200—250 мл крови. Мед­ленное вливание крови в артерию является ошибочным. В артерию вводится кровь под давлением. Рекомендуется повышать давление

97

до 200—220 мм рт. ст. Для этого к ампуле должен быть присоеди­нен баллон Ричардсона. Во избежание воздушной эмболии следует точно проверить, чтобы в системе не было воздуха и чтобы при окон­чании переливания крови он не попал в артерию.

В инструкции по применению методов восстановления жизнен­ных функций больных, находящихся в терминальном состоянии, указывается, что для стимуляции функций сердечно-сосудистой си­стемы иногда бывает достаточно введения в артерию 100—120 мл крови. В борьбе с терминальными состояниями, особенно когда они сопровождаются острой массивной кровопотереи, необходимо быстро вводить в артерию кровь в больших количествах (2,5—2 л) с пере­рывами после переливания каждых 500 мл крови. Ошибочно произ­водить перевязку артериального ствола после вливания крови в артерию. Чтобы остановить кровотечение из прокола артериаль­ной стенки, следует прижать место прокола тампоном на 3—5 минут. Если кровотечение не останавливается, то следует приложить к кро­воточащему месту гемостатическую губку. Тяжелым осложнением при артериальном переливании крови может быть нарушение кро­вообращения в конечности. Оно может наступить вследствие тром­боза артерии. Подобные случаи описаны И. К. Караевым, Т. М. Ка-риевым (1960) и Ю. В. Новиковым (1964). Указанные авторы при тромбозе артерии делали тромбэктомию с пересечением артерии и последующим наложением кругового сосудистого шва. При подоб­ной тактике удавалось восстановить кровообращение в конечности и предотвратить ее гангрену.

Нужно иметь в виду, что иногда во время или после вливания крови наблюдается спазм артерии, что характеризуется появлением бледности кожных покровов и болевых ощущений в конечности. Подобные осложнения описаны И. Б. Тейтельбаумом (1963). В этих случаях необходимо ввести 0,5% раствор новокаина в количестве 4—5 мл в артерию в проксимальном и дистальном направлениях, если игла не извлечена из сосуда. Если же эти явления возникают и после извлечения иглы, то необходимо вводить по 10—15 мл 0,5% раствора новокаина в периартериальные ткани дистальнее и прок-симальнее места укола и сделать новокаиновую блокаду попереч­ного сечения на конечности выше места вливания. Рекомендуется с целью профилактики спазма во время вливания крови в артерию вводить в периартериальную клетчатку выше места укола 0,5% рас­твор новокаина в количестве 10—15 мл.

Во время внутривенного переливания крови врач должен следить за контрольной трубкой, вмонтированной в систему. Случайно мо­гут проскочить пузырьки воздуха, а попадание значительного ко­личества воздуха может повести к воздушной эмболии. Если про­свет иглы закупорился сгустком крови, то будет большой ошибкой прочищать ее мандреном, так как при этом сгусток проталкивается в сосудистое русло и возникает опасность эмболии кровяным сгуст­ком. Необходимо вынуть иглу из вены и другой иглой пунктировать новую вену.

98

Быстрое внутривенное введение крови, особенно больным с не­полноценной сердечно-сосудистой системой, является ошибкой. Кровь следует вливать не быстрее 20—25 мл в минуту, а при функ­циональной недостаточности сердца еще медленнее. При быстром введении крови может наступить перегрузка правого сердца, поя­вляются колющие боли в области сердца, падение пульса, цианоз, одышка и может наступить быстрое падение сердечной деятельности. В литературе иногда это называется симптомом Бизенбергера. При появлении указанных симптомов необходимо прекратить перели­вание крови, перевести больного в положение Тренделенбурга и произвести закрытый массаж сердца, сделать инъекции 1 мл 1 % рас­твора лобелина. Опускание головы ведет к улучшению кровоснаб­жения головного мозга, при закрытом массаже кровь проталкивается из правого сердца в легочную артерию. Эти мероприятия могут дать положительный эффект (А. Н. Филатов).

При вливании больших количеств консервированной крови в ор­ганизм реципиента сразу поступает большое количество цитрата. Ducrot (1959) пишет, что после введения массивных доз цитратной крови, т. е. при наличии цитратемии, развивались явления гипо-тензии. Ссылаясь на исследования, First u Hayal (1964) указывают, что при этом наблюдается падение давления в периферических ар­териях и подъем давления в периферических венах. Эти явления проходили после введения глюконата кальция. Однако Bunker (цит. по Дюкро, 1965), наблюдая 10 случаев тяжелого коллапса после быстрого введения массивных количеств крови, повышенную цитратемию обнаружил только у четырех больных, страдавших печеночной недостаточностью.

Недоучет возможных осложнений в связи с возникающей цитра-темией надо считать ошибкой, поэтому после вливания 500—600 мл консервированной цитратной крови необходимо реципиенту ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Это особенно важно при производстве обменных переливаний крови у новорож­денных при гемолитической болезни.

После переливания крови очень часто допускается следующая ошибка: систему и сосуд, из которого переливалась кровь, моют сразу же после окончания переливания, тогда как необходимо со­суд с небольшим количеством крови поставить на ледник и хранить там в течение 48 часов; в случае возникновения посттрансфузион-ного осложнения можно использовать остатки крови для проверки ее стерильности и совместимости главным образом по резус-фактору с кровью больного.

После произведенного переливания крови врач обязан следить за состоянием больного. Нужно считать ошибкой, если тщательное наблюдение за больным будет прекращено ранее двух часов, так как в течение этого срока может развиться посттрансфузионная бел­ковая реакция, при появлении которой необходимо сразу при­нимать соответствующие меры. Врач допустит ошибку, если при появлении первых признаков посттрансфузионной реакции не

99

обратит на них должного внимания и не примет соответствую­щих мер.

Посттрапсфузионная белковая реакция обычно начинается с оз­ноба, повышения температуры, чувства разбитости. Больного сле­дует обложить грелками, дать горячий сладкий чай с вином. Так как в это же время может наступить' падение сердечной деятель­ности, то необходимо применить сердечные средства (кордиамин по 1 мл подкожно, 10% раствор кофеина подкожно по 1 мл, внутри­венно 40% раствор глюкозы в количестве 40—50 мл). При отсут­ствии улучшения и особенно при появлении болей в мышцах шеи, поясницы, икроножных мышцах следует приступить к капельному внутривенному вливанию кровезамещающего раствора в количе­стве до 2—3 л. Весьма желательно при этом в раствор добавить 20— 30 мл спирта. Тяжелое состояние обусловливается интоксикацией организма продуктами распада белков перелитой крови. Наряду с вливанием жидкости следует назначить этим больным антибио­тики (пенициллин, стрептомицин). Так как в это время у больных снижается мочеотделение, то необходимо усилить диурез. Следует положить грелки на область поясницы, применить диатермию, УВЧ на область почек; если мочеотделение не улучшается, следует произ­вести двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду. Когда все эти мероприятия применяются сразу, как только началась бел­ковая реакция, то обычно это осложнение заканчивается благопо­лучно. Иногда, несмотря на применяемые меры, в течение первых и вторых суток улучшения не наступает, тогда необходимо исследо­вать сыворотку больного на наличие в ней антирезус агглютинина, так как при биологической несовместимости по резус-фактору воз­никающее осложнение по клинической картине напоминает пост-трансфузионную белковую реакцию. Недоучет этого обстоятельства является ошибкой.

При обнаружении антирезус-агглютинина в сыворотке реци­пиента следует сделать кровопускание в зависимости от состояния больного в количестве 300—500 мл и влить ему такое же количество резус-отрицательной крови одноименной или нулевой группы. Восстановление мочеотделения является показателем ликвидации посттрансфузнойного шока. Вливание растворов следует продол­жать в течение 3—4 часов.

Иногда после переливания крови у реципиента появляется крапивница, сопровождающаяся зудом; нередко она наблюдается вместе с посттрансфузионной реакцией, а иногда не сопровождается повышением температуры. Причина появления крапивницы пока остается не выясненной; по-видимому она является анафилактиче­ской реакцией на перелитую кровь. Крапивница наблюдается иногда и после первого переливания крови, а при последующих перелива­ниях ее не бывает. Обычно крапивница держится 10—12 часов, а затем бесследно проходит. При появлении крапивницы рекомен­дуется вводить внутривенно 10% раствор хлористого кальция 10 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл внутримышечно

100

или per os по 1,0 через 3—4 часа до исчезновения крапивницы и 1% раствор димедрола 1 мл внутримышечно. Эти мероприятия несколько уменьшают продолжительность крапивницы и зуд кожи.

Посттрансфузионные белковые реакции чаще наблюдаются у оп­ределенных групп больных: с заболеваниями крови, септическим со­стоянием, распадающейся опухолью. Если можно ожидать появле­ния посттрансфузионной реакции, то минут на 20—30 до перелива­ния крови следует ввести больному 1 мл 1—2% раствора пантопона или непосредственно перед переливанием внутривенно вводить гек-соний в дозе 1 мл 2,5% раствора с 10 мл 40% глюкозы (Е. В. Куле­шов, 1962), при этом переливание крови следует производить очень медленно.

Целый ряд вышеуказанных ошибок и осложнений может наблю­даться вследствие плохой организации службы крови в лечебном учреждении.

Крупной ошибкой администрации лечебного учреждения следует считать отсутствие специально выделенного врача, ответственного за переливание крови. В каждом лечебном учреждении должен быть выделен врач, который следит за наличием должного количества консервированной крови и кровезамещающих растворов в лечебном учреждении, за правильностью хранения крови, за подготовкой аппаратуры для переливания крови и растворов, за соблюдением врачами всех правил при переливании крови, за правильностью определения группы крови, резус-фактора, за производством пробы на совместимость и за соответствующей регистрацией сделанных переливаний крови в особом журнале. Для данного лечебного уч­реждения этот врач должен быть специалистом по вопросам пере­ливания крови.

Если в крупных городах, при наличии мощных станций по пе­реливанию крови, можно всегда получать консервированную кровь в любых количествах, то это не всегда возможно в районных и участ­ковых больницах. Поэтому врач, ответственный за переливание крови, должен позаботиться о формировании донорских кадров при лечебном учреждении, чтобы при недостатке консервированной крови можно было бы воспользоваться местными донорами. До­норы периодически должны обследоваться согласно имеющимся инструкциям. Нужно считать большой ошибкой отсутствие резерв­ных доноров в районных и участковых, а иногда и в областных боль­ницах. В операционной этих учреждений должна быть всегда наго­тове аппаратура для переливания свежецитратной крови, т. е. всегда надо иметь стерильный свежий 4% раствор лимоннокислого натрия, который следует менять через каждые 5—7 дней.

Вливание кровезамещающих и противошоковых растворов. Вли­вание кровезамещающих и противошоковых растворов произво­дится с целью поднятия кровяного давления и увеличения объема циркулирующей крови, для восстановления водно-минерального, иногда и белкового, обмена (парентеральное питание белковыми гид-ролизатами) и для дезинтоксикации организма,

101

При небольших кровопотерях и отсутствии консервированной крови можно переливать кровезамещающие растворы коллоидного типа, а еще лучше белковый гидролизат или полиглюкин. При тя­желой анемии с низким содержанием в крови гемоглобина будет большой ошибкой вливать только одни кровезамещающие растворы, необходимо перелить не менее 500 мл крови. Следует считать ошиб­кой внутривенное вливание растворов при неостановленном крово­течении, так как при этом повышается кровяное давление, кровоте­чение усиливается и нарастает анемия. Подобная картина может наблюдаться при обширном переломе костей таза, сопровождаю­щемся шоком. Для борьбы с шоком часто производят вливание про­тивошоковых растворов, кровяное давление постепенно повышается и из губчатого вещества поврежденных костей таза продолжается кровотечение в забрюшинное пространство. В подобных случаях для борьбы с шоком следует переливать только кровь, а не проти­вошоковые растворы.

Кровезамещающие и противошоковые растворы могут вливаться подкожно, внутримышечно и внутривенно. Вливание подкожно и внутримышечно растворов, содержащих спирт, — грубая ошибка, при этом может наступить некроз тканей. Эти растворы должны вводиться только внутривенно. Вливание растворов внутривенно, внутримышечно или подкожно не должно вызывать реакции. Од­нако иногда после внутривенного введения раствора наблюдается повышение температуры и появляется чувство озноба. Как показал А. Н. Филатов, эти реакции напоминают посттрансфузионные ре­акции, наблюдаемые после переливания крови, и зависят главным образом от попадания в организм «пирогенных» веществ из недобро­качественно приготовленного раствора (недоброкачественная дистил­лированная вода) или из неправильно приготовленной аппаратуры, через которую вливался раствор (см. стр. 95). Иногда после вли­вания часть раствора остается неиспользованной, и его через сутки-двое после кипячения используют для следующего вливания. Подоб­ная тактика является ошибочной. При открывании сосуда в раствор из воздуха могут попасть микроорганизмы. Находясь в растворе в течение суток или больше, они образуют колонию. Кипячением раствора перед вливанием микроорганизмы будут убиты, но микроб­ные тела останутся в растворе. После вливания такого раствора возможно возникновение реакции в виде повышения температуры, озноба, неприятных ощущений, болей в мышцах, т. е. такая же реакция, какая получается при переливании биологически непол­ноценной крови. Поэтому, если весь раствор не использован, то оставшуюся его часть следует немедленно прокипятить, благодаря чему случайно попавшие микроорганизмы будут убиты и не будут размножаться. Перед вливанием оставшийся раствор следует снова прокипятить. Описанная реакция нередко наблюдается при влива­нии раствора глюкозы. Обычно этот раствор вливают в количестве 20—25 мл, а аптекой он отпускается в сосудах с большим количе­ством раствора, и использовать его за один раз обычно не удается.

102

Поэтому следует заготавливать 40% раствор глюкозы в меньшей расфасовке, чтобы его можно было весь использовать одномоментно.

Иногда вливаемую кровь приходится разбавлять каким-либо раствором. Нельзя брать для этого растворы, содержащие спирт, так как может наступить свертывание крови или выпадение сгуст­ков фибрина. При выведении больного из шока нередко приходится комбинировать введение крови с противошоковыми растворами, содержащими спирт; в этих случаях следует вначале перелить кровь, а потом раствор; если делать наоборот, то может произойти сверты­вание крови в системе, что вызовет закупорку иглы, и вливание крови будет приостановлено. Если вливался раствор со спиртом, то перед переливанием крови через систему следует пропустить физиологический раствор или раствор 5% глюкозы.

При внутривенном вливании белковых гидролизатов могут быть также допущены ошибки. Быстрое введение гидролизата, особенно его первых порций, вызывает у больных чувство жара, тяжесть в го­лове, покраснение лица, шеи, стеснение в груди, тошноту и рвоту, а иногда и боли по ходу вены. Поэтому рекомендуется начинать вводить гидролизат со скоростью 20 капель в минуту, постепенно увеличивая до 50—60 капель (А. Н. Филатов и М. Е. Депп, 1963).

При внутримышечном или подкожном введении обычно подоб­ных осложнений не бывает, но отмечается индивидуальная повы­шенная чувствительность некоторых больных к растворам гидро­лизатов. После вливания раствора у них появляются неприятные ощущения во всем теле, головная боль, повышается температура. Если подобная картина наблюдается только после первого влива­ния, то не следует прекращать дальнейшее вливание гидролизата. Но если подобные осложнения наблюдаются при последующих вливаниях гидролизатов, то будет ошибкой продолжать эти влива­ния. По-видимому, у больного имеется особая чувствительность к гидролизатам белка, и вливать эти растворы больному не следует. Правда, подобные больные встречаются довольно редко. Подкожные и внутримышечные введения гидролизата следует производить также медленно — не более 50—60 капель в 1 минуту.

Вводить подкожно более 500 мл любого раствора — ошибка. Появляется значительная местная болезненность, и при слабо вы­раженной подкожной клетчатке может наступить даже некроз участ­ков кожи. Это наблюдается особенно часто у истощенных больных. Нельзя подкожно применять растворы, к которым добавлен адре­налин. Вливание такого раствора может вызвать обширный некроз кожи.

При введении растворов должна соблюдаться тщательная асеп­тика, нарушение ее может повести к развитию подкожной флег­моны.

При вливании растворов могут возникнуть осложнения, завися­щие от погрешностей в технике вливания, такие же, как и при пере­ливании крови. Меры профилактики те же, что и при переливании крови.

103

Нередко осложнения возникают вследствие неправильного при­готовления аппаратуры и систем для переливания растворов. Подго­тавливать аппаратуру необходимо следующим образом: 1) всю посуду и аппаратуру мыть сразу же после ее использования; 2) тщательно производить механическую очистку аппаратуры горячей мыльной водой с применением ершиков и последующим ополаскиванием чистой проточной водой; 3) сразу же после окончания мытья простерилизо-вать аппаратуру пятиминутным кипячением в дистиллированной воде или подвергнуть стерилизации в автоклаве при давлении 1,2 атм в течение 40 минут; 4) хранить аппаратуру только в стерилизован­ном виде. Простерилизованная аппаратура, завернутая в полотенце, может храниться до употребления в течение 10 дней, после этого срока должна быть снова простерилизована (М. Е. Депп, 1963).

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В диагностике остро-гнойных процессов особенно локализующихся в глубине тканей или в различных поло­стях, допускается немало ошибок. Не касаясь многих и разнооб­разных причин таких диагностических ошибок (о них говорится в соответствующих главах книги), укажем лишь на одну общую причину — применение антибиотиков. Речь идет о том, что под влиянием антибиотиков (а также и гормональных препаратов) у значительной части больных клинические проявления воспали­тельного процесса носят стертый, невыраженный характер. Так, например, маститы, флегмоны, воспалительные процессы органов грудной и брюшной полостей и другие нередко под влиянием анти­биотиков протекают при отсутствии высокой температуры, со слабо выраженными явлениями интоксикации, с невысоким лейкоцитозом, мало измененной РОЭ. Этим слабо выраженным общим явлениям зачастую соответствуют и столь же незначительные местные признаки: отсутствие сильной боли, гиперемии, местного повышения темпера­туры и проч. Профилактическое применение антибиотиков после чистых операций ведет к тому, что нагноения ран развиваются позже и протекают без острых явлений.

Разумеется, что все эти изменения обычной клинической картины острогнойных заболеваний весьма затрудняют их своевременное распознавание и нередко ведут к тяжелым диагностическим ошибкам и последствиям. Поэтому, имея дело с больным, у которого можно заподозрить воспалительный процесс, необходимо установить факт предшествующего применения антибиотиков и учесть это важное обстоятельство при оценке симптоматики и клинического течения данного заболевания. Игнорирование и недооценка этого важного обстоятельства являются большой ошибкой.

104

В целях своевременного распознавания скрыто протекающих гнойных процессов предлагается, например, исследование белковых фракций плазмы, так как установлено, что увеличение глобулиновой фракции белков плазмы крови предшествует появлению клинических признаков гнойного процесса и является одним из самых ранних признаков гнойной инфекции. Однако такие исследования доступны пока лишь немногим медицинским учреждениям.

Лечение больных с острогнойными заболе­ваниями всегда должно состоять из совокупности или комплекса общих и местных лечебных мероприятий, которые видоизменяются в зависимости от особенностей общей и местной реакции организма на развивающуюся инфекцию, т. е. индивидуальных особенностей больного. Игнорирование или недооценка всех указанных обстоя­тельств являются основной причиной различных ошибок и упуще­ний в лечении больных с острогнойными заболеваниями.

В консервативном лечении больных с острогнойными заболева­ниями особое место принадлежит антибиотикам, ошибки и ослож­нения при применении которых рассмотрены в главе «Антибио­тики».

К ошибке в консервативном лечении следует отнести недостаточ­ный общий и местный покой. Общий покой больного и местный покой пораженной части тела являются одним из главных условий для лечения больных с острогнойными заболеваниями. Недостаточна последовательное осуществление принципа покоя является весьма частой ошибкой при лечении этих больных. Ошибочно не назначать постельного режима при наличии у больного общих явлений инто­ксикации или при вовлечении в воспалительный процесс лимфати­ческой системы (лимфангоит, лимфаденит), а также при всех вос­палительных процессах на нижних конечностях.

Местный покой той части тела, в которой развивается гнойный процесс, достигается иммобилизацией конечностей (шины, гипсовые повязки), а при поражении других частей тела — ограничением функции. Однако подвешивание больной руки на марлевый бинт, что нередко применяется якобы для иммобилизации верхней конеч­ности, является ошибочным, так как нарушает крово- и лимфообра­щение и быстро утомляет руку, вследствие чего больной часто меняет положение бинта или руки, т. е. нарушает местный покой. Следует особо подчеркнуть, что покой (иммобилизация) пораженной части тела является важнейшим принципом местного лечения острогнойных процессов и отсутствие или недостаточная иммобилизация при них являются большой ошибкой. Однако ошибочной является и слишком длительная иммобилизация конечностей, что может повести к нару­шению функции конечности. Поэтому иммобилизация должна про­должаться только до стихания острых воспалительных явлений, после чего должна применяться разумная лечебная физкультура.

В показанных случаях ошибочно не применять такой способ не­специфического воздействия на воспалительный процесс, каким является новокаиновая блокада в разных формах по А. В. Вишнев-

105

скому (например, «короткий блок» при фурункулах, ретромаммарная блокада при маститах и др.). Исходя из принципов патогенетической терапии воспалительных процессов по А. В. Вишневскому, целесооб­разно сочетать новокаиновую блокаду с местным применением мас-ляно-бальзамической эмульсии (мази) в виде повязок-компрессов и тампонов для ран и полостей.

Недооценка дополнительных методов лечения — нередкая ошибка в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями. Среди них весьма видное место должна занимать физиотерапия, применяемая как в самых начальных стадиях развития инфекции, так и в стадии заживления и рассасывания воспалительных инфильтратов 1. Отказ от применения физиотерапевтических процедур в показанных слу­чаях является ошибочным.

Холод (холодные примочки, пузырь со льдом) применяется иногда в начальных, инфильтративных стадиях развития некоторых воспа­лительных процессов (мастит и др.). В последние годы ряд авторов призывают к более широкому использованию метода местного охлаж­дения или холодных процедур (вода, лед, хлорэтил) для лечения фурункулов, карбункулов, маститов, неспецифических лимфаденитов и воспалительных инфильтратов. Холодовые процедуры применяются I—2 раза в день по 5 минут, а охлаждение хлорэтилом — до поблед-нения кожи (Е. П. Головина, 1958; Т. А. Петрова, 1961; Л. С. Ми­нор и др.).

Тепло (согревающие компрессы, грелки, припарки, водяные и световые ванны, солюкс, диатермия, аппликации парафина, озоке­рита, торфа, лечебных грязей и др.) применяется с успехом в разных стадиях развития воспалительных процессов. Следует помнить, что чем резче протекает воспалительный процесс, тем осторожнее следует применять местно тепловые процедуры. Кроме того, оши­бочно применять их тогда, когда уже сформировался гнойник, — в этих случаях показано только вскрытие очага широким разрезом, обеспечивающим беспрепятственный отток гноя.

В показанных случаях ошибочно не применять ультрафиолето­вые лучи, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), ионо-и электрофорез и гелиотерапию. При некоторых острогнойных забо­леваниях следует применять местную рентгенотерапию. Рентгеновы лучи способствуют либо обратному развитию воспалительного про­цесса, либо ускоряют расплавление (абсцедирование) инфильтрата. Не рекомендуется направлять на рентгенотерапию больных с гной­никами, так как они подлежат оперативному лечению.

В стадии стихания некоторых воспалительных и гнойных про­цессов (область кисти и пальцев, суставов и др.) особое значение при­обретает рациональная и своевременная лечебная гимнастика, имею­щая целью предупредить возможность нарушения функции больной части тела (ограничение движений и проч.). Запаздывание с приме-

1 См. в книге И. И. Шиманко «Физиотерапия хирургических заболеваний и последствий травмы», М., 1962.

106

нением ЛФК является нередкой ошибкой в лечении острогнойных заболеваний.

Грубой ошибкой является игнорирование или недостаточное применение таких укрепляющих и повышающих защитные свойства организма методов общего лечения, как аутогемотерапия, перели­вание крови, витаминотерапия, гормонотерапия, высококалорий­ное питание и др. Целесообразно также применение катионного ста­филококкового анатоксина.

Было бы ошибочным противопоставлять консервативные и опе­ративные методы лечения. Каждый из них имеет свои показания, и они должны взаимно дополнять друг друга.

Длительное применение консервативных методов лечения и запаз­дывание с оперативным вмешательством являются довольно частой ошибкой. Консервативное лечение больных с острогнойными заболе­ваниями может и должно применяться только в самых начальных стадиях развития воспалительного процесса (в стадии инфильтрата) и, как правило, не более 2—5 дней. Отсутствие отчетливого положи­тельного эффекта от консервативного лечения и переход воспалитель­ного процесса в фазу нагноения являются показанием к оперативному вмешательству (разрез или др.). При наличии тяжелых общих явле­ний, сопровождающихся интоксикацией организма и резко выражен­ными местными явлениями, применение средств консервативного лечения является ошибочным и опасным, так как в подобных случаях показано только неотложное хирургическое вмешательство.

Ошибки в оперативном лечении. Отсутствие или недостаточность обезболивания при оперативных вмешательствах являются грубой ошибкой. Любые лечебные и в особенности оперативные мероприятия должны быть совершенно безболезненными. Неполное обезболивание не только причиняет излишние страдания больному, но, как пра­вило, не дает возможности правильно и радикально произвести необ­ходимое оперативное вмешательство. При оперативном лечении острогнойных процессов могут найти себе применение многие из общеупотребительных способов общего и местного обезболивания. Часто употребляемое местное обезболивание хлорэтилом для вскры­тия гнойных очагов является ошибочным, так как замораживание воспаленных тканей не только не дает полного обезболивания, но вызывает сильные боли и ухудшает течение воспалительного процесса.

Несоблюдение правил асептики — нередкая ошибка в практике лечения больных с гнойными заболеваниями. Следует особо подчеркнуть, что эти больные требуют такого же строгого соблюдения асептики, как и хирургические больные с так называемыми «чистыми» — не­гнойными заболеваниями. Нарушение этих правил при лечении больных с гнойными процессами влечет за собой дополнительное инфицирование раны новыми видами микробов и в значительной степени ухудшает течение и последующее заживление раны.

Ошибки в технике оперативных вмешательств при лечении боль­ных с гнойными заболеваниями встречаются довольно часто. Вскрытие

107

различных гнойных скоплений (особенно глубоких, т. е. подфасциаль-ных и межмышечных флегмон) должно быть основано на точном зна­нии топографо-анатомических особенностей данной области, где рас­положен гнойный очаг. Особенно осторожно следует производить разрезы при глубоких скоплениях гноя. Надо решительно осудить практику вскрытия таких скопле­ний лишь одним сечением скальпеля. Здесь сле­дует строго придерживаться правила послойного рассечения тканей, тщательного гемостаза и, вскрыв скальпелем собственную фасцию данной области, в глубокие слои тканей проникать преимущественно тупым путем с помощью зонда, зажимов Пеана или Кохера. Следует позаботиться о том, чтобы гной, который будет вытекать после раз­реза из очага воспаления, не растекался и не загрязнял операционное поле и окружающие предметы.

Разрезы на конечности, как правило, производятся длиной в 5—10 см, а на кисти — в 2—5 см. При обширных гнойных скопле­ниях (например, при флегмонах конечностей) ошибочно проводить большие «лампасные» разрезы, а лучше сделать несколько небольших разрезов (по одной линии или в шахматном порядке), которые соз­дают лучшие условия для заживления. Кроме того, при таких раз­резах не наступает в последующем нарушения функции конечности из-за спаяния кожи с фасцией. Значительно чаще допускается дру­гая ошибка, когда производят небольшие разрезы, не обеспечиваю­щие полноценного вскрытия гнойного очага и оттока гноя.

Рассечение кожи желательно производить по ходу естественных кожных складок, так как при этом получаются менее заметные кож­ные рубцы. На конечностях разрезы чаще всего проводят продольно вдоль или параллельно оси конечности, по возможности вдали от сосудисто-нервных пучков. При наличии карманов и затеков гноя в них было бы ошибкой не произвести дополнительных разрезов и контрапертур, обеспечивающих отток гноя по силе тяжести.

Рассечение, а также и все последующие манипуляции в полости гнойника должны производиться весьма деликатно, с бережным отно­шением к воспаленным тканям. Всякие грубые манипуляции в гной­ном очаге, например выдавливание гноя, протирание гнойной полости марлей и т. п., ошибочны, так как приносят большой вред и способ­ствуют дальнейшему распространению и метастазированию инфек­ции. После вскрытия гнойника кровотечение обычно бывает незна­чительным. При наличии кровотечения на поврежденные сосуды накладывают кровоостанавливающий зажим и затем перевязывают кетгутовой лигатурой. При кровотечении из мелких сосудов и ка­пилляров в рану целесообразно ввести гемостатическую губку, био­логический антисептический тампон, фибринную вату, сухую плазму. При отсутствии указанных препаратов или недостаточном гемостазе рана рыхло тампонируется марлевой салфеткой. Однако при крово­течении из гнойного очага тугая тампонада является ошибочной. После вскрытия гнойного очага обычно накладывается сухая повязка, конечность иммобилизуется гипсовым лонгеттом, шиной Крамера

108

или др. В некоторых случаях (например, при спадающихся или сли­пающихся краях разреза, при большой глубине гнойного очага или раны, наличии гнойных карманов и т. п.) требуется дренирование гнойной полости, чтобы способствовать лучшему оттоку гноя. Отказ от дренирования в показанных случаях является ошибочным, так как может способствовать возникновению гнойных затеков, арро-зионных кровотечений и тромбоза вен.

С целью дренирования полости гнойника употребляют резиновые полоски, тонкие резиновые трубки или пластмассовые трубочки. Ошибочно вводить дренажи в рану при неостановившемся крово­течении, а также в полости, где проходят крупные сосуды. Что ка­сается дренирования гнойных полостей с помощью часто применяе­мых марлевых тампонов, то следует помнить, что марлевый тампон выполняет свою дренирующую (отсасывающую) функцию всего лишь несколько часов, а затем, пропитываясь гноем, теряет свою капил­лярность и даже мешает оттоку гноя. Поэтому широкое применение марлевых тампонов для дренирования следует считать ошибочным. Их применение допустимо по преимуществу лишь с целью гемостаза (тугая тампонада) и то лишь как исключение в случаях, где кровоте­чение не удается остановить другими способами.

После правильного вскрытия гнойника и рационального общего лечения (антибиотики и др.) температура у больного обычно сни­жается до нормальных цифр, боли стихают и общее состояние улуч­шается. Иногда такого улучшения не наблюдается или же после периода кратковременного улучшения вновь наступает ухудшение. Одной из самых частых причин этого являются ошибки, допущенные при вскрытии гнойного очага, в частности малые разрезы, не обеспе­чивающие полного оттока гноя. По вскрытии гнойный очаг превра­щается по существу в гнойную рану, которая в дальнейшем и должна лечиться по общим правилам лечения ран. Довольно частой, можно сказать — шаблонной, ошибкой ведения послеоперационного периода являются излишние частые перевязки — они должны производиться возможно реже и лишь при наличии показаний (необходимость осмотра раны, обильное промокание повязки и др.). Другой неред­кой ошибкой является бессистемное применение при перевязках антисептических растворов, мазей и проч. При выборе тех или иных веществ следует исходить прежде всего из фазы или стадии заживле­ния гнойной раны (И. Г. Руфанов, 1939). В первой фазе заживления такой раны (фаза гидратации) рационально применять влажные повязки с гипертоническими растворами (хлористого натрия или сернокислой магнезии) или растворами антибиотиков и антисепти­ков, а также с мазью Вишневского, фитонцидами и др. Во второй фазе заживления раны (фаза дегидратации) прибегают к еще более редким перевязкам, употребляя по преимуществу повязки с индиф­ферентными мазями. Если в рану был введен дренаж, то через него 2—3 раза в день вводят раствор антибиотика. Дренаж меняют обычно через 4—6 дней; по мере выполнения раны грануляциями дренаж постепенно укорачивается. Если же при операции в рану был введен

109

марлевый тампон, то первую перевязку обычно делают через сутки после операции, чтобы в зависимости от показаний удалить, сменить тампон или заменить его дренажем.

В последнее время для лечения острогнойных процессов, особенно сопровождающихся некрозом тканей, стали применять различные протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, дез-оксирибонуклеазу, стрептокиназу и др., обладающие противовос­палительным действием, избирательной способностью воздействовать на некротические ткани и облегчающие воздействие антибиотиков на патогенную микрофлору. Указанные ферменты применяются после вскрытия гнойного очага с целью более быстрого растворения и от­торжения некротических тканей, начиная с первой перевязки. С этой целью в полость гнойной раны вводятся тампоны, смоченные раствором одного из ферментов или вместе с антибиотиками. Такое лечение продолжается обычно не более 7—8 дней, т. е. до момента очищения гнойной раны и формирования грануляционной ткани. Протеолитические ферменты могут применяться и парентерально, оказывая при этом противовоспалительное действие (К. Н. Вере-меенко, 1967; А. В. Григорян, 1967; В. И. Стручков, 1966; Martin, 1957; Morani, 1962, и др.).

При неблагоприятном затяжном течении послеоперационного периода с нарастанием аутосенсибилизации (лихорадка, анемия, ускорение РОЭ и др.) целесообразно назначение кортикостероидов: преднизолона и др. (В. Я. Брайцев, 1968).

Фурункул. Фурункул в большинстве случаев протекает как мест­ный процесс и не вызывает или вызывает лишь незначительные общие явления. Однако в отдельных случаях, например при Локализации фурункула в области лица, при распространении воспалительного процесса (в частности, после выдавливания фурункула) или при возникновении осложнений в виде тромбофлебитов, лимфангоитов, лимфаденитов, рожи и др., могут наблюдаться весьма серьезные, а иногда и опасные для жизни больного общие явления интоксика­ции — высокая температура, ознобы и прочее, могущие иногда за­кончиться сепсисом с метастазами или без них. Поэтому фурункулы нельзя всегда рассматривать как простое и неопасное заболевание, так как при неправильном лечении или при упомянутых локализа­циях' и осложнениях фурункулы могут представлять определенную угрозу для больных.

Лечение больного, страдающего фурункулом, должно начи­наться с того, что волосы вокруг фурункула коротко остригают ножницами, не допуская сбривания, которое может повести к дес-симинации инфекции. Оставление волос вокруг фурункула — частая ошибка. Следует помнить, что каждый волос может явиться воз­можным источником инфицирования волосяного мешочка, т. е. способствовать появлению новых фурункулов. Кожу в окружности фурункула надо тщательно протереть спиртом, бензином, 5% рас­твором танина в спирте и смазать ее 1 % йодной настойкой или 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Такую обработку

110

кожи вокруг фурункулов производят ежедневно на протяжении всего лечения, так как это уменьшает или предотвращает возможность образования новых фурункулов. Лечение фурункулов проводится по общеизвестным хирургическим правилам. Следует лишь отметить, что часто применяемое лечение различными мазями не следует особенно рекомендовать, так как при этом происходит закупорка сальных и потовых желез, под повязкой создаются своеобразные «термостатные» условия, что способствует размножению микробов, усилению некроза и воспалительного процесса, а также возникнове­нию новых фурункулов.

При лечении больных с фурункулами следует по возможности избегать наложения обычных круговых повязок (особенно на живот или поясницу), так как в силу их подвижности они трением травми­руют очаг воспаления, способствуют проникновению микробов в устья волосяных фолликулов и протоки сальных желез и тем самым возникновению новых фурункулов. Лучше всего пользоваться небольшими клеоловыми или липкопластырными наклейками. При фурункулах лица повязки накладывать не следует. При фурункулах конечностей, сопровождающихся общими явлениями, ошибочно не применять соответствующей иммобилизации.

Большой ошибкой является выдавливание фурункула, так как это может вызвать опасные осложнения, угрожающие жизни больного от генерализации инфекции и сепсиса. Следует помнить, что именно попытки выдавливания фурункулов являются главнейшей причиной перехода их в злокачественную форму. Ошибочно применять раз­личные влажные процедуры, как, например, согревающие компрессы, припарки и т. п., так как они способствуют размножению микробов, вызывают лишь мацерацию кожи вокруг фурункулов, что облегчает распространение инфекции и возникновение новых фурункулов. О недопустимости этих мероприятий следует предупредить и самого больного. Ошибочным является втирание различных мазей, массаж больного участка кожи и заклеивание фурункулов различными «антисептическими» пластырями. Ошибкой является также незакон­ченное лечение, так как недолеченный фурункул является частым источником новых фурункулов. Лечение фурункула должно быть доведено до полного рассасывания инфильтрата. Ошибочно произ­водить массаж кожи на месте бывших фурункулов, который многими производится с целью ускорить изменение цвета кожи на поражен­ных участках.

Фурункулез. Распознавание фурункулеза обычно легко. При фурункулезе ошибочно не произвести исследования мочи на содержание сахара, так как нередко причиной возникновения гной­ничковых заболеваний кожи является диабет и другие истощающие заболевания.

Лечение больных с фурункулезом нередко представляет собой трудную задачу и часто требует помещения больного в ста­ционар. В частности, это бывает необходимым в целях всестороннего клинического обследования больного для выяснения причины фу-

III

рункулеза. Лечение этого по существу общего заболевания должно носить комплексный характер, т. е. состоять из сочетания общих и местных мероприятий. Применение лишь местных лечебных меро­приятий обычно не дает желаемого эффекта и является ошибочным. Прежде всего следует установить по возможности причину, способ­ствующую появлению фурункулеза. Если эта причина кроется, например, в наличии какого-либо хронического заболевания (сахар­ный диабет, анемия или др.), то следует сосредоточить внимание на его лечении.

Ошибочно не назначить больному с фурункулезом специальной диеты. Он нуждается в усиленном и рациональном питании, напри­мер, в соответствующей диете при сахарном диабете. Назначают общеукрепляющие средства: препараты железа, мышьяка, пивные дрожжи и поливитамины. Особенно рекомендуется применение свежих пивных дрожжей, весьма полезны повторные переливания крови. Кроме этого, применяют антибиотики, сульфаниламидные препараты и другие средства.

Весьма показана аутогемотерапия, а также физиотерапевтические процедуры (лечение солнцем, ультрафиолетовым облучением и дру--гие). В особо упорных случаях ошибочно отказываться от рентгено­терапии или лечении аутовакцинами (Т. Б. Георгиев, 1960; Е. М. Ка-менецкая, 1961).

Профилактика фурункулеза состоит в соблюдении чистоты тела и ухода за кожей. Следует считать ошибкой, если врач ограни­чится лишь одними лечебными мероприятиями при фурункулезе и не даст больному соответствующих санитарно-гигиенических реко­мендаций. Очень большое значение имеет чистота одежды, в част­ности своевременная стирка и смена спецодежды, и общие гигиени­ческие мероприятия. Воротнички рубашек и манжеты следует чаще проглаживать горячим утюгом. Не следует носить твердых (пласт­массовых) воротничков, которые, раздражая кожу шеи, способствуют появлению фурункулов. Периодически следует производить дезин­фекцию всего постельного и нательного белья. Большое значение имеет и санитарно-просветительная работа среди организованных групп населения.

Карбункул. Распознавание карбункула обычно не вызы­вает каких-либо затруднений.

Следует, однако, иметь в виду возможность сибиреязвенного кар­бункула, что особенно важно, если учесть, что при обычном карбун­куле нередко требуется оперативное вмешательство, а при сибире­язвенном карбункуле — обычно лишь консервативное лечение, изо­ляция больного и проведение соответствующих противоэпидемиче­ских мероприятий. Для сибиреязвенного карбункула характерно появление большей частью небольшого красного узелка, в котором через 12—48 часов появляется сильно зудящий сине-багровый пузы­рек (первичная пустула) с красноватым мутным содержимым. Пузы­рек вскоре прорывается, и рана на его месте покрывается плотным темно-красным струпом, который быстро темнеет и через сутки ста-

112

новится почти черным и очень твердым. Вокруг струпа во многих случаях образуется венчик или валик из нескольких мелких пузырь­ков с серозным или серозно-кровянистым содержимым; затем разви­вается сильный отек, а позже —• явления омертвения тканей, лим­фангоит и лимфаденит. В особо тяжелых случаях развиваются сеп­тические явления, но иногда общее состояние больного нарушается мало. Для сибиреязвенного карбункула весьма характерна его без­болезненность, что является важным отличием от обычного карбун­кула, сопровождающегося значительной болезненностью. Харак­терно также, что в острой стадии развития сибирской язвы отсут­ствует нагноение; оно появляется в незначительной степени лишь в более поздних стадиях — в период отделения струпа. Наличие валика с пузырьками и отека также характерно для сибирской язвы. Очень важны данные бактериологического исследования жид­кости пузырьков или отделяемого самого карбункула, так как в них определяются сибиреязвенные палочки.

Недооценка при карбункуле лица таких опасных осложне­ний, как тромбофлебит лицевой и угловой вены с распространением инфекции на пещеристый синус и возникновением менингита, — является ошибкой.

Лечение карбункулов должно, как правило, проводиться в больничных условиях. Лишь в начальных стадиях развития кар­бункула или при более легких его формах возможно амбулаторное лечение. Лечение состоит из общих и местных мероприятий. Следует считать ошибкой, если врач ограничивается лишь местным лечением карбункула, не принимая мер общего характера, направленных на усиление иммунобиологических защитных свойств организма.

К общим мероприятиям относятся: покой (постельный режим), соответствующая диета, общее применение антибиотиков, сульфа­ниламидных препаратов, вливания физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, переливание крови, насыщение организма ви­таминами С и D и др. Из местных мероприятий рекомендуется ново-каиновая блокада по Вишневскому и особенно обкалывание карбун­кула пенициллин-новокаиновым раствором (О. В. Григорьян, 1965; Р. О. Еолян, 1955; А. И. Ермоленко, 1960, и др.). При этом обкалы­вании указанный раствор через 3—4 точки вводят в ткани, окружаю­щие карбункул, под него. Раствор, содержащий от 100 до 500 тыс. ЕД пенициллина, в количестве 50—100 мл вводят ежедневно на про­тяжении 2—3 дней. При отсутствии эффекта от пенициллина или другого антибиотика ряд авторов рекомендуют применять новокаино-фурацилиновые блокады: раствор фурацилина 1 : 5000—100,0 и 0,5% раствор новокаина — 80—120 мл (В. Я. Вытр'ищак, 1968, и др.). Применяют также физиотерапевтические процедуры (ультра­фиолетовое облучение, поле УВЧ, электрофорез с пенициллином).

При карбункулах лица особенно показана рентгенотерапия, ко­торая является наиболее осторожным и щадящим мероприятием. Кроме того, некоторые рекомендуют одно- или двустороннюю три-гемино-симпатическую блокаду, при которой 0,25% раствор ново-

113

каина в количестве 20 мл через полулунную вырезку нижней челюсти вводится в клетчатку подвисочной и крылонебной ямки. Имеются сообщения об успешном применении при карбункуле верхней губы охлаждения струей хлорэтила до образования «снега» (Б. В. Огнев, М. М. Мачилаев, 1968).

При карбункулах конечностей отсутствие иммобилизации (шины) является серьезной ошибкой.

Следует иметь в виду, что консервативное лечение показано лишь в начальных стадиях развития карбункула, т. е. в стадии образо­вания воспалительного инфильтрата. При отсутствии (в течение 2—3 дней) улучшения от консервативного лечения или при нараста­нии воспалительных явлений, большого отека, тяжелых общих явле­ний следует прибегать к оперативному лечению под общим обезбо­ливанием. Производят крестовидное рассечение карбункула на всю глубину с полным иссечением некротических тканей, а все лоскуты крестообразного разреза должны быть отсепарованы до видимых границ инфильтрата. Образовавшуюся обширную кратерообразную рану рыхло заполняют тампонами с мазью Вишневского или с гипер­тоническим раствором, которые меняют не ранее 2—3 дней. По­следующее лечение ведется по общим правилам (редкие перевязки и пр.).

Гидроаденит. Распознавание гидроаденита обычно не­трудно. Однако ошибочно было бы не иметь в виду фурункулов, от которых гидроаденит отличается характерной локализацией (под­мышечная впадина), холмообразным видом, плотным диффузным инфильтратом, отсутствием первичной фолликулярной пустулы, некротического стержня и своеобразным слизисто-гнойным отделя­емым. От лимфаденита гидроаденит отличается более поверхностным расположением инфильтрата и характерным внешним видом.

Лечение больных с гидроаденитом проводится примерно так же, как и лечение при фурункуле. Ошибочно применять бинтовые повязки — более целесообразны широкие наклейки. Не следует смазывать подмышечную впадину йодной настойкой, так как от смешения пота с йодом возникают соединения, раздражающие кожу и способствующие появлению острых дерматитов. В стадии воспа­лительного инфильтрата хорошие результаты в ряде случаев дает открытое (бесповязочное) лечение гидроаденита с одновременным применением ультрафиолетового облучения.

Применение согревающих компрессов является ошибочным, так как они способствуют распространению инфекции. Под кожу в области воспалительных очагов необходимо вводить пенициллин-новокаино-вый раствор. Ошибочно не применять весьма полезных физиотера­певтических процедур в виде ультрафиолетового облучения, поля УВЧ или электрофореза с пенициллином (И. И. Шиманко и др.). Больную руку подвешивают на косынке. Если образуются гнойники, то их лечат по общим правилам. В особо упорных и рецидивирующих случаях следует применять лечение, как при фурункулезе, или на­править больного на рентгенотерапию. Очень важны и общегигиени-

114

ческие мероприятия (при гидроадените не следует пользоваться ба­ней, а лишь душем), а также молочно-растительная диета и витамины.

Для профилактики гидроаденита весьма полезно в тече­ние нескольких недель протирать кожу спиртом. У лиц, страдающих потливостью подмышечных областей, следует (особенно летом) про­тирать кожу этих областей 70° спиртом или 1° раствором формалина. Женщины, сбривающие волосы в подмышечной впадине, должны пользоваться лишь острыми бритвами, тщательно обрабатывая их и кожу спиртом.

Абсцесс. Распознавание поверхностных абсцессов мяг­ких тканей часто не представляет особых трудностей. Ошибки допу­скаются при распознавании глубоких абсцессов, где основные при­знаки заболевания (краснота, флюктуация и др.), естественно, от­сутствуют и требуется применение вспомогательных методов иссле­дования. Так, при подозрении на глубоко расположенный абсцесс ошибочно не использовать диагностическую пункцию. В этих слу­чаях при получении гноя игла может явиться «проводником», по которому делается разрез.

Нам известен случай, когда у лихорадящего больного после операции врач принял переполненный мочевой пузырь за внутритазовый абсцесс и без предварительной диагностической пункции вскрыл его через переднюю стенку прямой кишки.

Абсцессы, вызываемые гноеродными микробами, следует отли­чать от «холодных» или натечных абсцессов, возникающих при туберкулезе костей и суставов. Туберкулезные «холодные» абсцессы характеризуются наличием основного очага туберкулеза в костях или суставах, весьма скрытным и медленным развитием (в течение нескольких недель и месяцев) и отсутствием признаков острого воспаления.

При сформировавшихся и хорошо отграниченных небольших абсцессах можно испытать консервативное лечение, которое за­ключается в проколе абсцесса толстой иглой, отсасывании из него гноя шприцем, промывании его полости физиологическим раствором и введении в нее 0,25% раствора новокаина с антибиотиком (пени­циллин, бициллин, стрептомицин, террамицин, тетрациклин или др.). Во избежание появления свищей ошибочно пунктировать абсцесс в тех местах, где истончена кожа. Консервативное лечение особенно показано при асбцессах лица и других открытых частей тела во избежание развития рубцов. При абсцессах верхней конечности ошибочно не применять иммобилизации конечности с помощью косынки или шины. При абсцессах нижней конечности необходим постельный режим и иммобилизация всей конечности.

Если такое консервативное лечение после 2—3 проколов, отса­сывания гноя и введения антибиотика в полость абсцесса не дает успеха, то не следует медлить со вскрытием гнойника.

Большие абсцессы или абсцессы, сопровождающиеся явлениями интоксикации, подлежат немедленному оперативному вскрытию

115

одним или несколькими разрезами. Применение консервативного лечения в этих случаях является ошибочным.

Флегмона. Распознавание поверхностно расположенных флегмон обычно не вызывает каких-либо затруднений, а лечение их проводится по общим правилам лечения острогнойных процессов (см. выше).

Ошибки допускаются при распознавании и лечении глубоких (подфасциальных, межмышечных и др.) флегмон, где обычные при­знаки гнойной инфекции часто отсутствуют. Красноты кожи обычно не бывает, а припухлость или отек бывают незначительными или малозаметными. Диагноз устанавливается на основании разлитой болезненности, нарушения функции, высокой температуры, ознобов и других общих явлений, свойственных воспалительному процессу. Иногда определяется наличие плотного воспалительного инфиль­трата, расположенного в глубине тканей, и регионарного лимфаде­нита. Эти признаки должны заставить врача заподозрить наличие глубокой флегмоны. При подозрении на вторичную флегмону (остео­миелит, артрит и др.) было бы ошибочным не прибегнуть к рентгено­графии с целью выявления первичного очага и основного источника гнойного процесса. Следует, однако, помнить, что изменения в пора­женных костях определяются на рентгенограммах обычно не ранее 10—12-го дня от начала заболевания.

Лечение больных с флегмонами должно проводиться, как правило, в стационаре, и лишь небольшие подкожные флегмоны с незначительно выраженными общими явлениями и без каких-либо осложнений можно лечить амбулаторно или на дому. Ошибочно медлить с оперативным вмешательством: как только уточнен диагноз, необходимо немедленно под наркозом вскрыть флегмону; при вскры­тии глубоких флегмон ошибочным является вскрытие сосудистых влагалищ, что может повести к возникновению артериита. Лишь в начальных стадиях флегмон лица можно испытать местную анти-биотикотерапию (см. «Абсцесс»), так как она нередко дает хорошие результаты, в том числе и косметические (Н. М. Александров, 1962, и др.).

Рожистое воспаление. Рожа (особенно эритематозная) обладает довольно характерными признаками, но все же иногда воз­никают затруднения при отличии ее от обычного солнечного ожога, дерматита, ретикулярного лимфангоита, от флегмоны и особенно от эризипелоида (см. ниже). Ограниченные дерматиты (например, в области раны) протекают без сопутствующих общих явлений, не имеют столь резких границ и тенденции к распространению. В отли­чие от рожи при флегмоне наблюдается более выраженная, разлитая припухлость, болезненность при ощупывании, воспалительный очаг расположен глубже (в подкожной или межмышечной клетчатке), плотнее рожистого инфильтрата, отек более выражен, краснота неравномерна и не имеет столь резных границ, как это характерно для рожистого воспаления. Следует иметь в виду, что при роже воло­систой части головы краснота может отсутствовать или бывает мало-

116

заметной, а наблюдается лишь отечная припухлость кожи, ее болез­ненность и общие явления, характерные для рожи.

Ошибки в лечении рожи часты, особенно если учесть, что существует около 260 способов лечения этого заболевания! (В. К. Апа-кидзе, 1959). Из этой массы разнообразных, в том числе и нерацио­нальных, необходимо выбрать наиболее простые и эффективные спо­собы лечения. Лечение больных при любой форме рожистого воспале­ния должно проводиться только в условиях стационара. Больных рожей можно помещать в общие палаты. Амбулаторное лечение боль­ных является ошибочным, так как это сопряжено с опасностью воз­никновения тяжелых осложнений.

Главное значение имеет общее лечение больных, которым назна­чается постельное содержание и питательная, легкоусвояемая мо-лочно-растительная пища с обильным питьем, дача антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Такое лечение в большинстве слу­чаев в течение 3—4 дней прекращает дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса. После прекращения общих и местных явлений рожи ошибочно прекратить лечение — оно должно про­должаться еще 3—4 дня, так как иначе возможен возврат болезни. При рецидивах рожи особенно полезен тетрациклин (Э. А. Гальпе­рин, 1961; В. Р. Соболев, 1962; В. Л. Черкасов, 1962; Prigo, 1960; Finland, 1961, и др.). Иногда при гнойно-септических заболеваниях (в том числе и при роже) на лице и волосистой части головы с успе­хом применяют введение антибиотиков в сонные артерии.

Из местных мероприятий в первую очередь следует обеспечить покой, на пораженные участки накладывается стерильная повязка, пропитанная 5—10% синтомициновой эмульсией, мазью Вишнев­ского, мазью со стрептоцидом, анестезином и др. Некоторые (Ж. М. Лопатина) с успехом применяют для лечения рожи пеницил-лин-новокаиновые блокады — футлярные (на конечностях) или про-ксимальнее воспалительного очага (на голове). В. К. Апакидзе рекомендует опрыскивание струей хлорэтила рожистых участков кожи 1 раз в сутки до исчезновения воспалительных явлений. Приме­нение ихтиоловой мази при лечении рожи следует считать ошибкой, так как она затемняет изменения в коже и тем самым затрудняет на­блюдение за течением воспалительного процесса. Всякие водные процедуры (ванны, компрессы, влажные повязки и др.) также при­носят лишь вред и применяться не должны. Применение льда является ошибочным — из-за возможности возникновения некроза. Весьма эффективным мероприятием является облучение пораженного участка кожи ультрафиолетовыми лучами в эритемных дозах, что в началь­ной стадии заболевания может купировать воспалительный процесс. Флегмонозная и некротическая форма рожи требует оперативного вмешательства. Перевязки при роже должны производиться с боль­шой осторожностью — из-за опасности дальнейшего распростране­ния воспалительного процесса или его рецидива.

В целях предупреждения рецидивов у перенесших рожу было бы ошибочным не устранять у них очаги инфекции. Больным, перенес-

117

шим рожистое воспаление, следует особенно тщательно соблюдать требования личной гигиены и не подвергаться охлаждению, чтобы избежать рецидива или повторного заболевания рожей. Производ­ство операции в областях, где недавно протекал рожистый процесс, является ошибочным — это возможно лишь спустя несколько недель или даже месяцев после стихания рожи. Разумеется, что это не отно­сится к операциям по жизненным показаниям.

Эризипелоид. При распознавании эризипелоида следует учитывать анамнестические указания на повреждения пальцев при разделке свиного мяса или рыбы. Эризипелоид отличается от рожи­стого воспаления в основном менее выраженными общими явлениями, краснота располагается на пальцах и состоит обычно из мелких пятен. От панариция эризипелоид отличается менее выраженной остротой течения, наличием зуда и отсутствием локальной болез­ненности.

Лечение состоит в предоставлении покоя конечности (иммо­билизация), из повязки с мазью Вишневского, пенициллиновой или другой мазью и внутримышечных инъекций пенициллина. Рекомен­дуют также лечение синтомицином (Г. С. Зельдин, 1960). Полезны ультрафиолетовые облучения субэритемными или эритемными до­зами (через день) и рентгенотерапия. Целесообразна футлярная новокаиновая или новокаин-пенициллиновая блокада конечности по Вишневскому (Г. Д. Вилявин, 1955). В более тяжелых случаях применяют специфическую сыворотку. Ошибочно применять местно антисептики (риванол, бриллиантовая зелень, ихтиол, йод и т. п.), так и внутрь сульфаниламидные препараты, так как в этих случаях они не обладают лечебным действием.

Лимфангоит и лимфаденит. Если поверхностные лимфангоиты распознаются, как правило, легко, то глубокие лимфангоиты диагностируются с трудом, и о них следует думать всегда, когда при наличии воспалительного процесса той или иной области появляется воспаление ближайших лимфатических узлов (лимфаденит) без вся­ких признаков поверхностного лимфангоита.

Большой ошибкой будет, если хирург своевременно не заметит появления лимфангоита и лимфаденита и не примет соответствующих лечебных мероприятий. Так как лимфангоит и лимфаденит являются вторичным заболеванием, свидетельствующим о распространении инфекции из основного воспалительного очага, то лечение больных должно быть направлено на ликвидацию первичного очага. Недо­оценка этого очага — «входных ворот» инфекции — частая ошибка в лечении лимфангоита и лимфаденита. Другая нередкая ошибка — недостаточная иммобилизация больной конечности или даже полное отсутствие ее. Всякие движения, массаж, втирания являются гру­бой ошибкой, как и применение ихтиоловой мази, затемняющей тече­ние процесса.

При лимфаденитах, помимо общих мероприятий, рекомендуется местная пенициллинотерапия в виде инъекций пенициллин-новокаи-нового раствора в количестве 100 000 ЕД в толщу воспаленного узла

118

и в окружающие его ткани. При нагноении узлов или аденофлегмоне необходимо произвести разрез, удалить омертвевшие ткани и обеспе­чить отток из раны (дренаж, повязки с гипертоническим раствором и др.)- Ошибочно делать разрезы при остром лимфадените при отсут­ствии признаков гнойного размягчения.