Лучевые поражения

Необходимость в оперативных вмешательствах у больных, стра­дающих лучевой болезнью, может возникнуть в основном в следую­щих случаях: во-первых, при наличии какой-либо механической или термической травмы; во-вторых, при возникновении какого-либо внезапного хирургического заболевания, например острого заболе­вания органов брюшной полости.

При наличии перечисленных показаний к оперативным вмеша­тельствам у больных, страдающих лучевыми поражениями, нередко имеет место ряд серьезных ошибок и упущений, зависящих, по пре­имуществу, от недостаточного знания хирургом особенностей кли­нического течения лучевой болезни и комбинированных лучевых

153

поражений. Учитывая относительную новизну и особую важность вопроса об операциях у больных с лучевыми поражениями, остано­вимся на нем более подробно.

Ошибки в показаниях к операциям и в вы­боре относительно благоприятного момента для их производства у больных с лучевыми поражениями, как правило, проистекают из недостаточного знания или игнорирования патофизиологических, патологоанатомических и клинических особенностей различных форм этих поражений.

При рассмотрении этого вопроса следует иметь в виду еще одно очень важное обстоятельство. Многочисленные экспериментальные исследования, а также наблюдения над пострадавшими от взрывов атомных бомб в Японии убедительно показали, что наличие более или менее тяжелой механической травмы (оперативное вмешательство от­носится к их числу) часто отягощает течение и исходы лучевой бо­лезни, и наоборот. Это так называемый синдром взаимного отягоще­ния, столь характерный для многих комбинированных лучевых пора­жений (А. Н. Беркутов, 1958; А. С. Ровнов, 1955; Б. М. Хромов, 1959, и др.).

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к операциям при ост­рой лучевой болезни должен решаться в зависимости от периода и степени тяжести лучевой болезни. Недооценка или игнорирование этого важного обстоятельства являются весьма большой ошибкой. Как известно, все течение этой болезни условно делится на 4 стадии, или периода: а) первый, или начальный, период (период первичных реакций), который, в зависимости от дозы облучения, продолжается от нескольких часов до 1—5 дней; б) второй, или скрытый, период (период относительного или «мнимого благополучия»), продолжи­тельностью от нескольких дней до 2—3 и более недель; в) третий пе­риод (токсический, или лихорадочный, период, период разгара лу­чевой болезни), продолжающийся от нескольких дней до 3 и более недель; г) четвертый период, или период исходов. В случае выздоров­ления больного он продолжается от нескольких месяцев до года и более и представляет собой своеобразную форму хронической луче­вой болезни.

Помимо всего этого было бы ошибочным не учитывать ряд допол­нительных и характерных особенностей комбинированных лучевых поражений, к которым относятся: наличие упомянутого «синдрома взаимного отягощения», частое сокращение скрытого и начального периодов лучевой болезни и, следовательно, более раннее наступле­ние ее разгара, частое развитие шока, появление кровоизлияний и кровоточивости, частое развитие гнойной, а иногда и анаэробной инфекции, то или иное нарушение регенеративной способности всех тканей (в зависимости от дозы полученного облучения) и пр.1.

- 1 Подробности см. в книгах: Б. М. Хромов. Комбинированные лучевые поражения, Л., 1959; В. А. Поляков, Б. М. Хромов, Хирургическая помощь на этапах эвакуации медицинской службы гражданской обороны, М., 1969.

154

Учитывая периоды лучевой болезни и основные особенности комбинированных поражений, следует прийти к выводу о том, что все необходимые оперативные вмешательства (первичную обработку различных ранений и мн. др.) при комбинированных лучевых пораже­ниях следует производить по возможности в первый и второй периоды лучевой болезни, когда регенеративные процессы в тканях еще не на­рушены и когда заживление ран проходит, как правило, вполне удовлетворительно.

Переход болезни в следующую стадию — в стадию разгара луче­вой болезни — в резкой степени ухудшает состояние больного и весьма ограничивает возможность оперативного вмешательства. В этой стадии любое оперативное вмешательство абсолютно противо­показано, и самые необходимые операции должны быть произведены в предшествующих стадиях. В период разгара лучевой болезни опера­ции могут производиться лишь по жизненным показаниям после со­ответствующей дооперационной подготовки и ряда особых мероприя­тий во время самой операции. Все остальные вмешательства должны производиться лишь тогда, когда тяжелые признаки лучевой болезни будут ликвидированы.

В период выздоровления от лучевой болезни показания к опера­тивным вмешательствам, естественно, расширяются, хотя и в этом периоде может потребоваться ряд дополнительных мероприятий. Организм пострадавшего и в этой стадии все еще находится до извест­ной степени в состоянии неустойчивого равновесия, и большая опе­рационная травма может ухудшить его состояние и исход заболева­ния. Известно, что операция в тканях, которые когда-то подверга­лись воздействию ионизирующей радиации, может сопровождаться различными осложнениями: некрозами мягких тканей, обширными нагноениями и др. (А. А. Оглоблин, 1947; Dambring, 1955; Robin­son, 1955; Hartering, 1957). Было установлено, что самые разнообраз­ные операции (первичная хирургическая обработка ран, ампутации конечностей, операция на органах грудной и брюшной полости, на кровеносных сосудах и костях, различные пластические операции и мн. др.) дают значительно лучшие результаты в начальном и скры­том периодах лучевой болезни и худшие — если производятся в раз­гар лучевой болезни.

Ошибки в предоперационной подготовке больных с лучевыми поражениями также обычно состоят в не­дооценке или игнорировании стадии и степени развития лучевой болезни и особенностей комбинированных лучевых поражений.

Если в обычной хирургической практике мирного времени нервно-психическая подготовка больных к операции имеет весьма большое значение, то у пострадавших от ионизирующей радиации эта подго­товка исключительно важна, и недооценку этого обстоятельства следует считать крупной ошибкой. Пренебрежение в этих случаях может повести к тому, что на одну нервно-психическую травму (например, воздействие механической или термической травмы в со­четании с ионизирующей радиацией) наслоится другая (операция),

155

и в результате могут возникнуть серьезные расстройства нервной системы и психики пострадавшего. Необходимо помнить, что иони­зирующая радиация оказывает значительное и разностороннее влия­ние на центральную нервную систему (Д. М. Гзгзян, 1958; Ю. Г. Гри­горьев, 1958; А. В. Лебединский, 1960; Н. Н. Лившиц, 1961, и др.).

Учитывая все это, необходимо вменить в обязанность всему медицинскому персоналу точное соблюдение всех общих правил пси­хической подготовки больных к операции. Речь идет о соблюдении правил хирургической деонтологии, о которых уже упоминалось выше. Многочисленными экспериментальными исследованиями и кли­ническими наблюдениями доказана определенная целесообразность применения снотворных и наркотических веществ при лучевой бо­лезни. В неотложных случаях приходится ограничиться лишь обыч­ной инъекцией морфина перед операцией.

Принимая во внимание, что при лучевых поражениях функция сердечно-сосудистой системы часто понижена и что ее состояние в значительной мере предопределяет исход операции, следует самым серьезным образом отнестись к дооперационной подготовке сердечно­сосудистой системы у этих больных. Подготовка сердечно-сосудистой системы к предстоящей операции заключается в назначении в пока­занных случаях различных сердечных средств.

Подготовка пострадавших с лучевыми поражениями к операции должна сообразоваться с состоянием крови, а именно: с явлениями острой анемии, вызванной ранением, и с явлениями кровоточивости, вызванной лучевым поражением. В отношении пострадавших с яв­лениями анемии (чаще всего острой) применимы все известные спо­собы борьбы с острой анемией. Подготовка больных с явлениями кро­воточивости, а также и дальнейшая борьба с ней должны состоять в применении способов и средств, о которых уже говорилось выше.

Предоперационная подготовка желудочно-кишечного тракта про­водится по общехирургическим правилам. Следует лишь быть осто­рожным с применением, например, слабительных в тех случаях, когда имеется лучевое поражение кишечника (поносы и др.).

Следует иметь в виду также и то, что организм облученного обычно находится в состоянии аллергии и аутосенсибилизации, а поэтому часто необходимо прибегать к соответствующим мероприятиям по десенсибилизации пострадавшего (Н. Н. Клемпарская с соавт., 1968, и др.).

Ошибки возможны при выборе метода обезболивания. Согласно имеющимся экспериментальным, 'а частично и клиническим наблю­дениям многие из известных обезболивающих веществ не оказывают какого-либо отрицательного влияния на течение и исходы лучевой болезни. В частности, это относится к таким широко распространен­ным и часто применяемым обезболивающим веществам, как морфин, эфир, закись азота, барбитураты и новокаин (Б. С. Бабашев, 1958; А. Н. Беркутов, Г. М. Горбано, 1957; А. Н. Сызганов, 1958; Нет-pelmann, Hofman, Lisco, 1954; Капп, 1957; Patterson, Figss, 1952; Sears, 1955). '

156

Следует, однако, иметь в виду, что в период разгара лучевой болезни наркоз, как правило, противопоказан. Учитывая общеиз­вестные достоинства местного обезболивания и отсутствие какого-либо вредного влияния его на лучевые поражения, следует считать местную анестезию новокаином методом выбора при обезболивании у пострадавших с лучевой болезнью или комбинированными пораже­ниями.

Ошибки в технике операций довольно много­численны и разнообразны. Остановимся на некоторых важных осо­бенностях оперативных вмешательств у больных с лучевыми пора­жениями.

Оперативные приемы у лиц, страдающих лучевой болезнью, должны удовлетворять следующим условиям:

1. Простота вмешательства. Так как всякое оперативное вмеша­ тельство является серьезной дополнительной нагрузкой для организ­ ма, пораженного лучевой болезнью, и может ухудшать ее течение и исходы, следует иметь в виду, что при вынужденных операциях в разгар лучевой болезни могут потребоваться более сложные опера­ тивные приемы, чем в более ранних стадиях этого заболевания. Так, например, имеются экспериментальные данные о том, что обычный кишечный шов в период разгара лучевой болезни оказывается несо­ стоятельным из-за резкого снижения регенеративных и репаративных процессов (Ф. И. Горелов, С. П. Мокровская и др.). В этих случаях шов кишечника необходимо укреплять пластикой сальником.

2. Продолжительность операции. Чем она короче, тем меньше будет подвергаться дополнительной травме организм пострадав­ шего, тем возможен более благоприятный исход, уменьшается опас­ ность шока, кровопотери, а в конечном счете и летальность.

Как известно, одним из характерных проявлений лучевой болезни является кровоточивость, которая может обнаружиться при опера­тивных вмешательствах уже в начальном и скрытом периодах луче­вой болезни (И. Я. Тихонин, И. С. Касьянов, Б. М. Хромов и др.). Следует иметь в виду, что именно кровопотеря, а также шок часто являются непосредственными причинами гибели животных с комби­нированными поражениями в ближайшие часы после ранения или оперативного вмешательства и что облученные животные очень чувствительны к кровопотере. Повышенная чувствительность к кро-вопотере у облученных животных остается в течение весьма дли­тельного времени (по некоторым данным, даже через 7—9 месяцев после облучения). Согласно экспериментальным данным В. И. Тру-бачева (1958), гематомы после первичной хирургической обработки ран у облученных животных наблюдаются в 10%, а по данным С. С. Соколова (1957) — даже в 30% всех случаев. Учитывая нали­чие повышенной кровоточивости при лучевых поражениях и особое значение кровопотери, ошибочно не обращать исключительного внимания на самую тщательную остановку кровотечения при опера­тивных вмешательствах у таких больных. Необходимо тщательно лигировать самые маленькие кровоточащие сосуды во избежание

157

последующих неприятных послеоперационных гематом. Помимо этого показано широкое применение гемостатических средств мест­ного и общего действия: переливание крови и кровезаменителей, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон и др. (Г. П. Груздев, 1968; М. О. Раушенбах и И. Л. Чертов, 1965; Patt a. Quastler, 1963, и др.).

Применение антибиотиков во время и после операций у лиц, страдающих лучевыми поражениями, совершенно обязательно, и от­сутствие рациональной антибиотикотерапии в этих случаях является большой ошибкой. Речь идет не только об общем применении анти­биотиков, но и местном применении — в самой ране. Эта необходи­мость диктуется тем, что облученные животные очень чувствительны к микробам и их токсинам. Вследствие этого раны при лучевых поражениях особенно часто осложняются развитием гнойной, а иног­да и анаэробной инфекции. Согласно экспериментальным данным наибольшее количество нагноений ран наблюдается после операций, произведенных в период разгара лучевой болезни, и меньшее — в дру­гие периоды этого заболевания (М. А. Саркисов, И. Н. Тихонин и И. Я. Касьянов, Б. М. Хромов и др.). Это соответствует тому, что именно в разгар лучевой болезни количество микробов в ранах за­метно возрастает (В. И. Муравьев, А. А. Гукасян и Д. Н. Вьюнков-ский, 1957). Учитывая, что раневая флора может быть устойчивой по отношению к какому-либо антибиотику, целесообразно применять их комбинацию или антибиотики широкого спектра действия. Вопрос о целесообразности или о противопоказаниях к применению сульфа­ниламидных препаратов пока еще не ясен и требует дальнейшего изучения.

Наложение швов на рану при операциях у лиц, страдающих луче­вой болезнью, в начальном или скрытом ее периодах производится по общим правилам хирургии. Ошибочно накладывать первичные швы в конце второго периода лучевой болезни или в разгар заболева­ния. Повязка на послеоперационную или другую рану у лиц, стра­дающих лучевой болезнью, накладывается по общим правилам хи­рургии. Если рана не зашивалась, то в дальнейшем рекомендуется производить редкие перевязки, преимущественно с применением различных мазей (мазь Вишневского, пенициллиновая или др.).

Ошибки в послеоперационном периоде. В силу целого ряда особенностей лучевой болезни и комбинирован­ных поражений каждый оперированный больной требует самого тща­тельного ухода и соответствующего лечения, тем более, что, как по­казали эксперименты, течение послеоперационного периода у облу­ченных отличается особой тяжестью и возникновением разнообраз­ных осложнений. Так. по данным А. Н. Гамалея (1956), количество различных послеоперационных осложнений у облученных животных примерно в 2—2х/2 раза больше по сравнению с необлученными животными.

Согласно экспериментальным данным наиболее частыми послеопе­рационными осложнениями у облученных животных являются:

158

нагноения ран, гематомы, вторичные кровотечения, прорезывание швов и расхождение краев ран, воспалительные инфильтраты, брон­хопневмонии, атония кишечника, перитониты (Н. И. Блинов, 1956; А. Н. Морозов, 1958; В. И. Филатов, Б. М. Хромов и др.). Лечение различных послеоперационных осложнений проводится по общим правилам хирургии с учетом необходимости одновременного лечения и самого лучевого поражения 1.

Следует отметить в кратких чертах некоторые особенности после­операционного периода и ухода за оперированными больными с лу­чевыми поражениями.

Температура воздуха в палатках, где размещены послеопераци­онные больные с лучевыми поражениями, должна быть обычной. Имеющиеся экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что пониженная внешняя температура может отрицательно повлиять на течение и исходы лучевой болезни у тепло­кровных животных. Исключительно важное значение имеет согре­вание таких больных при их перевозке. Однако излишне высокая внешняя температура, так же как и пониженная, ухудшает течение и исходы лучевой болезни (П. А. Милонов, 1958; Н. И. Рыжов, 1958, и др.). Поэтому размещение больных с лучевыми поражениями в па­латах с низкой или очень высокой температурой является ошибоч­ным.

Покой после операции особенно важен у больных с лучевыми по­ражениями, так как он является одним из главных терапевтических мероприятий и способствует значительно лучшему течению послеопе­рационного периода; поэтому у значительной части пострадавших с лучевыми поражениями активный послеоперационный режим при­менен быть не может. Многим оперированным больным с явлениями лучевой болезни должен быть обеспечен постельный режим и макси­мальный физический покой. Целесообразность физического покоя после облучения доказана целым рядом соответствующих экспери­ментов, согласно которым дополнительная физическая нагрузка зна­чительно отягощает течение лучевой болезни, сокращает продолжи­тельность жизни и увеличивает летальность (Kimeldorf, 1953; Smith, 1956, и др.). В то же время имеются данные о том, что физический покой благоприятно влияет на течение и исходы лучевой болезни (Daull, Dubois, 1953). Следовательно, применение раннего вставания и вообще активного режима после операций у больных с лучевыми поражениями, как правило, является ошибочным. Само собою разу­меется, что многое зависит от степени и периода лучевого поражения, а также от характера и особенностей течения механической или тер­мической травмы.

Температура больного, как известно, является чрезвычайно важ­ным показателем течения болезни и послеоперационного периода.

1 См., например: Е. Е. Чеботарев. Комплексное лечение острой лучевой болезни, Киев, 1965; Острая радиационная травма у человека, под ред. Н. А. Куршакова, М., 1965, и др.

159

Высокая, длящаяся в течение продолжительного времени темпера­тура указывает в большинстве случаев на наличие какого-либо ослож­нения (нагноение раны, легочное или другое осложнение). К сожале­нию, этот ценный показатель в известной степени теряет свое значение у многих больных с лучевыми и комбинированными пора­жениями, так как зачастую уже само поражение и сопутствующие ему осложнения вызывают повышение температуры. Поэтому на­блюдение за больными в послеоперационном периоде должно быть особенно тщательным, чтобы на фоне основного заболевания не просмотреть возникновения послеоперационных осложнений.

Следует иметь в виду, что после облучения повышается чувстви­тельность кожных покровов к теплу, холоду и некоторым химиче­ским веществам (бензин, деготь, йод, ихтиол, коллодий, клеол, лип­кий пластырь и др. — В. И. Самцов, 1968). Поэтому таким больным следует с осторожностью назначать, например, грелку или пузырь со льдом, а также применять на обширных участках кожи те на­ружные лекарственные вещества (см. выше), которые могут вызвать нежелательные осложнения и утяжелить течение лучевой болезни.

После облучения может появиться кожный зуд, а также быстрое и значительное выпадение волос. Весьма важен и тщательный уход за слизистыми оболочками, особенно полости рта (чистота зубов, полоскания, применение антибиотиков и др.). Следует иметь в виду, что иногда при лучевой болезни наблюдаются изъязвления и даже некрозы десен, языка и слизистой рта и глотки. В послеоперацион­ном периоде необходимо тщательно следить за состоянием кожных покровов, учитывая возможность двоякого рода поражений: 1) пер­вичных специфических поражений кожи от местного прямого воздей­ствия ионизирующей радиации в виде лучевых дерматозов или ожо­гов, которые в зависимости от мощности облучения появляются либо в ближайшие 2—5 дней, либо лишь через 10—20 и более дней и даже недель после бывшего облучения; 2) вторичных изменений и заболева­ний кожи, зависящих не от непосредственного воздействия радиации, а возникающих в результате общих нарушений, происходящих в ор­ганизме после тотального облучения (Б. А. Задорожный, 1966; А. В. Козлова, 1951; М. Н. Побединский, 1958; В. И. Самцов, 1968, и др.). Лечение подобных поражений должно проводиться дермато­логом. Кроме того, надо учесть возможность и таких поражений ко­жи, как пролежни и др., лечение которых проводится по общим пра­вилам.

В случае возникновения болей в послеоперационном периоде можно употреблять все обычные наркотики, учитывая, разумеется, общие медицинские противопоказания.

В послеоперационном периоде у этих больных может наблюдаться недостаточность сердечной деятельности, так как, помимо действия, которое оказывает на сердечно-сосудистую систему сама травма и ионизирующая радиация, операция является большой дополнитель­ной нагрузкой для сердца. Поэтому при серьезных поражениях

160

необходимо в послеоперационном периоде применять различные сердечные средства до развития явлений недостаточности сердца.

Правильно организованное наблюдение и уход за оперирован­ными больными имеют большое значение в профилактике вторичных кровотечений, которые часто возникают при комбинированных лу­чевых поражениях. Еще большего внимания требуют, естественно, те пострадавшие, у которых имелось повреждение крупных сосудов. Появление любых признаков кровоточивости у пострадавшего (кро­воизлияния на слизистой оболочке рта, появление примеси крови в испражнениях, моче или мокроте или др.) говорит о возможности возникновения кровотечения из ран в любую минуту, и недооценка этих первых признаков является ошибочной. Внезапное появление кровянистого окрашивания раневого отделяемого или обнаружение при перевязке небольших сгустков на повязке и в самой ране и даже кровоточивость грануляций при перевязках являются тревожным сигналом. Совершенно необходимо, чтобы симптомы приближающе­гося или уже начавшегося кровотечения были замечены вовремя. Однако нужно иметь в виду и те случаи, когда кровотечение при ком­бинированных поражениях начинается без каких-либо предвестни­ков. Во всяком случае, о возможности кровотечений у этих больных должен знать весь медицинский персонал.

Профилактика кровотечений сводится к созданию полного покоя (иммобилизация поврежденной конечности и др.). Около каждого раненого, имеющего повреждение сосуда конечности, должен быть наготове кровоостанавливающий жгут. При эвакуации больного жгут накладывают на конечность провизорно, с тем, чтобы можно было его в любой момент затянуть. При наложении большой гипсовой повязки под ней оставляют незатянутый жгут, концы которого выво­дят наружу. Для остановки кровотечения из небольших сосудов при­бегают к местным и общим гемостатическим средствам (гемостатиче-ская губка, переливание небольших доз крови, вливания кальция, применение витаминов и др.). При безуспешности их не следует мед­лить с оперативным вмешательством, которое, разумеется, показано сразу после начала кровотечения из крупного сосуда. После оста­новки кровотечения необходимо восполнить кровопотерю путем пере­ливания крови или кровезамещающих растворов.

У больных с лучевыми поражениями легочные осложнения наблю­даются довольно часто; у таких больных наблюдение за органами дыхания приобретает исключительно важное значение, особенно если операция проводилась под наркозом, так как, помимо прочих осло­жнений, здесь возможна и так называемая поздняя асфиксия. При появлении первых же признаков этого весьма тяжелого осложнения показаны вдыхание углекислоты, инъекции сердечных и других средств. Лечение уже развившихся легочных осложнений ничего специфического не представляет и ведется по общим правилам тера­пии этих заболеваний. В частности, особенно рекомендуется ингаля­ция аэрозолей антибиотиков (П. Н. Киселев, Р. М. Робинович, И. Д. Метер, 1957, и др.).

161

При назначении диеты оперированным больным было бы ошибочно не учитывать характер хирургического заболевания или травмы, также и те нарушения функций желудочно-кишечного тракта и изменения в обмене веществ, которые возникают при лучевых пора­жениях (И. Т. Курцин, 1961; Ю. К. Леденцов, 1966, и др.). В разгар лучевой болезни рекомендуется легкоусваиваемая, высококалорий­ная диета, богатая белками и витаминами. Количество углеводов необходимо свести к минимуму, чтобы уменьшить газообразование и не раздражать слизистую оболочку кишечника клетчаткой. Не ре­комендуется также употреблять много жиров. Согласно эксперимен­тов С. Р. Перепелкина (1965), молочно-яичная и печеночная диета улучшают течение лучевой болезни, а мясная — ухудшает. Если нет противопоказаний, связанных с самим повреждением или операцией (например, при ранении органов брюшной полости и т. п.), то в пер­вые дни назначается жидкая диета, затем, в зависимости от состоя­ния желудочно-кишечного тракта, дают полужидкую пищу и, нако­нец, обычную. Пища должна приниматься частыми, но небольшими порциями. Для уменьшения интоксикации из кишечника полезно употребление простокваши. В более поздних стадиях целесообразна диета, особенно богатая белками.

При всех лучевых поражениях необходимо широкое применение витаминов, особенно если учесть пониженную регенеративную способ­ность тканей. Особенно полезен комплекс витаминов Bj, B2, В6, В12, РР и С и поливитамины. Обогащение пищи витаминами снижает ра­диочувствительность. В связи с гипопротеинемией и значительным нарушением процессов всасывания из кишечника при лучевых пора­жениях и особенно в послеоперационном периоде ошибочно не назна­чать больным парентерального питания, особенно тем, у которых имеются тошнота, рвота и другие желудочно-кишечные расстройства. Полезны и обычные внутривенные инъекции 5—40% растворов глю­козы и белковых гидролизатов.

Надо иметь в виду, что рвота после операции может быть выз­вана не только наркотическим веществом, но являться также след­ствием лучевого поражения или комбинацией того и другого. Поэ­тому совершенно необходимы наблюдения за оперированным больным до его полного пробуждения и соответствующая помощь при появле­нии рвоты. В этих случаях ряд авторов рекомендуют применять разве­денную соляную кислоту по 20 капель 4 раза в день, иногда с одно­временным применением барбитуратов (Richards, Peter и др.). При­менение соляной кислоты не только уменьшает тошноту и рвоту, но и способствует появлению аппетита и улучшает процессы пищеварения.

Что касается такого осложнения, как перитонит, то, согласно экспериментальным данным, послеоперационные перитониты на фоне лучевой болезни обычно протекают бурно, с тяжелыми клини­ческими проявлениями, но при отсутствии лейкоцитоза — чаще наб­людается лейкопения и ранняя анемия. Лечение подобных перитони­тов проводится по общим правилам: дренирование брюшной полости, внутрибрюшинное введение растворов антибиотиков и проч.

162

Уход за раной, протекающей на фоне лучевой болезни, должен состоять из мероприятий по лечению самой раны и ее осложнений.

При этом приходится решать следующие задачи: 1) борьбы с ин­фекцией, что достигается местным и общим применением антибиоти­ков; 2) борьба с кровоточивостью, что достигается применением пере­ливаний крови и местных гемостатических средств; 3) стимулирова­ние регенеративных процессов в ране, подавленных в результате облучения. С этой целью применяют различные виды физиотерапии, переливание крови, новокаиновую блокаду и пр. Перевязки и все манипуляции в ране должны выполняться очень осторожно, так как даже небольшое повреждение вялых и скудных грануляций может вызвать обильное кровотечение. Еще большая осторожность необ­ходима в тех случаях, когда в ране находится крупный кровеносный сосуд. Особенно опасно введение дренажей вблизи сосудистого пучка. Ввиду замедленных процессов срастания и во избежание расхожде­ния краев раны швы должны сниматься значительно позже, чем обычно, а именно: не ранее 12—15-го дня. Раннее снятие швов сле­дует считать ошибкой.

Раневые осложнения лечатся по общим правилам хирургии с уче­том особенностей лучевых поражений.

ОБЩИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ

ПОДКОЖНЫЕ, ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ И ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ ИНЪЕКЦИИ И ВЛИВАНИЯ

Разнообразные инъекции и вливания широко применяются в современной медицине для профилактических, диагностических и лечебных целей. Между тем все эти подкожные, внутримышечные и особенно внутрисосудистые инъекции и вливания представляют собой манипуляции, далеко не безразличные для организма человека, его тканей и сосудов. В организме человека имеется 4 млрд. капилляров, общая длина которых равна l1/^ окружности земного шара. Если учесть, что в стенках сосудов имеется огромное количество интеро-рецепторов, то следует согласиться с мнением В. С. Галкина (1955) о том, что значение огромного, мощного рецепторного поля — сосу­дистых стенок — все еще, к сожалению, недостаточно учитывается в теоретической медицине и почти совсем не учитывается в медицине практической. Поэтому при внутрисосудистых вливаниях различных химических и лекарственных веществ надо иметь в виду их несом­ненно весьма разностороннее действие на организм человека, что было доказано, например, многочисленными экспериментами А. Г. Бухтиярова (1947) и др.

К сказанному надо добавить, что ошибки, допускаемые врачеб­ным и средним медицинским персоналом при многочисленных и раз­нообразных инъекциях и вливаниях, не только снижают эффективность вводимых лекарственных веществ, но и ведут нередко к целому ряду

163

осложнений, в том числе и опасных для жизни больного, и, как след­ствие всего этого, — даже к возникновению иногда судебных дел (М. И. Касьянов, 1963).

Поэтому общая и весьма распространенная ошибка заключается в недопустимо легком отношении к различным (особенно внутрисосуди-стым) инъекциям и вливаниям и в необоснованно широком их примене­нии без достаточно серьезных показаний. Преимущества парентераль­ного введения лекарственных веществ в организм больного хорошо известны: быстрое и полное поступление применяемых веществ в кровь, минуя печень, их наиболее точная дозировка и др. Однако нельзя при этом забывать о возможности возникновения у человека после этого аллергического состояния. Учитывая разнообразные об­щие и местные осложнения при различных вливаниях и инъекциях, необходимо по возможности ограничить их применение и стремиться к пероральному введению медикаментов, в особенности антибиоти­ков и тех лекарств, которые могут вызвать аллергическую реакцию в организме.

Нарушение правил асептики при инъекциях и вливаниях — другая частая ошибка в медицинской практике, в результате чего нередко возникают постинъекционные поражения мягких тканей в виде вос­палительных инфильтратов, абсцессов и свищей. Несоблюдение пра­вил асептики создает благоприятные условия для передачи некоторых инфекционных заболеваний. Многие авторы в последнее время все чаще и чаще говорят о «шприцевой болезни» (Я. Л. Раппопорт, 1958; Debre, 1960, и мн. др.). Следует учесть, что наконечники шприца и головка игл часто засоряются кровяными и маслянистыми сгуст­ками, в которых бактерии сохраняют свою жизнеспособность даже при кипячении. Так, например, Schtakmann (1959) исследовал 3188 инъекционных игл в различных лечебных учреждениях и об­наружил, что в 37% они были загрязнены. В целях профилактики различных инфекционных осложнений шприцы, иглы перед употреб­лением должны подвергаться тщательной, надежной стерилизации. Ошибочно стерилизовать иглы для инъекций в спирту, как это иногда практикуется, — такая «стерилизация» не достигает цели. Хранить иглы в спирту можно лишь после предварительной и надежной их стерилизации кипячением. Если для инъекций и вливаний приме­няются растворы в ампулах, то перед инъекцией последние должны быть тщательно обтерты стерильной ватой, обильно смоченной спир­том, а пилки, применяемые для вскрытия ампул, должны быть тща­тельно прокалены на огне, а еще лучше — простерилизованы кипя­чением. Участок кожи, где будет произведена инъекция или влива­ние, следует тщательно обработать спиртом и йодной настойкой.

Говоря об общих ошибках, допускаемых при инъекциях и влива­ниях, следует упомянуть об ошибочном введении несоответствующих, иногда ядовитых растворов и жидкостей, в результате чего возни­кают различные осложнения: инфильтраты, некрозы, поражения нервов и даже гибель больных. Для профилактики упомянутых воз­можных случаев и осложнений все лекарственные вещества, приме-

164

няемые для инъекций и вливаний, необходимо употреблять лишь из сосудов с четко написанной этикеткой. Перед употреблением необ­ходимо точно удостовериться в правильности применяемого раствора. Для этого лучше всего вслух прочитать этикетку на флаконе или бутыли с раствором. Желательно часто употребляемые растворы готовить в аптеке в посуде разной емкости.

Ошибки в технике производства инъекций и вливаний нередко встречаются в медицинской практике. Следует напомнить, что при­менение парентеральных вливаний требует хорошего знания анато­мии, в частности топографии сосудов, нервов и других важных образований.

Рис. 2. Участки тела, где нельзя делать подкожные инъекции и вливания (заштри­хованы).

Для подкожных инъекций и вливаний следует использовать такие участки тела, где мало сосудов и нервов и где кожа легко берется в складку. Для введения небольших количеств жидкостей обычно ис­пользуют наружную поверхность плеча (в верх­ней трети), а для введения больших коли­честв — наружную поверхность бедра. Ошибочно использовать для вливаний участки тела, изо­браженные на рис. 2. Нам дважды пришлось наблюдать развитие паралича лучевого нерва у истощенных больных после глубокой инъек­ции им камфорного масла в области средней трети плеча. Во избежание резкого сдавления тканей и даже возможного их некроза ошибочно вводить в один участок более 500 мл жидкости. Введение растворов внутрикожно является оши­бочным, так как может вызвать некрозы кожи, что и было неоднократно описано в литературе (Э. Р. Гессе, 1936; Berard, 1917; Eick, 1935, и др.).

квадрант ягодицы.

Внутримышечные инъекции и вливания должны производиться в ме­стах, где нет крупных сосудов и нервов. Клас­сическим местом для внутримышечных инъек­ций является, как известно, верхненаружный

Однако в последнее время раздаются голоса против инъекций в этом месте, так как при введении лекарственных веществ по общепри­нятой методике они частично попадают в слой клетчатки, располо­женной между большой и средней ягодичной мышцами, а оттуда могут распространяться по ходу седалищного нерва, вызывая раз­личные его повреждения. Поэтому ряд авторов рекомендуют произ­водить инъекции либо в область малой ягодичной мышцы (Hochstet-ter, 1952), либо в среднюю ягодичную мышцу (Ltithy, 1956). Р. Кош и И. Вотин (1959) детально разработали методику инъекций в малую и среднюю ягодичные мышцы, оправдавшую себя на многих десятках тысяч инъекций (рис. 3);

165

В целях правильного и безболезненного проведения внутримышеч­ных инъекций следует соблюдать следующие правила: кожу брать не в складку, а растягивать ее между I и II пальцами левой кисти; иглу вводить не косо, а перпендикулярно к поверхности кожи на 3/4 ее длины, и не полностью, т. е. обычно на глубину 5—7 с.и; вкол производить сразу одним движением на необходимую глубину; перед введением жидкости надо оттянуть поршень шприца назад с целью убедиться в том, что конец иглы не попал в просвет сосуда; раствор вводить медленно, иглу извлекать быстро, одним движением, сохра­няя перпендикулярное ее положение.

Рис. 3. Место инъекции в малую

и среднюю ягодичные мышцы (по

Р. Кошу и И. Вотину).

Внутривенные инъ­екции и вливания оши­бочно поручать медицинским сест­рам (как это часто делается), так как согласно существующим офи­циальным положениям эти мани­пуляции, кроме врачей, могут про­изводить линь фельдшера. Для внутривенных инъекций и влива­ний чаще всего используется одна из вен локтевого сгиба. Лишь при невозможности использования этих вен вливания производят в вены других областей человеческого тела (вены тыльной поверхности кисти или стопы и др.). У малень­ких детей рекомендуется использо­вать подкожную вену голени или наружную яремную вену. Как из­вестно, при внутривенном введе­нии лекарственных веществ на соответствующий сегмент конеч­ности накладывается эластический жгут. Ошибочно накладывать его очень туго или, наоборот, очень слабо, так как при этом не возникает необходимого набухания вен. Прокол вены обычно производят в "два приема: первоначально иглой по направлению тока крови под острым углом прокалывают кожу, а затем и стенку самой вены, причем последняя должна быть хорошо фиксирована между двумя пальцами левой руки. При пра­вильном проколе и попадании иглы в вену в шприце показывается струя крови, а если этого нет, то подтягиванием поршня убеждаются в том, что кровь из вены поступает в шприц. Ошибочно вводить ле­карственные вещества при отсутствии уверенности в том, что игла находится в просвете вены, — лишь убедившись в этом, снимают жгут и вводят раствор. При проколе вены иглой насквозь возникает гематома. В этом случае ошибочно продолжать манипуляции — иглу извлекают и накладывают давящую повязку. Ошибочно вводить ра­створ в вену быстро — его вводят медленно, следя за тем, чтобы из

166

шприца не попадали пузырьки воздуха. Если при инъекции обра­зуется припухлость, значит раствор попадает в подкожную клетчатку. В этом случае было бы ошибочным продолжать вливание. Еще более серьезным осложнением является попадание какого-либо раздра­жающего вещества не в паравазальную клетчатку, а в просвет бли­жайшей артерии. В этих случаях могут возникнуть: боль, петехии, отек конечности, нарушение движений и, что опаснее всего, тромбоз артерии с последующей гангреной конеч­ности (М. И. Касьянов, А. А. Календарев, Б. М. Хромов и др.).

При необходимости длительных внут­ривенных вливаний ошибочно держать канюлю в вене более 48—72 часов из-за опасности развития септического флебита. Если признаки этого осложнения появи­лись ранее указанного срока, необходимо немедленно извлечь канюлю иа вены и применить антибиотики и антикоагулянты. Вообще же следует учесть, что внутри­венные вливания (особенно повторные) способствуют увеличению количества тром­бофлебитов И ЭМ60ЛИЙ: ПОЭТОМУ ШИрОКОв

применение внутривенных вливаний (без особых показаний) следует отнести к ча­стым ошибкам в хирургической прак­тике.

Рис. 4. Участки костей для внутрикостных вливаний (обозначены треугольни­ками).

При невозможности ввести жидкость в одну из подкожных вен (например, при ожогах) следует прибегнуть к внутри-костным вливаниям, при ко­торых жидкость вводится в эпифизы (Н. И. Атясов, 1962; Н. И. Блинов и Н. А. Дембо, 1948; С. А. Верхратский, 1947; С. И. Елизаровский, 1948; М. А. Сар-кисов, С. Б. Фрайман, 1957; Б. М. Хромов, Dresner, 1946; Ellison, 1945, и др.). Игно­рирование внутрикостного пути введения лекарственных веществ или даже полный отказ от него — нередкая ошибка в хирур­гической практике.

При внутрикостных вливаниях важным является выбор места для этих вливаний. На рис. 4 указаны участки костей, наиболее удобные для внутрикостного введения различных растворов. Для внутрикостных вливаний ошибочно использовать обычные иглы от шприцев — необходимо пользоваться специальными иглами с манд-ренами ЦИТО или др. С этой целью можно использовать также иглы, предназначенные для спинномозговой анестезии или перелива­ния крови (типа Дюффо или др.).

167

Ошибочно производить внутрикостные вливания без предвари­тельного обезболивания обычным раствором новокаина кожи, подкож­ной клетчатки и надкостницы. Наиболее частая ошибка при внутри-костных вливаниях — это неправильное введение иглы в кость. Не следует пытаться одним движением иглы сразу проколоть корти­кальный слой кости — это следует достигать вращательными дви­жениями иглы (вместе с мандреном). Признаками правильного вве­дения иглы являются: ощущение «провала» иглы, прочная ее фикса­ция, появление крови в шприце при аспирации (в этом следует обя­зательно убедиться) и боль при введении первых порций раствора. О неправильном введении и положении иглы свидетельствует обра­зование под кожей припухлости от вводимого раствора. Ошибочно вводить раствор быстро — во избежание болезненности его вводят медленно. При пункции костей и внутрикостных вливаниях могут возникать, хотя и редко, следующие осложнения: боли, поднадкост-ничные гематомы, тромбофлебиты, подкожные абсцессы, остеомиелит, жировая эмболия и др.

В последние годы значительное распространение получили в н у т-риартериальные инъекции различных лекарственных (антибиотики и др.) или контрастных веществ с целью ангиографии, а также при регионарной перфузии. С этой целью пользуются чрес-кожной пункцией соответствующей артерии, а иногда пункцию про­изводят после предварительного ее обнажения с помощью неболь­шого разреза. Ошибочно производить пункцию артерии перпенди­кулярно к ее продольной оси, так как при этом возможен одновре­менный прокол и задней стенки артерии и, кроме того, кровотечение (после извлечения иглы) останавливается медленнее.

При пункции артерии и внутриартериальном введении различных растворов возможны следующие ошибки и осложнения: артерио-спазм, прокол задней стенки артерии или соседней вены, введение раствора в стенку артерии, параартериально или в вену, кровотече­ние из места прокола артерии с возможным образованием расслаиваю­щих и межтканевых гематом, тромбоз артерии (иногда — с последую­щей гангреной сегмента конечности) и эмболии. При расположении иглы в толще стенки сосуда при внутриартериальных перфузиях может возникнуть расслоение ее тканей, имитируя ретроградную расслаивающую аневризму (С. И. Елизаровский, 1968; Derra, 1961; Kay, 1966).

Ошибочно вводить внутриартериально растворы следующих лекарственных веществ: спирта (50%), уротропина (40%), хло­ристого натрия (10%), сульфидина (10%), риванола (1 : 1000) ввиду того, что они вызывают значительные патологические изменения в стенке сосудов.

Ошибочно производить повторные лекарственные внутривенные и особенно внутриартериальные инъекции на одном и том же участке сосуда, так как это вызывает патологические изменения в нем, вплоть до облитерации просвета. Если эти изменения в венах, как правило, не имеют особого значения, то аналогичные изменения в артериях

168

могут представлять определенную опасность. Так, Р. Ш. Брейтман (1963) описал случай резкого сужения бедренной артерии у больного в области произведенных в прошлом многократных пункций для внутриартериального введения жидкости.

Следует особо отметить возможные осложнения при внутри-артериальном переливании крови в виде спазмов артерий, тромбозов и эмболии. Тяжелые ишемические расстройства могут закончиться гангреной и вынуждают прибегнуть к ампутации конечности (Н. И. Краковский и А. А. Раков, 1968; Т. П. Шеломов и В. П. Дят­лов, 1960). Описаны случаи серьезных повреждений артерии иглой во время трансфузии, которые потребовали перевязки артерии (А. Н. Филатов, 1964). Учитывая возможность таких осложнений, целесообразнее производить внутриартериальные трансфузии не в плечевую или бедренную артерию, а в лучевую.

В целях уменьшения опасности внутриартериальных переливаний крови необходимо: щадящие выделение и пункция артерии, предот­вращение смещения иглы во время переливания, предельное сокраще­ние продолжительности трансфузии (не более 15 минут). При воз­никновении местных расстройств кровообращения необходимы: мас­саж конечности, внутриартериальное и паравазальное введение 0,25% раствора новокаина, сердечно-сосудистые средства. При без­успешности этих мероприятий в случае обширных тромбов в маги­стральных сосудах было бы ошибочным не прибегнуть к срочной тром-бэктомии (Н. И. Краковский и А. А. Раков, 1968; Ю. В. Новиков, 1963).

Говоря о внутрисосудистых инъекциях, следует подчеркнуть одно весьма важное и принципиальное обстоятельство: при внутривенном и внутриартериальном введении одного и того же вещества могут наблюдаться количественные и качественные различия, а иногда — прямо противоположная реакция больного. Эта разница тем больше, чем больше действие данного вещества связано с центральной нерв­ной системой (А. Д. Адо, 1949; А. Г. Бухтияров, 1947; Л. М. Иши-мова, 1957; В. Н. Черниговский, 1948, и др.).

Что касается внутриаортального и внутри-сердечного введения различных лекарственных и дру­гих веществ, то они не получили широкого распространения (Л. В. Жа-воронкова, 1963; В. А. Иванов, 1964; Б. В. Петровский, 1951, и др.).

Во время производства инъекций и вливаний и после них возмож­но появление некоторых общих и местных осложнений, при­чиной которых чаще всего являются те или иные ошибки, допускае­мые в технике этих манипуляций.

К общим осложнениям относятся: аллергические (анафилактиче­ские) реакции, передача инфекционных болезней, газовая и жировая эмболия и др.

Анафилактическая постинъекционная реакция наблюдается в различных клинических формах, начиная от отека и крапивницы и кончая тяжелым, иногда смертельным анафилактическим шоком.

169

В частности, эти реакции наблюдаются иногда при введении различ­ных сывороток, антибиотиков и др. Так, нами наблюдался случай тяжелого анафилактического шока у ребенка, которому была сделана однократная инъекция профилактической дозы противостолбнячной сыворотки. Следует подчеркнуть, что в последние годы количество постинъекционных анафилактических реакций значительно увели­чилось, что, несомненно, зависит от сенсибилизации человеческого организма в результате многочисленных профилактических приви­вок, злоупотребления парентеральным введением лекарственных веществ и др. Для предупреждения анафилактических реакций все сыворотки, применяемые с профилактической или лечебной целью, должны вводиться по Безредка, т. е. двухкратно: первоначально вводится небольшое количество сыворотки с целью десенсибилиза­ции, а через 20—30 минут — все остальное количество.

В последние годы особое внимание обращается на возможность передачи инфекционного (эпидемического) гепатита при самых раз­нообразных инъекциях. Так, в Румынии 25,5% всех случаев инфек­ционного гепатита явились результатом внутрибольничного (шпри-цевого) заражения, а в Норвегии и Швеции считают, что эти зараже­ния достигают 40—60% (А. К. Шубладзе, 1958). Эти данные дают основание считать, что именно парентеральный способ заражения гепатитом является одним из самых частых (Д. X. Фомин, 1962). Что касается передачи других инфекционных болезней, в частности при гемотрансфузиях, то в настоящее время это является исключи­тельной редкостью.

В весьма редких случаях после различных инъекций возникали признаки газовой инфекции или столбняка (Д. А. Арапов, 1940; Е. В. Глотова, 1946; А. В. Мельников, 1945; А. И. Пинес, 1947; Costlin, 1947; Craft, 1948, и др.). Профилактика заражений инфек­ционными болезнями при различных инъекциях и вливаниях состоит лишь в самом строгом соблюдении правил асептики и, в частности, в самой тщательной стерилизации (не менее 40 минут) инструментов, употребляемых при этих манипуляциях.

Газовая (воздушная) эмболия может возникнуть при неправильной технике внутрисосудистых вливаний, в результате чего одновременно с вводимой жидкостью попадает то или иное количество воздуха. В этом отношении особенно опасны длительные капельные вливания крови и различных кровезаменителей. В более редких случаях воз­душная эмболия может возникнуть при подкожных инсуффляциях кислорода (А. Л. Самойлова, 1958; Frankental, 1945, и др.). Приз­наки воздушной венозной эмболии (одышка, цианоз и др.) чаще всего появляются весьма быстро после попадания воздуха, и в тяжелых случаях уже через 2—3 минуты может наступить смерть. При арте­риальной воздушной эмболии появляются различные нарушения со стороны зрения, центральной нервной системы и др. Для преду­преждения этого опасного осложнения необходимо внимательно следить за тем, чтобы даже небольшие пузырьки воздуха не поступали с вводимой в организм жидкостью,

170

Что касается случаев жировой эмболии, то они иногда возникают при инъекциях (в основном — внутримышечных) различных масля­нистых веществ: камфорного масла, биохинола, препаратов ртути, гуманоля и т. п. (С. В. Вайль, 1962; П. Л. Винников, 1961; В. Н.Лель-чицкий, 1963; Koch, 1935, и др.)- Значительная часть случаев жиро­вой эмболии заканчивается без видимых клинических явлений. Жи­ровые эмболы, попавшие в сосуды и капилляры, омыляются и посте­пенно резорбируются. В ряде случаев жировая эмболия вызывает патологические изменения в легких, головном мозгу, липурию и др. Эти осложнения иногда кончаются гибелью больных. П. Л. Винни-ков описал случай смерти больного в связи с инъекцией 2 мл камфор­ного масла в область правого плеча. На вскрытии обнаружены жиро­вые эмболии в капиллярах легких, головного мозга и миокарда. Для предупреждения подобного осложнения при подкожных и особенно при внутримышечных инъекциях необходимо оттягиванием поршня убедиться в том, что конец иглы не попал в просвет сосуда.

Значительно чаще после инъекций и вливаний наблюдаются различные местные осложнения: асептические некрозы тканей, ин­фильтраты, абсцессы, свищи, олеогранулемы, повреждение нервов, поражение сосудов и др. Большинство из перечисленных местных осложнений зависит от неправильной техники инъекций и вливаний и нарушения правил асептики. Замечено, что указанные осложнения чаще встречаются при различных инъекциях и вливаниях, произво­димых в домашней или амбулаторной обстановке.

Асептические гранулемы, инфильтраты и некрозы тканей воз­никают при попадании вводимых лекарственных веществ не в со-суды^а в подкожную клетчатку, что часто сопровождается болевыми ощущениями.

Нам приходилось наблюдать в некоторых лечебных учреждениях случаи, когда при операциях вместо новокаина в ткани вводился раствор хлористого кальция с последующим возникновением обширных некрозов, которые требо­вали длительного лечения, а один случай закончился гибелью больного.

Иногда на месте некроза тканей возникают глубокие трофические язвы. При попадании хлористого кальция в подкожную клетчатку необходимо сразу прекратить вливание и ввести под кожу 30—40 мл физиологического раствора, 0,5% раствора новокаина, а еще лучше 25% раствора сернокислого натрия или магния (до 10 мл), которые переводят хлористый кальций в нерастворимое состояние.

Одним из нередких постинъекционных осложнений является возникновение воспалительных инфильтратов, абсцессов и гнойных свищей. Эти «инъекционные поражения мягких тканей», как их на­зывают некоторые авторы, возникают в разные сроки после бывших инъекций — от 2 недель до 1V2 месяцев и больше, причем иногда они носят характер эпидемических вспышек.

Частой причиной местных воспалительных осложнений после инъекций и вливаний является острогнойная инфекция, а иногда недостаточная чистота резиновых трубок, употребляемых при вли­ваниях, их химический состав, а также воды. Однако причины и

171

патогенез некоторых постинъекционных поражении мягких тканеи и в особенности частых «холодных абсцессов» не вполне ясны. В воз­никновении «холодных абсцессов» большинство авторов придает осо­бое значение туберкулезной инфекции. Причем одни полагают, что она проникает в ткани организма больного извне, вследствие нарушений правил асептики. Другие же авторы причину «холодных абсцессов» видят в эндогенной туберкулезной инфекции. Известен ряд работ, объ­ясняющих появление специфических постинъекционных поражений в тканях в результате анахореза, т. е. притяжения туберкулезных палочек, циркулирующих в крови, в очаг банального воспаления, являющегося, по-видимому, очагом местной сенсибилизации тканей.

Лечение указанных местных постинъекционных осложнений проводится по общим правилам. Для лечения «холодных абсцессов» и свищей многие рекомендуют их радикальное иссечение в пределах здоровых тканей (М. М. Коптева, 1960; Н. И. Соболев, 1961; С. Д. Тер-новский, 1959, и др.). Однако Л. А. Ворохобов (1962) советует более консервативную методику — вскрытие абсцесса, рассечение свищей, тщательное их выскабливание и отсасывание с помощью мощного электроотсоса.

Среди местных постинъекционных осложнений следует упомянуть и об олеогранулемах (узелковых и инфильтративных), возникающих иногда на месте введения маслянистых веществ (А. И. Абрикосов, Т. А. Писарева, 1962; Н. И. Соболева, 1960; Henschen, 1960, и др.).

Повреждения некоторых нервов (седалищного, малоберцового, ягодичного, лучевого, срединного и др.) возникают иногда при внут­римышечных и даже подкожных инъекциях и вливаниях. В резуль­тате этого появляются продолжительные, а иногда и необратимые парезы и параличи, чувствительные и трофические расстройства (Т. А. Зенкина, 1955; Derwart, 1958; Ferret, 1960, и др.).

Говоря о возможных осложнениях при различных инъекциях и вливаниях, следует особо упомянуть о переломе инъекционной иглы и оставлении ее в тканях, что было неоднократно описано в литера­туре (Н. В. Вознесенский, 1958; С. Я. Долецкий, 1960; Н. 3. Монаков, 1961; И. Ф. Огарков, 1952, и др.). Для предупреждения подобного осложнения следует помнить, что основными причинами перелома инъекционных игл являются: дефекты самой иглы (изношенность, ту­пость), неправильная техника инъекций (чрезмерное давление на иглу) и поведение больного, например резкое изменение положения тела. Если перелом иглы все же произошел и она или часть ее оста­лись в тканях, то было бы ошибочно не прибегнуть к немедленному ее удалению (см. гл. «Инородные тела»).