- •Содержание
- •Введение
- •Задачи разработки и внедрения:
- •Социально-экономическая значимость:
- •Определение, этиопатогенез и клиника сопл/ордс
- •Причины развития сопл/ордс
- •Этиопатогенез сопл/ордс
- •Клинические проявления сопл/ордс
- •Диагностические критерии и признаки сопл/ордс
- •Рекомендации по формированию клинического диагноза
- •Условия оказания медицинской помощи и интенсивная терапия
- •Рекомендуемые перечень обследования и медицинских услуг
- •Рекомендуемый перечень простых медицинских услуг представлен в таблице 5.
- •Перечень простых медицинских услуг
- •Интенсивная терапия сопл/ордс
- •1. Респираторная поддержка
- •Протокол «малых» дыхательных объемов и пермиссивная («допустимая») гиперкапния
- •Часть 1: Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ивл) и их корректировка
- •Часть II: Прекращение ивл
- •Выбор положительного давления конца выдоха и роль внутреннего реер
- •Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High-frequency oscillatory ventilation)
- •Кинетическая терапия и прон-позиция
- •Отмена респираторной поддержки
- •Частичная жидкостная вентиляция легких
- •Ингаляции (инстилляции) сурфактанта
- •Ингаляции оксида азота
- •Экстракорпоральная мембранная оксигенация и экстракорпоральное удаление углекислого газа
- •2. Гемодинамическая поддержка
- •3. Коррекция изменений в системе гемокоагуляции
- •4. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации
- •5. Кортикостероиды (исключены из международных рекомендаций в 2009 году)
- •6. Нутритивная поддержка
- •7. Синхронизация больного с респиратором и седативная терапия
- •8. Медикаментозная терапия, направленная уменьшение эффектов ссво
- •Возможные исходы лечения сопл/ордс
- •Перспективные методы диагностики и интенсивной терапии сопл/ордс, требующие обсуждения и внедрения
- •Список сокращений
- •Список использованной литературы
- •Для заметок приложение
- •Экстренная оценка физиологических функций apache II
- •Оценка возраста (б)
- •При наличии какого-либо заболевания добавляют 2 балла терапевтическим или плановым хирургическим больным; 5 баллов добавляется в случае экстренного хирургического вмешательства.
- •Пояснения
Диагностические критерии и признаки сопл/ордс
Интерпретацией, указанных в предыдущем разделе патогенеза и клиники, явились критерии диагностики, предложенные Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС (таблица 4). При этом диагноз может быть поставлен при наличии 2-х и более критериев, указанных в таблице.
Таблица 4
Основные диагностические критерии СОПЛ/ОРДС (по Bernard G.R., et al., 1994)
|
Время |
Оксигенация |
Рентгенография ОГК |
Давление в легочной артерии |
СОПЛ |
Острое начало |
PaO2/FiO2300 мм.рт.ст. |
Билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме |
18 мм.рт.ст. если измеряли и нет клинических признаков гипертензии левого предесрдия |
ОРДС |
Острое начало |
PaO2/FiO2200 мм.рт.ст. |
Билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме |
18 мм.рт.ст. если измеряли и нет клинических признаков гипертензии левого предсердия |
Выделение стадии ОРДС проводится по клинической классификации стадий острого респираторного дистресс-синдрома, являющуюся модифицированной методикой J.F. Murray (1988): СОПЛ, I стадия – повреждения, II стадия – субкомпенсированная (умеренная дыхательная недостаточность), III стадия - прогрессирующая дыхательная недостаточность и IV – терминальная (агональная).
Клиническая классификация тяжести СОПЛ/ОРДС
Стадии |
CPAP PEEP, смН2О |
Clt,d мл/смН2О |
РГОГК |
FiO2, SaO2 |
AaDO2, мм.рт.ст. |
PaO2/FiO2 OI=(MAP*FiO2) /PaO2*100% |
СОПЛ |
0-4 |
5-9% |
Норма |
FiO20,4 SaO295% |
>30<150 |
<300>200 |
Острый ДВС крови (гипер- или гипокоагуляционная стадия) APACHE II 10 баллов |
||||||
I
|
5 |
10-20% |
Усиление сосудистого рисунка |
FiO20,4 SaO295% |
>150<300 |
<200>150 |
Острый ДВС крови (гипер- или гипокоагуляционная стадия) APACHE II >10 15 баллов |
||||||
II |
5 |
>20<40% |
В обоих легких мелкопятнистые тени (просяное зерно) |
FiO2=0,5-0,6 SaO295% |
>150<300 |
<200>125 |
Острый ДВС крови (гипер – или гипокоагуляционная стадия – петехиальный тип кровоточивости, реальная и потенциальная гиперкоагуляция, сгусток рыхлый) APACHE II >10 20 баллов СПОН < 10 баллов |
||||||
III |
10 |
>40<60% |
Инфильтраты в 2-3 квадрантах |
FiO2=0,7-0,8 SaO290% |
>300<500 |
<125>75 OI>20<40 |
Острый ДВС крови (гипокоагуляционная стадия – петехиальный или смешанный тип кровоточивости) APACHE II > 20 <30 баллов СПОН >10 20 баллов |
||||||
IV |
>10 |
>60% |
Инфильтраты в 4 квадрантах, гомогенное затемнение |
FiО2=0,8-1,0 SaO2<90% |
>500 |
<75 OI>40 |
Острый ДВС крови (гипокоагуляционная стадия – петехиально-пятнистый тип кровоточивости или тотальные геморрагии) APACHE II 30 баллов СПОН > 10 баллов |
||||||
Примечание: РГОГК – рентгенография органов грудной клетки, OI – индекс оксигенации; шкалы APACHE II и СПОН приведены в приложении.
Ургентная постановка диагноза ОРДС, независимо от основного заболевания, осуществляется на основании следующих критериев: 1) наличие триггерных факторов (сепсис, сочетанная травма, шок, перитонит, пневмония, гестоз, ожоговая болезнь, ОПН и т.п.); 2) клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа (2 или более признаков - температура более 38 или менее 36 градусов Цельсия, ЧДД > 20 дых/мин или PaCO2< 32 мм.рт.ст.; тахикардия (ЧСС>90 уд/мин); лейкоциты > 12 тыс/мкл или < 4 тыс/мкл, или незрелые формы > 10%); 3) снижения PaO2/FiO2 < 200 мм.рт.ст.; 4) наличие билатеральных инфильтратов в легких на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки.
При отсутствии инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и наличии кислородозависимой гипоксемии (по PaO2/FiO2) диагноз ОРДС правомочен и наоборот.