1. Респираторная поддержка

Одним из основных звеньев интенсивной терапии СОПЛ/ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка, в процессе проведения которой целесообразно следовать концепции «безопасной» ИВЛ, основными положениями которой являются (категория доказательств В и С):

1) пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 см вод. ст.;

2) дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела;

3) частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО₂ на уровне 30-40 мм рт.ст.;

4) скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;

5) профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);

6) фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;

7) выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;

8) выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР – не более 50% от величины общего РЕЕР;

9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности дыхательного цикла;

10) отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;

11) синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ (CMV, A/CMV, CPPV, PRVC (VAPS). PC-IRV, IMV/SIMV, CPAP). При тяжелых формах ОРДС наиболее «оптимальными» режимами являются PC или PRVC, а не вентиляция по объему (VC) (категория доказательств С).

Индивидуальный выбор параметров и режимов искусственной вентиляции легких, в соответствии с концепцией «безопасной» ИВЛ, обеспечивающих достаточную экскурсию грудной клетки и аускультативное проведение дыхательных шумов в легких с обеих сторон, (CMV, PRVC – Vt+FPIP (Pplat, MAP) PEEP (PEEPi) + графический мониторинг вентиляции форма волны инспираторного потокаI/E (PC-IRV)FiO2) позволяет добиваться удовлетворительной (SaO₂>90%, PaO₂>60 мм.рт.ст.) или достаточной (SaO₂>95%, PaO₂>80 мм.рт.ст.) оксигенации у более 85% больных с СОПЛ/ОРДС без существенных нарушений гемодинамики на фоне адекватной гемодинамической поддержки (категория доказательств D).

Алгоритм респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) нами представляется следующим образом (рис. 2).

SaO₂, PaO₂, AaDO₂, PaO₂/FiO₂

CPAP, BiPAP

CMV(PC) + PEEP  PRVC+PEEP, кинетическая терапия

Концепция «открытых» легких (Lachmann B., 1992, Villagra A., et al., 2002)

Подбор РЕЕР и Vt по петле Paw/Vt

HFO

Протокол малых дыхательных объемов

PC-IRV

Допустимая гиперкапния (PaCO₂ – 55-60 мм.рт.ст.)

SaO₂, PaO₂, AaDO₂, PaO₂/FiO₂

SIMV, SIMV+PSV, BiPAP+MMV, CPAP  экстубация

Рис. 2. Алгоритм респираторной поддержки при ОРДС

На основании данного алгоритма выбор объема и вариантов респираторной поддержки целесообразно проводить в следующем порядке.

При появлении цианоза, повышенной работы дыхания (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры), кислородной зависимости (РаО₂70 мм.рт.ст., SaO₂90% при FiO₂<0,4) и расстройств газообмена (AaDO₂>150 мм.рт.ст. при FiO₂=1,0 или PaO₂/FiO₂<300 мм.рт.ст. при FiO₂= 0,21, Qs/Qt=7-10%), снижении Clt от нормы на 5-15% больной переводится в режим СРАР с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 4 до 7 смН₂О или BiPAP (3 смН₂О и 6 смН₂О).

Наиболее целесообразно использовать в данном случае неинвазивные методики респираторной поддержки, а при BiPAP повышать уровень нижнего давления до 5 смН₂О, верхнего – до 10 смН₂О. Более высокие уровни положительного давления конца выдоха, несмотря на улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного, поэтому их применение требует интубации трахеи (категория доказательств Е).

Если на фоне СРАР7 смН₂О или BiPAP (5 смН₂О и 10 смН₂О) сохраняются, или изначально имеются, цианоз, повышенная работа дыхания (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), умеренные расстройства газообмена (PaO₂<70 мм.рт.ст., SaO₂=88-92% при FiO₂=0,4; AaDO2>300 мм.рт.ст. при FiO₂=1,0 или PaO₂/FiO₂<200 мм.рт.ст. при FiO₂=0,21, Qs/Qt>10%), снижение Clt от нормы на 20-35% на фоне стабильной гемодинамики пациент переводится на ИВЛ: режимы – CMV (CPPV, PC) или PRVC (Vt= 8-10 мл/кг, FiO₂=0,6, F=80% от возрастной нормы или необходимую для поддержания PaCO₂ на уровне 32-35 мм.рт.ст.) с уровнем PEEP, равным 4-5 смН₂О (категория доказательств D).

При достижении на фоне выше указанных параметров респираторной поддержки достаточной экскурсии грудной клетки, PaO₂≥70 мм.рт.ст., SaO₂=93-95% устанавливается частота аппаратных дыхательных циклов, необходимая для поддержания PaCO₂, равное 32-35 мм.рт.ст., а FiO₂ снижается до 0,45-0,3 под контролем SaO₂.

Если движения грудной клетки ограничены, то необходимо увеличивать PIP ступенчато по 2-3 смН₂О до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и оценить результат. При сохранении PaO₂ на уровне менее 60 мм.рт.ст. при FiO₂=0,6 нужно увеличивать уровень РЕЕР ступенчато по 1-2 смН₂О до достижения PaO₂≥65 мм.рт.ст., SaO₂≥92%.

В дальнейшем для улучшения оксигенации и выбора «оптимальных» параметров респираторной поддержки используются два варианта: подбор PEEP и PIP с использованием концепции «открытых» легких [Lachmann B., 1992, Villagra A., et al., 2002] или PEEP и Vt по петле Paw/Vt на основе графического мониторинга вентиляции.

Концепция «открытых» легких (Open-Lung Strategy)

Принцип «открытых» легких предпочтителен при остро развившихся ситуациях (утопление, массивная аспирация, вдыхание токсических газов), которые приводят к разрушению сурфактанта и коллабированию альвеол, что сопровождается критическими расстройствами газообмена и биомеханики дыхания.

Суть метода заключается в следующем. Маневр открытия легких выполняется в режиме PC (вентиляция, контролируемая по давлению), стартовые параметры выставляются в соответствии с рекомендациями концепции «безопасной» ИВЛ (Vt< 8 мл/кг, F около 30 дых/мин). При этом, стартовый уровень РЕЕР должен быть на 2-4 смН₂О выше нижней точки перегиба петли Paw/Vt (при РЕЕР=0 смН₂О), либо 16 смН₂О и более (эмпирический выбор).

В течение 7-10 минут ступенчато (по 5-6 смН₂О), поступательно-возвратным способом на 3 вдоха в течение 10 секунд, в режиме PC повышаются уровни PIP и PEEP до уровней, при которых PaO₂/FiO₂ достигает 460-480 мм.рт.ст. Как правило, это достигается при PIP= 50-55 смН₂О и РЕЕР = 20-24 смН₂О. Затем пиковое давление на вдохе и положительное давление конца выдоха снижаются по 1-2 смН₂О до резкого падения респираторного индекса (более чем на 50-70 мм.рт.ст.), после чего величины PIP и PEEP возвращают к исходным, что приводит к росту PaO₂/FiO₂; и вновь снижают до уровней на 2-3 смН₂О, выше, чем те, при которых, наблюдалось быстрое падение оксигенации. В среднем величина PIP после применения маневра «открытых» легких составляет 24-32 смН₂О, РЕЕР – 16-20 смН₂О, а разница между ними не превышает 10-18 смН₂О. Данная стратегия снижает уровень летальности и сокращает длительность проведения респираторной поддержки (категория доказательств С).

Графический мониторинг вентиляции (анализ петли Vt/Paw)

«Оптимизацию» величин PEEP и Vt по петле Vt/Paw целесообразно использовать при среднетяжелых и тяжелых проявлениях ОРДС (II и III стадии), когда применение высоких уровней давлений (и их перепадов) в дыхательных путях, даже в течение короткого промежутка времени, может привести к баротравме легких (категория доказательств С).

При данном методе в режиме реального времени находят величину давления, соответствующей нижней точке перегиба на петле объем/давление при РЕЕР= 0 смН₂О, которая, в зависимости от степени повреждения легких, обычно варьирует от 8 до 13 смН₂О. После этого уровень положительного давления конца выдоха устанавливается равным данному давлению или на 2 смН2О выше. В дальнейшем проводится подбор дыхательного объема путем его ступенчатого увеличения или уменьшения на 20-30 мл до появления или исчезновения «клюва» на данной дыхательной кривой. То есть при «оптимальном» Vt не должно быть «клюва» на петле Vt/Paw, который свидетельствует о перерастяжении легких.

Графический мониторинг петли Vt/Paw в процессе респираторной поддержки при СОПЛ/ОРДС увеличивает выживаемость больных за счет снижения Vt и PIP (Pplat) (категория доказательств В).

Дальнейшие этапы алгоритма респираторной поддержки и вентиляция с обратным временным соотношением фаз вдоха и выдоха (PC-IRV)

После подбора PEEP и PIP ли Vt, и достаточной оксигенации (SaO₂>95%, PaO₂>80 мм.рт.ст.), фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси уменьшается до уровня, при котором SaO₂=94-95%, PaO₂> 70 мм.рт.ст. Если же после вышеуказанных маневров сохраняется гипоксемия (SaO₂<90%, PaO₂<60 мм.рт.ст.), то FiO₂ увеличивают до 70-100% на фоне инотропной поддержки гемодинамики.

В том и другом случаях для снижения уровней давлений в дыхательных путях и/или поддержания оксигенации необходимо придерживаться следующей схемы. При пиковом давлении вдоха более 35-40 смН2О использовать замедляющуюся форму волны инспираторного потока (если до этого применялся постоянный поток), а если на фоне ее применения уровень PIP в течение 6 часов и более остается более 40-45 смН₂О и MAP> 17-20 смН₂О, РЕЕР> 10 смН₂О, I/E = 1:1-1:1,2, SaO₂93% при FiO₂> 0,7, PaO₂/FiO₂< 80-100 мм.рт.ст, Clt,d< 0,4-0,6 мл/смН₂О/кг переходить на вентиляцию с обратным временным соотношением фаз вдоха и выдоха (PC-IRV) 1,5:1 – 2:1 в течение 2-4-6 часов в сочетании с допустимой гиперкапнией (PaCO₂= 55-65 мм.рт.ст.), при отсутствии противопоказаний для ее применения (повышение внутричерепного давления, инфаркт миокарда и т.п.), с последующим возвращением к CMV, PRVC (категория доказательств D). То есть PC-IRV применяется только тогда, когда «традиционными» способами не удается следовать концепции «безопасной» ИВЛ и обеспечить оксигенацию на достаточном уровне. Как альтернатива режиму PC-IRV может применяться режим высокочастотной осцилляторной вентиляции (категория доказательств B).

В клинической практике перевод в режим PC-IRV проводится по следующей схеме. Респиратор переключается на прессоциклический режим работы, а FiO2 одновременно увеличивается до 100%. Время вдоха сначала увеличивается до 60% от всего дыхательного цикла (1,5:1), а в дальнейшем до 67% (2:1), а пиковое давление на вдохе устанавливается на уровне 2/3 от PIP, использовавшегося при традиционной ИВЛ, что обеспечивает доставку в дыхательные пути пациента Vt= 6-8 мл/кг. Частота дыхания первоначально выбирается от 16 до 25 дых/мин. Затем она уменьшается или увеличивается на основании вида кривой потока во время фазы выдоха: частота подбирается такая, чтобы каждый новый аппаратный вдох начинался в тот момент, когда поток на выдохе возвращается к нулю (или базовому потоку). Уровень аппаратного РЕЕР снижается до 5-7 смН₂О. Через 20-25 минут оценивается величина тотального уровня РЕЕР, его регистрация и производится окончательная настройка давлений в дыхательных путях, частоты дыхания и I/E. PIP увеличивается дробно по 2 смН₂О до достижения SaO₂=100% (как правило PIP увеличивается на 4-6 смН₂О или вообще не требуется его увеличения при I/E= 2:1) и сохранения желаемого PaCO₂, а I/E и частота дыхания подбираются так, чтобы получить тотальное положительное давление конца выдоха, достаточное для стабилизации альвеол в открытом состоянии. После стабилизации газообмена и гемодинамики FiO2 снижается до уровня, когда PaO₂=80-100 мм.рт.ст., SaO₂ = 96-98%.

Необходимо помнить, что на этапах респираторной поддержки ОРДС, особенно на фоне «жестких» параметров вентиляции, возможно развитие волюмо- и баротравмы. В ургентных ситуациях диагностику синдрома утечки воздуха целесообразно осуществлять на основании следующих клинико-инструментальных критериев: внезапное падение SaO₂ до 40-50% на фоне ИВЛ и относительно стабильного состояния пациента; отставание одной половину грудной клетки при аппаратном вдохе; ослабление дыхания со стороны повреждения; нарастающая тахикардия; подкожная эмфизема при пневмомедиастинуме.

После развития синдрома утечки воздуха и дренирования плевральной полости (переднего средостения), наиболее целесообразно не применять более «жесткие» параметры ИВЛ, а увеличивать FiO₂ в среднем на 30-35% от исходного (категория доказательств E).