5.Тяжкі форми пізнього гестозу

Пізні гестози

  Під пізнім гестозом (характеризуються порушеннями діяльності судинної та нервової систем, змінами у функціонуванні нирок, печінки, гематологічними та метаболічними розладами. Як і ранні токсикози, пізній гестоз вагітних не є самостійним захворюванням, а являється синдромом, що зумовлений зміщенням можливостей адаптаційних систем матері адекватно забезпечувати наростаючі потреби плода.

Класифікація пізнього гестозу

1)Набряки вагітних (edema gravidarum)

Починаються в другій половині вагітності і характеризуються появою периферичних набряків.Виділяють чотири ступеня тяжкості водянки вагітних:І ступінь – набряки нижніх кінцівок;ІІ ступінь – поширення їх на черевну стінку;ІІІ ступінь – набряки розповсюджуються на верхні кінцівки та обличчя;IV ступінь – генералізовані набряки, аж до анасарки.

Лікування набряків вагітнихІ. Лікувально-охоронний режим.ІІ. Раціональне висококалорійне, переважно білково-рослинне харчування з обмеженим вживанням солі (до 3-5г на добу). ІІІ. Медикаментозне лікування: Седативна, десенсибілізуюча терапія, покращання реологічних властивостей крові та стану судинної стінки,  спазмолітики, препарати, що інтенсифікують метаболізм міокарду, сечогінні засоби (фуросемід, гіпотіазид), Засоби, що покращують матково-плацентарний кровообіг і дозволяють попередити гіпоксію плоду.

2)Гіпертензія вагітних (Hypertensia gravidarum)

Гіпертензія вагітних діагностується при зростанні систолічного артеріального тиску на 30мм рт. ст. і вище, а діастолічного на 15мм рт. ст. і більше по відношенню до вихідного рівня на початку вагітності.Артеріальна гіпертензія (АГ) – підвищення систолічного артеріального тиску (АТ) до 140 мм рт. ст. і вище та/або діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і вище при двох вимірюваннях у стані спокою з інтервалом не менше 4 год або одноразове підвищення АТ до 160/110 мм рт. ст.Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше була виявлена) до 20-го тижня вагітності.

3)Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20-го тижня вагітності у поєднанні з протеїнурією.Протеїнурія – наявність білка у концентрації 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 год і більше, або екскреція білка кількістю0,3 г за добу.Поєднана прееклампсія – виникнення протеїнурії після 20-го тижня вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20-го тижня вагітності та зберігається протягом 12 тиж після пологів.

Еклампсія – судомний напад (напади) у пацієнтки з прееклампсією.

Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20-го тижня вагітності, за умови відсутності інформації щодо АТ до 20-го тижня вагітності.

Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на основі діастолічного АТ, що більше характеризує периферичний судинний опір і є менш залежним від емоційного стану пацієнтки, ніж систолічний. Для визначення обсягу лікування та антигіпертензивної терапії (цільового рівня АТ) також використовують рівень діастолічного АТ.

Госпіталізація хворих до родопомічних закладів ІІ та ІІІ рівнів здійснюється згідно з наказом МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р. зі строком вагітності до 22 тиж; за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

Питання щодо необхідності переривання вагітності на пізніх строках вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та в разі необхідності – інших фахівців.

Показання до переривання вагітності на пізніх строках (рівень доказовості С):

• злоякісний перебіг АГ;

• розшаровуюча аневризма аорти;

• гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);

• раннє виникнення поєднаної прееклампсії, що не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності на пізніх строках за вищевказаними показаннями є абдомінальний кесарів розтин (рівень доказовості С).

 

Протеїнурія вагітних (Proteinuria gravidarum)

Протеїнурія вагітних – це форма пізнього гестозу, що характеризується появою після 20 тижнів вагітності значної кількості білка в сечі (більше 0,3г/л) при відсутності артеріальної гіпертензії, набряків і попереднього ураження нирок інфекційним або системним захворюванням. 

І ступінь – втрата білка з сечею до 1г/л;

ІІ ступінь – протеїнурія від 1 до 5г/л;

ІІІ ступінь – протеїнурія більш ніж 5г/л.

Лікування протеїнурії вагітних проводиться так само, як при прееклампсії, відповідно ступеню тяжкості захворювання.

 

Прееклампсія

Для прееклампсії легкого ступеня характерне:

1) підвищення артеріального тиску до 150/90мм рт. ст.,2) пульсовий артеріальний тиск не менше 50мм рт.ст., 3) протеїнурія до 1г/л;

Для прееклампсії середнього ступеня тяжкості характерне:

1) підвищення артеріального тиску до 170/110 мм рт.ст.,2) пульсовий артеріальний тиск не менше 40 мм рт.ст.,3) протеїнурія до 5г/л, 4) погодинний діурез не менше 40мл/год.;

Для прееклампсії тяжкого ступеня характерне:

1) артеріальний тиск більше 170/110 мм рт.ст.; 2) пульсовий артеріальний тиск менше  40 мм рт.ст.; 3) протеїнурія понад 5г/л; 4) генералізовані набряки; 5) погодинний діурез менше 40мл/год.;

На фоні цих ознак з’являється головний біль в ділянці лоба і потилиці, резистентний до аналгетиків. Порушення зору - від миготіння мушок і сітки перед очима до повної сліпоти. Біль в епігастрії або в правому верхньому квадранті живота, що свідчить про надмірне розтягнення або надрив капсули печінки внаслідок її набряку і може бути передвісником судом. Прееклампсія в будь-який момент може перейти в еклампсію.

 

Перша допомога при розвиненні судом і коми.

1. Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи ушкоджень, і повертають її голову убік.

2. Звільняють дихальні шляхи, відкривають рот за допомогою ложки або шпателя, витягають уперед язик і по можливості аспірують вміст порожнини рота.

3. При відновленні спонтанного дихання після нападу подається кисень. При тривалому апноє негайно починають допоміжну вентиляцію.

4. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця й усі прийоми серцево-судинної реанімації.

5. Для припинення судом в/в крім 20 мл 25% розчину сірчастого магнію вводять 0,02 г сибазону (діазепаму) і повторюють введення через 10 хв. 0,01 г.

Препаратом вибору для протисудомної терапії вважається сульфат магнію, що має протисудомну та седативну дію, не викликає помітного пригнічення свідомості, що дозволяє зняти проблему диференціації між глибиною коматозного стану і глибиною медикаметозної плегії нейролептиками, седативними і наркотичними препаратами. Сульфатмагнію має ще й сечогінний і гіпотензивний ефект, а також знижує внутрішньочерепний тиск. Доза його залежить від маси тіла жінки і рівнів AT.

Залежно від маси тіла доза становить:

- до 90 кг — з розрахунку 0,02 г / кг / год;

- більше 90 — з розрахунку 0,04 г / кг / год.

Залежно від початкового рівня середнього AT:

- 100-110 мм рт. ст. — 20 мл — 25% розчину магнезії (5,0 г сухої речовини в 400 мл реополіглюкіну);

- 111-120 мм рт. ст. — ЗО мл — 25% розчину магнезії (7,5 г сухої речовини в 400 мл реополіглюкіну);

- 121-130 мм рт. ст. — 40 мл — 25% розчину магнезії (10,0 г сухої речовини в 400 мл реополіглюкіну);

- понад 130 мм рт. ст. — 50 мл — 25% розчину магнезії (12,5 г сухої речовини в 400 мл реополіглюкіну).

Максимальна добова доза магнезії не має перевищувати 50-80 мл (12,5-20 г сухої речовини) залежно від маси тіла. Перед введенням сульфату магнію обов'язкова перевірка колінних рефлексів (наявність живих рефлексів), частоти дихання не менше 14 разів за 1 хв., і діурезу не менше 30 мл за годину.

Спочатку вводять навантажувальну дозу 5,0 (20 мл — 25% сульфату магнію), що розводять у 100-200 мл розчину реополіглюкіну. Цю дозу вводять протягом 15-20 хв. під контролем швидкості зниження середнього AT. Наступну дозу розраховують відповідно до маси тіла і залежно від індивідуальної чутливості до навантажувальної дози. Введення сульфату магнію продовжують до стабілізації середнього тиску і стану хворої, але не менше 24 годин після пологів. У середньому тривалість безперервного лікування становить добу до і добу післяродорозрішення. Кожні 4 години хвору ретельно обстежують. При відсутності колінних рефлексів, дихання менше 14 разів за 1 хв., зменшенні виділення сечі менше ЗО мл/год і концентрації магнію в сироватці крові понад 4 ммоль/л, інфузію сульфату магнію припиняють і вводять його антидот — 10% розчин глюконату кальцію, проводять оксигенотерапію.

Якщо діастолічний тиск дорівнює 110 мм рт. ст. або більше через 30 хв. після початку магнезіальної терапії, сульфат магнію комбінують з іншими гіпотензивними препаратами.

Барбітурати використовують для лікувального наркозу в дозі 0,200-0,300 г як останній засіб для купірування нападів еклампсії перед введенням м'язових релаксантів. В комплексіпротисудомної терапії можна використовувати препарати для нейролептаналгезії (дроперидол від 0,1 до 0,3 г на добу, фентаніл). Зменшення внутрішньочерепної гіпертензії як причини судом досягається комбінацією штучної вентиляції легенів (усунення гіпоксії і гіпоксемії), корекцією колоїдно-осмотичного стану крові, призначенням глюкокортикоїдних гормонів (гідрокортизон 0,05-0,08 г, преднізолон 0,09-0,15 г на добу) і мобільної розвантажувальної пункції, що може бути використана для диференційної діагностики субарахноїдальногокрововиливу, тощо. Протисудомна терапія має продовжуватися протягом 48 годин після родорозрішення.

Тактика інфузійної терапії має розроблятися з урахуванням порушень водяного і білкового балансу:

-    патологічної затримки рідини в інтерстиційному секторі;

-   зниження ОЦК;

-   гипо- та диспротеїнемії;

-    зниження колоїдно-осмотичного тиску.

Виходячи з патогенетичних аспектів, лікування еклампсії реалізується шляхом інфузії колоїдів і кристалоїдів у сполученні з препаратами, які покращують мікроциркуляцію, і гіпотензивними засобами.

Добовий обсяг інфузії не більше 2,0-2,5 літри і на частку онкотичне активних препаратів добового обсягу має припадати 50-60%. Цим досягається перехід інтерстиційної рідини в судинне русло. Таким чином, співвідношення між колоїдними і кристалоїдними розчинами маєстановити не менше, ніж 2:1. Швидкість інфузії має бути в межах — 100 мл/год.

Через виражене ураження нирок з розвиненням синдрому “декстранової нирки” варто обмежити застосування декстранів до 500 мл за добу, а розчину гемодезу до 400 мл за добу. При еклампсії підвищена проникність капілярної стінки, і при цьому може відбутися перехід онкотичне активних препаратів в інтерстиційний сектор з відповідною кількістю води. Цього небажаного ефекту можна запобігти ретельним контролем за ЦВТ і своєчасним прискоренням сечовиділення. Дочекавшись підвищення ЦВТ на 40-80 мм вод. ст. від початкового рівня, вводять 20—40 мг лазиксу, що дозволяє збільшити діурез.

Особливу увагу слід звернути на крайню небезпеку використання осмотичних діуретиків у хворих з еклампсією. Еклампсія характеризується гіперосмолярним синдромом, призначення ударних доз осмодіуретиків може закінчитися гіперосмолярною комою. Осмолярність плазми крові вище 31 мосм/кг є протипоказанням до призначення осмодіуретиків (манітолу). При наявності прямих показань до їх застосування препарати слід вводити малими дозами по 50-100 мг — 15% розчину. Краще застосовувати дробно фуросемід по 0,01-0,02 г після кожного літра перелитої рідини. Контроль за ЦВТ необхідно зберігати не лише в період виведення хворої зі стану еклампсії і екламптичної коми, але й у наступні декілька діб для попередження набряку легенів і мозку як ускладнення неадекватно виконаної інфузійної терапії. З поліпшенням стану хворої обсяг інфузійної терапії і кількість онкотичне активних препаратів зменшують, і хвору поступово переводять на ентеральне харчування.

Вибір гіпотензивних препаратів не має принципового значення, основні вимоги, які висуваються до них — це ефективність і мінімум побічних дій. Слід враховувати, що умови мозкового кровообігу погіршені в зв'язку з порушеною мікроциркуляцією, набряком мозку, внутрішньочерепною гіпертензією. Тому зниження AT до нормальних цифр може призвести до посилення ішемії мозку. У зв'язку з цим доцільно AT підтримувати на помірному, індивідуальному для кожної хворої гіпертензивному рівні.

Відомо також, що швидке усунення артеріальної гіпертензії надзвичайно небезпечне для плоду, тому що при цьому виникає раптове скорочення або припинення плацентарної перфузії. Встановлено також, що критичним рівнем є величина діастолічного AT, що дорівнює 60 мм рт. ст., зниження якої викликає зменшення як маткового, так і плацентарного кровообігу, і викликає гостру гіпоксію плоду, а ризик його загибелі зростає в 6 разів. Тому безпечним методом варто вважати плавне зниження AT, який повинен контролюватися 1 раз на 10 хв. Ефективним гіпотензивним засобом є клофелін (гемітон, катанресан) — стимулятор а₂ рецепторів. Гіпотензія розвивається звичайно через 1-2 години після прийому препарату, триває в середньому 6—8 годин. Для в/в введення розводять 0,5-1,5 мл 0,01% клофеліну у 10-20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять повільно протягом 3-5 хв. Гіпотензивний ефект досягає максимуму через 15-20 хв. і зберігається 4-8 годин.

Внутрішньо призначають по 0,075-0,15 мг клофеліну 3—4 рази на день. Препарат не варто відміняти раптово, а слід поступово знижувати дози протягом 7-10 днів При підвищеннідіастолічного тиску вище 1 10 мм рт. ст. препаратом вибору буде гідралазін (апрессин) — периферійний вазоділататор, що збільшує плацентарний, центральний, церебральний і нирковийкровоток. Це високоефективний препарат, але він може викликати тяжку гіпотонію. 40 мг препарату розвести в 100 мл фізіологічного розчину, вводити в/в крапелько зі швидкістю 5 мг/год, дієчерез 30-40 хв. протягом 3-4-х годин. До цієї групи препаратів належать антагоністи кальцію (ніфедіпін, корінфар). При пероральному прийомі 0,01 г ніфедіпіну гіпотензивний ефект настає через 40 хв. і тримається 6-12 годин. Препарати раувольфії (резерпін, раунатін, рауседіл) мають кумулятивний ефект і призводять до зниження AT на 3-4 доби. Призначають по 2 мг раунатінуабо ОД мг резерпіну 3-4 рази на день. Редергам або рауседіл використовують для в/в введення, ефект наступає через 20 хв. і триває 12 годин.

Раціональні схеми лікування тяжких форм пізніх гестозів.

Схема 1. Головним у медикаментозному лікуванні тяжких форм пізніх токсикозів є поєднання магнезіальної терапії з седативною, антигіпертензивною і осмоонкотерапією.

1. Магнію сульфат вводять в/в, повільно (протягом 5 хв.) — 12 мл 25% розчину. Одночасно в/м вводять 4,5-6 г магнію сульфату залежно від маси хворої, у середньому 0,1 г/кг, а потім повторюють цю же дозу через кожні 6 год. в/м. Сукупно хвора за добу отримує від 21 до 27 г (залежно від маси тіла). Можна вводити магнію сульфат після початкового введення 3 г в/в і 4 г в/м — через кожні 4 год. по 4,5-6 г залежно від маси хворої (з розрахунку 0,1 г/кг, але не більше 24 г за добу, після 12-го динної перерви курс може бути повторений). Передвведенням магнію сульфату обов'язкова перевірка колінних рефлексів (наявність живих рефлексів), частоти дихання не менше 14 за 1 хв. і діурезу не менше ЗО мл за годину, а також в/м ін'єкція 2-3 мл 0,5% розчину новокаїну. На 2-й і 3-й дні лікування в/м введення магнію сульфату може бути скорочене до 2-3 ін'єкцій

2. При еклампсії одночасно з магнію сульфатом призначають онкоосмотерапію (не більше 1-1,5 л). Бажана така послідовність введення розчинів: реополіглюкін 400 мл, концентрована плазма200 мл, 20% розчин альбуміну 100-200 мл, поліамін 100 мл (поліамін вводять з 10% розчином глюкози та інсуліном 1 ОД на 4 г сухої речовини глюкози), вітамін В₆ (1 мл 5% розчину) і вітамін С (5 мл 5% розчину).

Для гальмування агрегації еритроцитів і тромбоцитів, поліпшення мікроциркуляції, зниження AT та поліпшення мозкового і вінцевого кровотоку призначають солкосеріл (по 5-10 мл у 250 мл 5% розчину

глюкози), курантил (по 0,05 г 3—4 разу на добу внутрішньо), тіклід (по 0,25 г 2-3 рази на добу внутрішньо).

Інфузійна терапія в обсязі не більше 20-30% ОЦК проводиться лише при тяжких токсикозах, при наявності наступних умов (без них проведення її категорично протипоказане): 1) позитивний діурез, коли обсяг виведеної рідини (не менше 600 мл за добу) перевищує обсяг введеної; 2) усунена артеріальна гіпертензія; 3) є нормальний венозний тиск, відсутні симптоми загрози набряку легенів або крововиливу в мозок.

3. При недостатній ефективності магнію сульфату для купірування нападів еклампсії додатково застосовують в/в введення седуксену (10 мг — 2мл 0,5% розчину в/в повільно в 20 мл 5% розчину глюкози).

4. Для посилення седативного ефекту проведеної терапії, якщо цього вимагає стан хворої, і зниження підвищеного діастолічного тиску можна призначити дроперидол в/в або в/м по 5-10 мг 2-3 рази на добу (0,25% розчин — 1-2 мл).

5. Для зниження AT — при систолічному тиску вище 160-180 мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), якщо ефективність магнію сульфату недостатня, застосовують пентамін (5% у дозі 50-150 мг) у 5% розчині глюкози. Вводити повільно, під контролем AT, не знижуючи останній нижче 20% від початкового. Пентамін можна вводити і в/м по 1 мл 5% розчину кожні 4-6 год.

6. На фоні дроперидолу, седуксену і промедолу (2% розчин — 1 мл) добрий гіпотензивний ефект дає в/в введення еуфіліну (2,4% розчин — 10 мл) через кожні 3—4 год. (можна чергувати з введенням папаверіну 2% розчин — 2мл або но-шпи 2% розчин — 2-4 мл в/в).

7. Гепаринотерапія показана лише при лабораторне підтвердженій коагулопатії споживання. Найкраще застосовувати реополіглюкін-гепаринову суміш із розрахунку 5-6 мл реополіглюкінута 340 ОД гепарину на 1 кг маси хворої (так, при 60 кг маси вводять 300 мл реополіглюкіну і 21000 ОД гепарину). Половину розрахованої кількості гепарину вводять в/в крапельно (20крапель/хв) з повною дозою реополіглюкіну. Решту гепарину вводять через кожні 4-6 год. (протягом доби) п/ш, однаковими дозами. Наступного дня зазначені заходи повторюють. При досягненні клінічного ефекту переходять на щоденне підшкірне введення гепарину через кожні 4-6 год.; реополіглюкін вводять не щодня, а через 1-3 дні. Після нормалізації показників дозу гепарину слід знижувати поступово, з тими ж інтервалами, що і між введеннями. При використанні реополіглюкін-гепаринової суміші обов'язковий контроль вмісту гематокриту,фібріногену і показників згортальної системи крові. При введенні цієї суміші припустиме зниження згорання крові не більше, ніж у 2 рази порівняно з нормою.

При явних симптомах диссемінованого внутішньосудинного згортання, тобто коли концентрація фібріногену — нижче 2 г/л, тромбоцитів — нижче 150 тис., реополіглюкін-гепариновусуміш слід

вводити з плазмою, що містить антитромбін-Ill, необхідний для того, щоб проявилися антизгортальні властивості гепарину (при ДВЗ-синдромі антитромбін-ІІІ в плазмі хворої відсутній).

8. Дегідратаційна терапія призначається лише після нормалізації осмотичного й онкотичного тиску і мікроциркуляції для усунення водяної інтоксикації, внутрішньочерепної гіпертензії і набряку мозку. Діуретики протипоказані при порушенні фільтраційної спроможності нирок, анурії і високому AT (понад 150 мм рт. ст., або понад 20 кПа). Разова доза лазиксу 0,04 г в/водномоментно, можна повторити (при необхідності) через 4-6 год.; загальна кількість лазиксу— не більше 0,1-0,12 г.

Введення манніта не рекомендується через феномен “віддачі”. При призначенні реополіглюкін-гепаринової суміші для відновлення діурезу достатньо 0,04 г лазикса.

Інфузійну, дегідратаційну і діуретичну терапію можна здійснювати під контролем гематокриту і діурезу. Зниження гематокриту нижче 30% свідчить про надмірне розведення крові, збідніння її киснем і проанемію. Підвищення гематокриту вище 45% свідчить про гемоконцентрацію — підвищення грузькості, погіршенні мікроциркуляції, підвищення периферичного опору і AT. Надмірний діурез спричиняє гіповолемію і спазм периферичних судин.

9. При олігурії попередньо вводять еуфілін, серцеві глікозиди і глюкозо-новокаїнову суміш для посилення клубочкової фільтрації і зняття спазму дрібних периферичних судин. Після цього вводять 0,02 г лазиксу.

6.Вагітність при ССС

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) у вагітних жінок займають перше місце серед всієї екстрагенітальної патології. причин:иранньої діагностики захворювань серця,розширенням показань до збереження вагітності,збільшенням групи жінок, оперованих на серці, і числа серйозно хворих жінок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими в успіху медичної науки і практики.Найбільш важливими гемодинамічним зрушенням під час вагітності є збільшення серцевого викиду. У стані спокою максимальне його збільшення становить 30-45% від величини серцевого викиду до вагітності. Наростання цього показника відбувається вже в початкові строки вагітності: на 4-8-му тижні він може перевищувати середню величину серцевого викиду здоровихневагітних жінок на 15%. Максимальне збільшення серцевого викиду відбувається (за даними різних авторів) на 20-24-му тижні; на 28-32-му тижні; 32-34-му тижні. Все це може загрожувати жінці з серцево-судиннимизахворюваннями розвитком декомпенсації кровообігу перед пологами, під час пологів і після них.Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) збільшується вже в першому триместрі вагітності і досягає максимуму до 29-36-му тижні. У пологах зміни ОЦК зазвичай не відзначається, але він помітно знижується (на10-15%) в ранньому післяпологовому періоді. Споживання організмом кисню під час вагітності наростає і перед пологами перевищує вихідний рівень на 15-30%.. Різке підвищення споживання кисню під час пологів є значним фактором ризику для породіль із захворюванням серцево-судинної системи. У період вагітності, підвищене навантаження на серцево-судинну систему викликає фізіологічно оборотні, але досить виражені зміни гемодинаміки і функції серця. Великі навантаження на серцево-судинну систему при вагітності відбуваються на 7-8-м акушерському місяці вагітності і під час пологів. Тому вагітні повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів:Харчування необхідно зробити максимально різноманітним, безумовно повноцінним з підвищеним вмістом білкових продуктів (до 15 г /кг маси тіла). Міцний чай і кава (з молоком, вершками) можна пити вранці або вдень, але не ввечері, щоб не порушити сон. Корисний прийом вітаміну B1 (тіамін бромід) по 005 г 3 рази на день, а також полівітамінів (Ундевіт, Гендевіт).