Дифференциация острых и транзиторных психотических расстройств (f23) от шизофрении (f20.-)

В МКБ-10 диагноз шизофрении зависит от наличия типичных симптомов бреда, галлюцинаций и других, приведенных в рубрике F20, а в качестве минимальной продолжительности симптоматики определен период в 1 месяц.

В ряде стран прочные клинические традиции, основанные на описательных, хотя и не эпидемиологических исследованиях, приводят к заключению, что, какова бы ни была природа ранней деменции Крепелина и шизофрений Блейлера, она (или они) представляет собой не то же самое, что и очень острые психозы с внезапным началом, краткосрочным течением за несколько недель или даже дней и благоприятным исходом. В соответствии с установившимися традициями на разнообразие мнений по этой широко признанной проблеме указывают такие термины как "бредовые вспышки", "психогенный психоз", "шизофреноформный психоз", "циклоидный психоз" и "короткий реактивный психоз". Существующие данные и, соответственно, мнения относительно возможности развития при этих расстройствах транзиторной, но типичной шизофренической симптоматики и характерности или обязательности сочетания их с острым психологическим стрессом (бредовые вспышки, во всяком случае, первоначально описывались как чаще не связанные с явными психологическими провоцирующими факторами) также очень разнятся.

Учитывая, что знания о шизофрении и этих более острых расстройствах в настоящее время недостаточны, в МКБ-10 было решено предусмотреть такой необходимый для диагностики шизофрении период времени, который позволил бы симптоматике острых расстройств возникнуть, быть распознанной и в значительной мере уменьшиться. По сообщениям большинства клиницистов в подавляющем числе случаев этих острых психозов психотические симптомы возникают в течение нескольких дней, самое большее в течение 1-2 недель и многие больные выздоравливают в течение 2-3 недель независимо от проведения терапии. Поэтому представляется целесообразным определить 1-месячный период в качестве переходной точки между острыми расстройствами, при которых шизофренические симптомы были лишь одним из признаков, с одной стороны, и самой шизофренией, с другой. Для больных с психотическими, но нешизофреническими симптомами, которые сохраняются более одного месяца, нет необходимости изменять диагноз, пока продолжительность состояния не достигает срока (3 месяца, смотри ниже), регламентируемого для бредового расстройства (F22).

О сходной продолжительности речь идет при острых симптоматических психозах (лучшим примером являются амфетаминовые психозы). Отмена токсического вещества обычно сопровождается исчезновением симптоматики в течение 8-10 дней, но поскольку часто требуется 7-10 дней, чтобы симптоматика проявилась и стала причинять неприятности (и чтобы больной обратился в психиатрическую службу), то в общем итоге продолжительность психоза составляет 20 дней и более. Таким образом, для определения расстройства в качестве шизофрении представляется адекватным исходить из необходимости примерно 30-дневного или одномесячного периода наблюдения (проспективного или ретроспективного) за сохраняющейся типичной симптоматикой. Принятие в качестве обязательного диагностического критерия шизофрении одномесячного периода типичной психотической симптоматики противоречит мнению о том, что шизофрения должна иметь относительно большую продолжительность. Не в одной национальной классификации минимальная длительность шизофрении принята за 6 месяцев, но при недостаточности современных знаний подобное ограничение диагноза шизофрении не представляется имеющим каких-либо преимуществ. В двух проводившихся под эгидой ВОЗ крупных международных мультицентровых исследованиях шизофрении и близких к ней расстройств (второе из этих исследований осуществлялось на основе эпидемиологического подхода) было выявлено, что у значительной части больных с отчетливой и типичной шизофренической симптоматикой длительность психоза составляла более месяца и менее 6 месяцев и наблюдалось хорошее или даже полное выздоровление. Поэтому для задач МКБ-10 представлялось целесообразным избегать каких-либо предположений о непременно хроническом характере шизофрении и рассматривать этот термин как описательный, соответствующий синдрому с разнообразными причинами (многие из которых до сих пор неизвестны) и с разнообразием исходов, зависящих от соотношения генетических, физических, социальных и культуральных воздействующих факторов.

Широкую дискуссию вызвал также вопрос о том, какую продолжительность симптоматики следует определить в качестве обязательной для диагностики хронического бредового расстройства (F22.-). В конечном итоге как наименее неудовлетворительный срок выбрали три месяца, поскольку откладывание принятия решения до 6 месяцев или более обусловливало бы необходимость введения другой диагностической категории, промежуточной между острыми и транзиторными психотическими расстройствами (F23.-) с одной стороны и хроническим бредовым расстройством с другой. Вся проблема взаимоотношений между обсуждаемыми расстройствами нуждается в получении более детальной и качественной информации, чем имеющаяся в настоящее время; сравнительно простое решение, в соответствии с которым диагностическое предпочтение отдается острым и транзиторным состояниям, представлялось наилучшим выходом из положения и способствующим дальнейшему развитию исследований в этой области.

Для острых и транзиторных психотических расстройств (F23.-) был использован такой принцип описания и классифицирования расстройства или группы расстройств, который скорее показывал бы возможные варианты решения, нежели опирался бы на традиционные посылки; эти и связанные с ними вопросы коротко обсуждаются во введении к рубрике F23.-.

В данной классификации термин "шизофреноформное" не использовался для какого-то определенного расстройства. Это связано с тем, что за последние несколько десятилетий он применялся в нескольких различных клинических концепциях и определялся различными характеристиками, такими как острое начало, относительно небольшая продолжительность, атипичная симптоматика или атипичное сочетание симптомов и относительно благоприятный исход. Ввиду отсутствия данных, которые указывали бы на предпочтительность того или иного использования данного термина, его диагностическое применение было оценено как недостаточно обоснованное. Более того, необходимость в промежуточной рубрике такого типа устранена за счет использования F23.- и ее подрубрик наряду с требованием наличия психотической симптоматики в течение месяца для диагноза шизофрении. Для тех, кто использует термин "шизофреноформное" в качестве диагностического термина даны указания по его включению в те расстройства, которые по своему значению совпадают с ним больше всего. К ним относятся: "шизофреноформный приступ или психоз БДУ" в F20.8 (другие формы шизофрении) и "кратковременное шизофреноподобное расстройство или психоз" в F23.2 (острое шизофреноформное психотическое расстройство).

Простая шизофрения (F20.6)

Эта рубрика сохранена в связи с ее продолжающимся использованием в некоторых странах и неопределенностью природы простой шизофрении и ее взаимоотношения с шизоидным расстройством личности и шизотипическим расстройством, разрешение которых потребует дополнительных данных. Предлагаемые критерии выделения простой шизофрении выдвигают проблемы определения в практическом аспекте границ всей этой группы расстройств.

Шизоаффективные расстройства (F25.-)

В настоящее время данные о целесообразности отнесения шизоаффективных расстройств (F25.-) в дефиниции МКБ-10 к разделу F20-F29 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства) или к разделу F30-F39 ((аффективные) расстройства настроения) уравновешивают друг друга довольно точно. Окончательное решение поместить их в раздел F20-F29 было принято на основании испытания в национальных центрах проекта МКБ-10 за 1987 год, а также комментариев на этот проект, поступивших со всего мира от обществ-членов Всемирной психиатрической Ассоциации. Очевидно, что существуют широко распространенные и прочные клинические традиции, способствующие сохранению шизоаффективных психозов среди шизофрении и бредовых расстройств. В связи с этой дискуссией следует отметить, что при наличии набора аффективных симптомов добавление только неконгруентного аффекту бреда недостаточно для изменения диагноза на рубрику шизоаффективного расстройства. Во время того же эпизода расстройства наряду с аффективной симптоматикой должен присутствовать по меньшей мере один типично шизофренический симптом.