Топирамат

Топирамат сейчас сертифицирован как препарат первого выбора у пациентов с парциальными приступами (без или со вторичной генерализацией) и генерализованными приступами. Является сульфатзамещенным производным фруктозы. На сегодняшний день предполагается пять возможных механизмов действия. Это сильный блокатор вольтаж-зависимых натриевых каналов, влияет также на ГАМКА-рецепторы. В дополнение к этому он блокирует ряд глютаматных рецепторов, модулирует кальциевые каналы и является слабым ингибитором карбон ангидразы, однако неясно, имеет ли это отношение к антиэпилептическому действию.

Рекомендованы дозы от 75 до 300 мг, хотя у некоторых пациентов отмечается эффект от доз вне этого диапазона. Рекомендуется стартовая доза 25 мг раз в день, с последующей титрацией каждые 2 недели с добавлением 25 мг/день до достижения 200 мг/день в два приема. После этого доза может увеличиваться на 50 мг каждую неделю до достижения контроля над приступами или  появления побочных действий.

Топирамат имеет линейную фармакокинетику с низкими уровнями связывания белков. Он минимально взаимодействует с другими АЭП, хотя индукторы энзимов печени усиливают его метаболизм. Поэтому дозы топирамата должны быть снижены, если пациентам назначается дополнительно карбамазепин или фенитоин.

Большинство острых и дозозависимых побочных эффектов топирамата относятся к центральной нервной системе. Включают головокружение, сонливость, головные боли, возбудимость, замедление когнитивных процессов и нарушения речи. Они являются обычно преходящими и у некоторых пациентов зависят от дозы и скорости титрации. Сообщалось также о парестезиях, почечных камнях, что, возможно, является следствием ингибирующего влияния топирамата на карбон ангидразу. Пациенты, которым назначен топирамат, должны принимать больше жидкостей для снижения риска появления почечных камней. Потеря в весе наблюдается у 40% пациентов и обычно не представляет медицинской проблемы. Пока нет сообщений об идиосинкразических эффектах. Обнаружен тератогенный эффект топирамата в ряде экспериментов у животных, поэтому он не рекомендуется у  беременных или планирующих беременность женщин.

Руфинамид

Руфинамид лицензирован как орфанный препарат для синдрома Леннокса-Гасто в качестве вспомогательной терапии. Является производным триазола , не связан ни с какими другими АЭП. Механизм действия неизвестен.

Стирипентол

Стирипентол лицензирован как орфанный препарат для лечения тяжелой миоклонической эпилепсии младенческого возраста в сочетании с вальпроатом и клобазамом. Он представляет из себя ароматический алкоголь, не связан ни с какими другими АЭП. Механизм действия неизвестен.

Фенитоин

Фенитоин можно использовать при парциальных и тонико-клонических приступах, однако в настоящее время он редко назначается в качестве первого препарата из-за его токсичности и кинетического профиля. Основным механизмом антиэпилептического действия, по всей видимости, является блокада натриевых каналов.

Фенитоин кинетически очень нестабилен в терапевтических дозах. Соответственно, при концентрации около 60 мкмоль/л дальнейшее умеренное увеличение дозы может вызывать неожиданно высокий подъем уровней, сопровождаясь нейротоксичностью. И наоборот, уровни, которые резко падают при умеренном снижении дозы, могут приводить к неожиданному ухудшению контроля над приступами. Одна и та же концентрация в крови может соответствовать различной дозировке у разных пациентов.

Стартовая доза в 5 мг/кг веса тела позволяет обеспечить уровень в необходимом диапазоне 40-80 мкмоль/л у большинства пациентов. У некоторых, однако, наблюдается сатурация и нейротоксический эффект. Другим требуются более высокие дозы, в частности, лицам, у которых наблюдается индукция энзимов вследствие алкогольной зависимости. При уровне 20 мкмоль/л, можно пробовать увеличение дозы не более 100 мг, при концентрациях 20-40 мкмоль/л увеличение не более 50 мг ежедневно, если концентрация выше 40 мкмоль/л – увеличение доза на 25 мг в день.

Фенитоин вызывает ряд дозозависимых и идиосинкразических побочных действий, включая сыпь, гепатотоксичность и дискразию крови. Обратимые косметические изменения (гиперплазия десен, акне, гирсутизм, огрубление черт лица),, хотя и невыраженные,  но вызывают массу жалоб. Симптомы нейротоксичности (сонливость, дизартрия, тремор, атаксия, когнитивные нарушения), похоже, развиваются при уровнях выше 80 мкмоль/л. Диагноз фенитоиновой токсичности ставится на основании клинических данных, а не на основе высоких цифр концентраций. Пациент будет жаловаться на замедление мыслительных процессов, неустойчивость, неврологическое обследование выявляет мозжечковую симптоматику. Перманентное поражение мозжечка может быть признаком хронической токсичности, поэтому важно обследовать пациента регулярно. У некоторых больных на МРТ можно видеть мозжечковую атрофию. Выраженная фенитоиновая токсичность может сопровождаться парадоксальным учащением приступов.

Фенитоин является индуктором энзимов ряда жирорастворимых препаратов, включая карбамазепин, вальпроат натрия, этосуксимид, антикоагулянты, стероиды и циклоспорин. Поскольку его метаболизм нелинейный, препарат может являться мишенью для таких лекарств, как аллопуринол, амиодарон, циметидин, имипрамин и некоторые сульфонамиды. Изменения связывания белков, взаимодействие с АЭП имеют клиническое значение, только если присутствует сопутствующая ингибиция энзимов, как в случае комбинации фенитоина и вальпроата натрия.