Этосуксимид

Этосуксимид показан только в лечении абсансов. Его механизм действия заключается в снижении кальциевой проводимости в нейронах таламуса. Небольшие начальные дозировки с их медленным повышением имеют большое значение для минимизации риска развития побочных эффектов с воздействие на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему. У детей старше 6 лет следует начинать с 500 мг в день, с последующим повышением дозы максимум до 1-2 г ежедневно. Доза может увеличиваться каждые 2-4 недели в соответствии с клинической необходимостью.

Побочные действия обычно описываются тошнотой, рвотой, болью в животе (желудочно-кишечная система), атаксией, головокружением, летаргией (центральная нервная система). Сообщения о дискразии крови довольно редки. Фармакомониторинг не показан, за исключение случаев, когда необходимо убедиться, что пациент следует предписанному лечению. Этосуксимид сам по себе не нарушает метаболизм препаратов, являясь, однако мишенью для индукторов энзимов, таких как фенитоин, карбамазепин, или же ингибиторов, как вальпроат натрия.

Исследования новых препаратов

В настоящее время завершаются клинические испытания новых АЭП, которые потенциально могут оказаться эффективными. К ним, в частности, относятся талампарел, карисбамат, бриварацетам, ретигабин и эсликарбазепин.

Ведение пациентов с рефрактерными приступами

Общие рекомендации Пациенты с эпилепсией могут получать медицинскую помощь в различных звеньях системы здравоохранения – от первичного (семейный врач) до специализированных эпилептологических центров. Следующие рекомендации могут оказаться полезными в лечении пациентов эпилепсии.

1. Если диагноз или тип приступов остаются неясными после первичного обследования, пациент должен направляться на более высокий уровень оказания помощи пациентам с эпилепсией.

2. Когда пациент начинает принимать лечение, при каждом визите следует документировать количество приступов и оценивать побочные действия препаратов в сравнении с предыдущим визитом.

3. Если пациент отмечает недопустимые побочные эффекты, следует назначить альтернативный АЭП.

4. Если монотерапия двумя различными АЭП не дала результата, пациента следует направить в специализированный эпилептологический центр высокого уровня.

5. Если у пациента отмечаются аффективные расстройства, признаки депрессии, необходимо назначить соответствующее лечение или направить к профильному специалисту.

6. Если у пациента после начатого лечения приступы все-таки продолжаются, необходимо изменить тактику лечения или назначить дополнительные процедуры, рассмотрев следующие возможности:

   • оценка комплаентности

   • мониторинг уровней АЭП в крови

   • увеличение дозы АЭП

   • смена АЭП

   • изменение образа жизни пациента

   • обращение в эпилептологический центр высокого уровня

Идентификация и уменьшение воздействия провоцирующих факторов. Необходимо задавать направляющие вопросы, чтобы понять, есть ли какие-то факторы окружающей среды или особенностей поведения, провоцирующие приступы или повышающие их вероятность. К распространенным факторам относятся депривация сна, употребление алкоголя, стресс и другие факторы, которые потенциально можно устранить или минимизировать. Например, подросткам с идиопатическими генерализованными эпилепсиями следует рекомендовать строго соблюдать режим сна и бодрствования, не допускать больших колебаний времени засыпания (не более 2 часов). Соответствующие рекомендации выдаются пациентам с фотосенситивной эпилепсией – касательно просмотра телевизионных программ, использования поляризованных линз, и т.д.

Диагностические исследования.  При рефрактерном течении приступов приходится решать ряд диагностических и терапевтических проблем. Выработка плана лечения требует полной информации о частоте и типе приступов, уровня концентрации АЭП в крови, сопутствующих медицинских заболеваний или состояний, которые могут утяжелить течение приступов.  Пациенты должны вести календарь приступов, приема лекарств с отметками о побочных эффектах. К числу наиболее ценных диагностических исследований относится ЭЭГ мониторинг. Рутинная интериктальная ЭЭГ недостаточна, поскольку требуется регистрация иктальных событий с их тщательной оценкой. Относительно короткий (дневной) мониторинг длительностью 6-8 часов можно назначить пациентам с частыми приступами. При редких приступах возникает необходимость проведения длительного, 24 часа и более, мониторинга, обычно в стационарных условиях, наблюдение проводится высококвалифицированным персоналом. Длительный мониторинг позволяет оценить также ЭЭГ сна, когда повышается вероятность регистрации эпилептиформной активности, кроме того, некоторые эпилептические события возникают исключительно в ночное время. Иногда может потребоваться проведение полисомнографии – при дифференциальной диагностике с нарушениями сна неэпилептической природы. Кроме того, некоторые нарушения сна, например, обструктивные апноэ во сне, оказывая негативное воздействие на цикл сон-бодрствование, создают таким образом неблагоприятный фон, способствующий развитию приступов. Анализы крови и измерение уровня АЭП в крови позволяют оценивать комплаентность, отслеживать результаты изменения дозировки АЭП, установить максимально переносимую концентрацию препарата, выявлять на ранних этапах возникновение побочных эффектов, затрагивающих функции печени, почек, гемопоэз.

Модификация АЭП терапии.  Если контроль приступов не достигается на максимально переносимой дозе, или есть симптомы интоксикации - добавляется второй АЭП. Здесь есть две возможности – комбинированная терапия или полный переход на монотерапию альтернативным АЭП. Переход на монотерапию альтернативным препаратом (замена) позволяет достичь результата в 15-30% случаев. За исключением пациентов с тяжелыми идиосинкразическими реакциями, где замена препарата очевидна, можно придерживаться следующего прагматического подхода: вначале оценить комбинацию и затем медленно отменять первый препарат. Это может предотвратить ситуацию, когда частично эффективный препарат заменяется на неэффективный. С другой стороны, у монотерапии есть очевидные преимущества – простота оценки наблюдаемого клинического эффекта, отсутствие лекарственных взаимодействий и др. (подробнее…)

Оценка возможности хирургического лечения.  Пациенты с рефрактерной эпилепсией, которые рассматриваются как кандидаты на хирургическое лечение, проходят тщательное предоперационное обследование, основной целью которой является определение эпилептогенной зоны и ее близости к функционально значимым зонам головного мозга. Эпилептогенная зоны – это область мозга, из которой исходит эпилептический приступ, и удаление которой приводит к прекращению приступов. Хирургию эпилепсии можно разделить на две основные категории: резективная и функциональная. Задачей резективной хирургии является удаление эпилептогенной зоны для прекращения приступов, здесь выделяют следующие виды операций: резекция очага, резекция височной доли и экстратемпоральные резекции, гемисферэктомия. Функциональная хирургия эпилепсии является скорее паллиативным методом, чем методом лечения эпилепсии. Обычно показаниями для выполнения функциональных процедур являются невозможность или нецелесообразность проведения резективной хирургии, высокий риск послеоперационных осложнений. К функциональным методам относятся каллозотомия, множественные субпиальные насечки. Основным показанием для каллозотомии являются атонические дроп-атаки, хотя наблюдается хороший эффект и при других типах эпилептических приступов. Множественные субпиальные насечки применяются как паллиативный метод, который препятствует генерации и распространению приступов в функционально значимых зонах коры, максимально сохраняя анатомию, но уменьшая при этом эпилептогенез (подробнее…)

Немедикаментозная терапия.  К немедикаментозным методам относят кетогенную диету и стимуляцию блуждающего нерва (последняя рассматривается также как функциональный способ хирургического лечения). Кетогенная диета – это специальная диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, которая помогает контролировать приступы у некоторых пациентов с эпилепсией. Обычно кетогенная диета назначается детям, у которых приступы не удается контролировать после применения нескольких антиэпилептических препаратов. Наиболее часто она назначается детям с синдромом Леннокса-Гасто, есть обнадеживающие данные и по другим формам эпилепсии. Стимуляция блуждающего нерва рассматривается как возможный способ лечения при фармакорезистентной эпилепсии, метод известен также под именем VNS (vagus nerve stimulation), используется для предотвращения приступов. В основе лежит стимуляция блуждающего нерва регулярными слабыми электрическими импульсами, которые генерируются небольшим устройством по типу пейсмейкера. Стимулятор устанавливается подкожно в области грудной клетки, провода подводятся к блуждающему нерву на шейном уровне. Помимо хронической периодической стимуляции, может выполняться экстренная стимуляция «по запросу» - пациента или сопровождающего лица.