3. Продемонстрируйте технику регистрации экг.
Ответ:
1 Термический ожог (кипятком) переднебоковой поверхности грудной клетки,
туловища, левого бедра, предплечья и кисти левой руки, I-II степени, S 14-16%. Ожоговый шок I степени.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
Если ожог не сопровождается развитием ожоговой болезни (у взрослых до 10% поверхности тела, индекс Франка до 30 единиц; у детей и стариков — до 5-7% поверхности тела), необходимо провести обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками п/к или в/м, наложить сухую асептическую повязку или повязку с антисептиком, транспортировать пострадавшего в травматологический пункт по месту жительства или в специализированный стационар. В случае, если пострадавший оставляется на месте, дать ему рекомендации. При ограниченных по площади ожогах, как правило, достаточно обезболивания ненаркотическими аналгетиками в сочетании с антигистаминными препаратами [2,0 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгина*), 1 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрол") или хлоропирамина (супрастин*), нестероидные противовоспалительные обезбо¬ливающие: кеторолак (кеторол*, кетанов*), кетопрофен (кетонал*)].
Если предполагается развитие ожоговой болезни, следует экстренно начать противошоковую терапию: купирование болевого синдрома, профилактику и лечение гипоксии, восполнение дефицита объёма циркулирующей крови и объёма циркулирующей плазмы, коррекцию водно-солевого и кислотно-основного баланса, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, дезинтоксикацию.
Противошоковая лекарственная терапия пострадавших с ожогами площадью от 10% поверхности тела у взрослых и от 5-7% у детей и стариков приведена ниже.
• Для купирования болевого синдрома парентерально назначают комбинацию ЛС (в разных сочетаниях): 1 мл 2% р-ра тримепередина (проме¬дол*) или 1 мл омнопона*, 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрол* и др.) или 1-2 мл 2,5% р-ра прометазина (пипольфен* и др.), 2 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгин*), 2 мл 0,5% р-ра диазепама (се¬дуксен* и др.), 5 мг дроперидола.
• Для нейролептаналгезии применяют комбинацию дроперидола в дозе 5 мг/кг массы тела и фентанила в дозе 0,01 мг/кг массы тела.
• Проводят новокаинизацию из расчёта 10 мл/кг массы тела 0,1 % р-ра прокаина (новокаин*) в/в, разведённого на 5% р-ре декстрозы (глюкоза*).
• Для купирования тошноты, рвоты показано 0,5 мл 0,5% р-ра атропина.
• Для коррекции гипоксии проводят ингаляции увлажнённого кислорода через кислородную маску.
• С целью коррекции полиорганной недостаточности назначают сердечно-сосудистые ЛС [1 мл 0,06% р-ра ландыша гликозида (коргликон*) в/в, 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина (эуфиллин*) в/в], витамины [по 1 мл тиамина хлорида (раствор тиамина хлорида*), пиридоксина (раствор пиридоксина гидрохлорида*), аскорбиновой кислоты.
• Для восполнения дефицита ОЦК и плазмы показана инфузионная терапия: 200 мл р-ра декстрана со средней молекулярной массой 50 000-70 000 (полиглюкин*) + 20 мл 0,5% р-ра прокаина (новокаин*) в/в струйно, 400 мл сложного р-ра натрия хлорида (раствор Рингера*) в/в быстро капельно, 400 мл р-ра декстрана с молекулярной массой 30 000-40 000 (реополиглюкин*) в/в, 400 мл 5% р-ра декстрозы (глю¬коза*) в/в.
• Назначают ЛС, усиливающие диурез: 20 мг фуросемида (лазикс* и др.) однократно.
• Для коррекции гипотонии показаны преднизолон в дозе 30 мг, гидрокортизон по 120-150 мг в систему для внутривенного введения.
Для проведения инфузионной терапии необходимо установить внутривенный катетер:
-в центральную вену (при тяжёлом и крайне тяжёлом ожоговом шоке);
-в периферическую вену (при лёгком шоке), обеспечив параллельно пероральное поступление жидкости (регидрон*).
Следует обеспечить подачу кислорода через носовой катетер.
• Лечение ожога дыхательных путей
а Если у пострадавшего нет дыхательной недостаточности, проводят инфузионную терапию и ингаляцию увлажнённого кислорода. При дыхательной недостаточности, отёке голосовой щели, бронхоспазме лечебные действия направлены на восстановление проходимости дыхательных путей. Применяют бронхолитические средства: эфедрин, аминофиллин (эуфиллин"), атропин. В тяжёлых случаях добавляют эпинефрин (адреналин*). Для уменьшения отёка дыхательных путей обязательно в/в введение преднизолона или гидрокортизона. При неэффективности медикаментозных средств необходимо проведение интубации трахеи или установка назофарингеальной трубки. Необходимость выполнять пострадавшему трахеостомию возникает только в случае стойкого отёка голосовой щели и подсвязочного пространства при развитии асфиксии и неудачных попытках интубации трахеи.
3 Демонстрация техники регистрации ЭКГ.
Задача № 34
Мужчина получил удар ногой в живот. Бригада скорой помощи прибыла через 20 минут от момента травмы. Общее состояние тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 44 в 1\мин. Пульс 140 в 1\мин. АД-70\20 мм рт.ст. Аускультативная симптоматика без особенностей. Живот при пальпациинесколько напряжен, выраженная болезненность в правом подреберье. Моча светлая.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3 Продемонстрируйте технику пункции мочевого пузыря.
Ответ:
1 Тупая травма живота (травма печени?), внутреннее кровотечение, геморрагический шок 1-2 степени.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
КПВ
0,9% р-р NaCl 400,0 мл, 5% р-р глюкозы 400,0 мл (20 мл\кг\час и выше) (10мл\мин)
Кровоостанавливающие: Дицинон 12,5%-1,0 мл
Холод на живот
Оксигенотерапия
Экстренная госпитализация в операционную травматологического отделения
3 Демонстрация техники пункции мочевого пузыря.
Задача № 35
Вследствие взрыва бытового газа обрушение конструкций жилого дома. Из под завала спасен мужчина. Установлено, что в течение 3-х часов нижние конечности были придавлены бетонной плитой. После поднятия плиты мужчина терял сознание,отмечалось непроизвольное мочеиспускание. При осмотре врачом скорой помощи определено крайне тяжелое состояние. Дыхание самостоятельное, учащенное до 42 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс резко учащен до 140 в 1\мин. Артериальноедавление 70/20. Глоточный и корнеальный рефлексы сохранены. Кожные покровы обеих нижних конечностей синюшного цвета, холодные на ощупь. Пульс в области голеностопных суставов не определяется. Болевая чувствительность резко снижена. Переломов нет. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, равномерно проводится над обеими сторонами грудной клетки. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Моча с розовым оттенком. Сознание спонтанно восстановилось.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3 Продемонстрируйте катетеризации мочевого пузыря.
Ответ:
1 Синдром длительного сдавливания (обеих нижних конечностей). Травматический шок 2 степени.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
Обезболивание
жгут и тугое бинтование нижних конечностей
КПВ: трансфузия реополиглюкина 400,0 мл (со скоростью 20 мл\минуту в зависимости от АД),5% р-ра глюкозы с допамином 6-10 мкг\кг\мин при отсутствии положительной динамики артериального давления
До освобождения из под завала необходимо было сделать турникет обеих нижних конечностей с помощью кровоостанавливающего резинового жгута выше места сдавленияи далее (после поднятия плиты )-туго их перебинтовать в дистально-проксимальном направлении.
После бинтования нижних конечностей можно осторожно (постепеннно распуская) снять жгут.
Экстренная госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации.
3 Демонстрация катетеризации мочевого пузыря.
Задача № 36
Больная А., 27 лет, экономист, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей мажущего характера. Из анамнеза выявлено, что кровянистые выделения появились утром и сразу же обратилась к врачу. Считает себя беременной, сроком 6 нелель. Половой жизнью живет в течение 5 лет. От брака имела 2 беременности, которые закончились самопроизвольным выкидышем в сроки 8 и 12 недель беременности. Менструация с 16 лет, установились через 3 года после гормонального лечения. Последняя менструация 2 месяца назад, Кожи и слизистая бледно-розового цвета, органы грудной клетки без отклонений от нормы. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80, температура 36,8ºС. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Гинекологический статус: наружные половые органы несколько гипопластичны. Малые половые губы не прикрыты большими. Слизистая вульвы и влагалища цианотичная. Влагалище узкое, шейка матки конической формы, зев замкнут. Матка соответствует 6-ти недельной беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки без пальпаторных изменений. Выделения коричневого цвета, мажущего характерактера.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме ручное обследование полости матки.
Ответ:
1.Диагноз: беременность 6 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт, привычное невынашивание.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.
Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.
Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).
Метилксантины — пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.
Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед.
Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии — медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) — в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.
Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола©, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача — не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.
При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резуспринадлежность.
При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация).
В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено.
В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус.
3 Демонстрация на фантоме ручное обследование полости матки.
Задача № 37
Бригаде скорой помощи поступил вызов в банк. Мужчина 40 лет без сознания лежит на полу. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равные с обеих сторон на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм.рт.ст. Пульс 102 удара в минуту.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику проведения ИВЛ.
Ответ:
1Эпилептический припадок.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
• Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.
• Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.
• Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.
• При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
• Оксигенотерапия.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
• Лекарственная терапия судорожного припадка
-При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.
-Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
-У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.
-При эпилептическом статусе:
— в/в 100 мг тиамина;
— в/в струйно 25-50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);
— в/в диазепам 10-20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;
— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.
3 Демонстрация техники проведения ИВЛ.
Задача № 38
К фельдшеру ФАП обратился за помощью тракторист. Со слов больного во время ремонта трактора при ударе металлом о металл кусочек металла отлетел и ранил правый глаз. Жалобы на боли, покраснение, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения.
Объективно: правый глаз – острота зрения снижена до светоощущения, на роговице на 9-ти часах в 3 мл от лимба роговичная рана длиной 3 мм с ровными краями. В рану выпала и ущемилась радужка, зрачок подтянут к ране, передняя камера мелкая, сгустки крови на радужке в области раны, помутнение хрусталика, гипотония.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения бинокулярной повязки..
Ответ:
1. У больного проникающее ранение роговицы с выпадением радужки, травматическая катаракта правого глаза. Внутриглазное инородное тело.
Заключение основано на данных:
-анамнеза: при ударе металлом о металл кусочек отлетевшего металла ранил глаз, боли, покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения;
-Объективного обследования: на роговице имеется рана, в ране выпавшая и ущемленная радужка. Мелкая камера, зрачок подтянут к ране, помутнение хрусталика, сгустки крови на радужке, гипотония, острота зрения снижена до светоощущения.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
-введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра действия(o капли с анестетиком [прокаин (новокаин*) 2% р-р или лидокаин 2% р-р];
-гентамицин 0,3% р-р);
-удаление поверхностных инородных тел;
-обработка окружающих тканей антисептиками (лизании*);
-инстиллировать в поврежденный глаз дезинфицирующие капли (30% сульфацил натрия, раствор левомицитина 0,25 и др) и наложить асептическую бинокулярную повязку с целью профилактики инфицирования;
-ввести внутримышечно антибиотики (1 млн. ЕД пенициллина или другой антибиотик), ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ);
транспортировать больного в положении лежа в глазной стационар
3. Демонстрация техника наложения бинокулярной повязки.
Задача № 39
Девушка, 25 лет работает в офисной компании. Последние 4 дня раздражительна, плохое настроение, нарушение сна, тупая головная боль в теменной облостях, быстро утомляется.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику взятия крови из вены.
Ответ:
1 Головная боль напряжения.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
-При эпизодической головной боли напряжения:
— ацетилсалициловая кислота, парацетамол или эти препараты в со¬четании с кофеином [например, аскофен П*];
— диазепам 5—30 мг/сут в/м или перорально в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или парацетамолом.
-При хронической головной боли напряжения:
— амитриптилин по 20 мг в/м или 25 мг/сут перорально с постепенным увеличением дозы до 75— 100 мг/сут;
— флуоксетин (например, прозак*, профлузак*), пароксетин (например, паксил*), циталопрам (например, ципрамил*) по 20 мг/сут однократно в утренние часы в течение 6-8 нед.
• При повышенном АД — купирование гипертонического криза (см. статью «Гипертонический криз»).
• При тошноте и рвоте: метоклопрамид 10 мг (2 мл 5% р-ра) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин). Противопоказан при феохромоцитоме, эпилепсии, болезни Паркинсона, глаукоме, пролактинзависимых опухолях и раке молочной железы, беременности (I триместр), возрасте до 2 лет. При мигрени и тошноте назначают в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 650—900 мг.
3 Демонстрация техники взятия крови из вены.
.
.