1. Назовите изменения, характерные для данного неотложного состояния, покажите их на рис. 1.

2. Алгоритм неотложной помощи при данной патологии.

3. Прокомментируйте изменение данных через 10 дней после неотложного состояния, используя рис. 2.

Рис. 1

Рис. 2

Ответ:

1. Характерными электрокардиографическими признаками острой коронарной недостаточности (приступа стенокардии) являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, форма сегмента ST становится уплощенной или выпуклой в сторону смещения, волна Т становится равносторонней, заостренной, отрицательной (иногда положительной). Такой зубец Т принято называть «коронарным».

2. Алгоритм неотложной помощи:

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение разви­тия некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

• Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

• Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 таблет­ки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успев­шей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1-3 мин у 75% больных, через 4-5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно при­нять еще 0,5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30-60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффек­ты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расшире­ния мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста не­соответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопоказания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, бере­менности. Алкоголь, силденафил (виагра*), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

• При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расшире­нием коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расшире­ния периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4-6 ч. При приёме часто развивается гипере­мия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии де­компенсации), выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости си­нусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печё­ночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

• При повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют бетта-адреноблокаторы: пропранолол (неселек­тивный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эф­фект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противо­показания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II-III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, бради­кардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёноч­ной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

3)На рис. 2 видна нормализация показателей (значительное уменьшение глубины волн Т).

Задача № 4

Мужчина, 30 лет. Лицо залито кровью. Нижняя челюсть деформирована и смещена кзади. Сознание отсутствует. Вдох судорожный. Пульс частый. Местность лесисто-болотистая. Температура воздуха +15 °С.

Задания:

1. Перелом какой кости изображено на рентгенограмме? Определите локализацию и признаки перелома, укажите их.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения пращевидной повязки на подбородок.

Ответ:

1. На рентгенограмме определяется перелом нижней челюсти. Отмечается деформация контура угла нижней челюсти с линией просветления (зона перелома), наложена иммобилизирующая шина.

2. .Неотложная помощь:

Неотложная помощь состоит из транспортной иммобилизации, остановки кровотечения, предупреждения асфиксии и противошоковых мероприятий. Транспортную иммобилизацию производят жёсткой подбородочной пращевидной повязкой. Для предупреждения асфиксии больного усаживают либо укладывают на бок. Если язык западает (при бессознательном состоянии пострадавшего), его иногда прошивают лигатурой или фиксируют для обеспечения проходимости дыхательных путей. Может возникать необходимость в трахеотомии.

3. Демонстрация наложения пращевидной повязки на подбородок.

Задача № 5

В присутствии фельдшера ФAП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани средней трети правого предплечья. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передне-внутренней поверхности средней трети правого предплечья рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.

Задания:

1) Определите вид и характер травмы.

2) Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи .

3) Продемонстрируйте технику пальцевого метода остановки кровотечения на разных участках тела.