2. Алгоритм неотложной помощи:

Недифференцированная терапия:

• Восстановление и поддержание адекватного дыхания

-Санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях — трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами).

-Оксигенотерапия (4—6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку).

-Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,1% р-ром атропина (0,5—1 мл), за исключением случаев отравления холиноблокирующими препаратами.

• Купирование гипогликемии. Вне зависимости от уровня гликемии (у длительно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогликемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу увеличивают (см. ниже). Для профилактики острой энцефалопатии Гайе— Вернике перед назначением глюкозы необходимо ввести тиамин (при отсутствии его непереносимости) в дозе 100 мг (2 мл 5% р-ра).

• Восстановление и поддержание адекватного кровообращения

-При снижении АД необходимо начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1 л/м2/сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы или 400—500 мл декстрана со средней молекулярной массой 50—70 тыс. (полиглюкина*) с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов — допамина, норэпинефрина.

-случае комы, возникшей на фоне артериальной гипертензии, необходима коррекция повышенного АД до значений, превышающих «рабочие» на 10 мм рт.ст, (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150—160/80—90 мм рт.ст.) с помощью снижения внутричерепного давления (см. ниже); в/в введения 1250—2500 мг магния сульфата (5-10 мл 25% р-ра) болюсно в течение 7-10 минут или капельно. При наличии противопоказаний к назначению магния сульфата допустимо введение 30-40 мг бендазола (3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% р-ра в/в). При незначительном повышении АД достаточно в/в введения аминофиллина (10 мл 2,4% р-ра).

-Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (преимущественно путём дефибрилляции).

• Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

• Катетеризация периферической вены. При коматозном состоянии почти все ЛС вводят парентерально (предпочтительнее — в/в); через периферический катетер проводят инфузии; при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС.

• Катетеризация мочевого пузыря. На догоспитальном этапе следует выполнять только по строгим показаниям (опасность инфекционных осложнений).

• Установка гастрального или назогастрального зонда (после интубации трахеи, чему должна предшествовать премедикация атропином — см. выше).

• Лечебно-диагностическое применение антидотов

-Антагонист опиатных рецепторов налоксон показан при подозрении на интоксикацию наркотиками, ЧДД менее 10 в минуту, точечных зрачках. Начальная доза — от 0,4-1,2 до 2 мг (в/в или эндотрахеально); возможно повторное введение через 20—30 минут при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта.

-При подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом*, седуксеном*], оксазепамом [тазепамом*, нозепамом*], медазепамом [рудотелем*, мезапамом*]) или подозрении на таковое вводят флумазенил (0,2 мг в/в в течение 15 с; последующее введение при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг).

Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга

-При отсутствии высокой осмолярности крови (которая наблюдается, например, при гипергликемии или гипертермии) и угрозы развития или усиления кровотечения (например, при травме, невозможности исключения геморрагического инсульта) для дегидратации вводят маннитол в дозе 1-2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение 10-20 мин; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг.

-Традиционное применяют глюкокортикоиды с минимальной минералокортикоидной активностью — метилпреднизолон или дексаметазон (доза для обоих — 8 мг).

-Ограничение введения гипотонических растворов (5% р-р глюкозы и 0,9% р-р хлорида натрия — не более 1 л/м2/сут), что, однако, не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

-При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (эффективность в отношении внутричерепной гипертензии сохраняется в течение 1 ч).

• Нейропротекция и повышение уровня бодрствования

-При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально (или за щёку) в дозе 1 г, семакс* по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю), антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) в дозе до 30 мг (6 мл 5% р-ра) в/в болюсно за 5-7 мин.

-При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию и вводят семакс* в вышеуказанных дозах.

• Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.

-Промывание желудка через зонд с введением сорбента (после интубации трахеи — см. выше) — при поступлении яда через рот или при выведении яда слизистой оболочкой желудка.

-Обмывание кожи и слизистых оболочек водой — при поступлении яда через покровные ткани.

• Симптоматическая терапия

-Нормализация температуры тела. При переохлаждении — согревание больного (без использования грелок) и внутривенное введение подогретых растворов. При выраженной гипертермии — охлаждение физическими (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими методами (метамизол натрия, но без использования литических смесей),

-Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.

-Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м.

Специфическая терапия:

• Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида в объёме, соответст-венно, 1000 и 1500 мл за первый час. При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до /10 000 ЕД в/в.

3 Демонстрация техники интубации трахеи.

Задача № 31

В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны. Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения колец Дельбе.

Ответ:

1: Закрытый перелом правой ключицы. Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома (1-2% раствором новокаина 20-10 мл)

; б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой;

в) подвешивание предплечья на косынке.

г) госпитализация в травматологическое отделение в положении «сидя».

3 Демонстрация наложения колец Дельбе.

Задача № 32

В результате запуска петард мальчик 10 лет получил ранение век и обширное ранение глазного яблока. Жалобы на боль. Вытекание “тёплой жидкости” из глаза. Объективно: резаные раны век и обширная сквозная рана правого глазного яблока, покрытая сгустками крови. Острота зрения 0,02.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения монокулярной повязки.

Ответ:

1Проникающее ранение правого глазного яблока. Резаные раны век правого глаза.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Первая врачебная (фельдшерская) помощь:

-введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра действия(o капли с анестетиком [прокаин (новокаин*) 2% р-р или лидокаин 2% р-р];

-гентамицин 0,3% р-р);

-удаление поверхностных инородных тел;

-обработка окружающих тканей антисептиками (лизании*);

-наложение асептической монокулярной повязки.

• В случае если веко оказывается почти или полностью оторванным, его нужно сохранить (фиксировать асептической повязкой или завернуть в стерильную салфетку, смоченную физиологическим раствором и до ставить вместе с пострадавшим в специализированный стационар).

•Госпитализация в офтальмологическое отделение.

3 Демонстрация монокулярной повязки.

Задача № 33

Бригада Скорой помощи вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне

без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в

сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На переднебоковой поверхности

грудной клетки и туловища слева обширные участки гиперемии и пузыри, наполненные

светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра эрозированные

участки. АД-90/40 мм рт.ст., ЧД-40 в 1 мин, ЧСС-128 ударов в 1 минуту. Дыхание при

выслушивании легких везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при

пальпации мягкий. Температура тела 36,9 С.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.