3. Продемонстрируйте технику регистрации экг.

Ответ:

1 Острый инфаркт миокарда, ангинозный вариант.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

Положение больного лежа на спине, со слегка поднятым головным концом.

Регистрация ЭКГ

• Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4— 0,8 мг или 1-2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5-10 мин.

• Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160-325 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопо-казания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры).

• Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин.

• Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков.

o Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг.

o Нитроглицерин — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

• Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ.

o контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях или с появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса

Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков .

3 Демонстрация техники регистрации ЭКГ.

Задача № 19

Молодой мужчина обнаружен соседями в подъезде в бессознательном состоянии. При осмотре врачом скорой помощи: пациент в состоянии комы, зрачки точечные, на свет не реагируют, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Пульс 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД=90\60 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное с частотой 8-10 в минуту. На руках и ногах в области локализации подкожных вен множественные рубцы и следы от инъекций различной степени давности. Рядом с пациентом обнаружен использованный шприц.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии через носовой катетер.

Ответ:

1 Опиатная кома.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

Недифференцированные мероприятия:

1 Восстановление и поддержание адекватного дыхания:

А) Санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или интубационную трубку.

Б) Оксигенотерапия ( 4-6 л в мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку)

В) Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,1% р-ром атропина.

2 Купорование гипогливемии: Вне зависимости от уровня гликемии обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% глюкозы.

3 Восстановление и поддержание адекватного кровообращения:

А) При снижении АД – капельное введение 1000-2000 мл 0,9% натрия хлорида, 5%р-р глюклзы или 400-500мл декстрана со средней молекулярной массой 50-70 тыс с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов – допамина, норэпинефрина.

4 Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

5 КПВ

6 Применение антидотов : введение нолоксона начальная доза 0,4-1,2 до2 мг (в/в или эндотрахиально); возможно повторное введение через 20-30 минут при повторном ухудшении состояния.

7 Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга:

А) При отсутствии высокой осмолярности крови и угрозы развития или усиления кровотечения для дегидротации вводят маннитол в дозе 1-2мг/кг в течении 10-20 минут; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола ввводят фуросемид в дозе 40мг.

Б) Глюкокортикоиды – метилпреднизолон или дексаметазон ( доза для обоих – 8 мг)

В) Ограничение введения гипотонических растворов, что , однако, не относится к комам, протекающем на фоне гемоконцентрации.

8 Нейропротекция и повышение уровня бодродствования:

А) При нарушении сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально в дозе 1г, семакс по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.

Б) При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию и вводят семакс по 3 кап в каждую ноздрю.

9 Симптоматическая терапия:

А) Нормализация температуры тела. При переохлаждении – согревание больного ( без использования грелок) и внутривенное введение подогретых растворов. При выраженной гипертермии – охлаждение физическими ( холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирание холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими методами ( метамизол натрия, но без использования литических смесеей).

Б) Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.

В) Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м.

10 Обязательная госпитализация в реанимационное отделение.

3 Демонстрация техники оксигенотерапии через носовой катетер.

Задача № 20

В цехе химического предприятия разорвался шланг, и струя раствора каустической соды попала в оба глаза рабочего. Он обратился за помощью в здравпункт с жалобами на боли век, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения.

Объективно: на коже век обоих глаз, пузыри, отек и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием легкоснимаемых беловатых пленок, поверхностное повреждение роговицы с точечными помутнениями.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику закладывания мази в глаза.

Ответ:

1. У больного химический ожог (щелочью) II степени век, конъюнктивы и роговицы обоих глаз.

Заключение основано на данных:

-анамнеза; струя раствора каустической соды попала в глаз рабочего, появились боли, отек век, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения;

-объективного обследования: на коже век обоих глаз пузыри, отек и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием легкоснимаемых беловатых пленок, поверхностное повреждение роговицы с точечными помутнениями.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

-открыть веки порознь; промыть глаза в течение 10-15 минут слабой струей воды до полного удаления из конъюнктивального мешка остатков обжигающего вещества;

-удалить с кожи и конъюнктивы частицы извести и другие поверхностно лежащие инородные тела с помощью увлажненного ватного тампона;

-промыть глаза раствором фурацилина 1:5000 или 2-3% раствором борной кислоты, открыв веки порознь;

-закапать в глаза 30% раствор сульфацил-натрия;

-заложить за веки и смазывают кожу век 1% тетрациклиновой мазью;

-ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке;

-госпитализация в офтальмологическое отделение.

3 Демонстрация техники закладывания мази в глаза.

Задача № 21

 На ФАП доставлена женщина 29 лет.

Жалобы на слабость и острые боли внизу живота, которые более выражены справа. Боли возникли внезапно час назад.

Анамнез – больная состоит на диспансерном учете по поводу хронического воспаления придатков матки. Последняя менструация была две недели назад.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа бледная. АД 95/60 мм.рт.ст. Пульс 98 уд в мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина- Блюмберга положительный.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику тампонады влагалища.

Ответ:

1 Апоплексия яичника, геморрагический шок 1 стадии.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

1 уложить женжину, опустить головной конец для увеличение притока крови к головному мозгу.

2 холод на низ живота.

3 кровоостанавливающие средства – 10 % р-р кальция хлорида 10 мл в /в, 1% р-р викасола 1 мл в/м для повышения свертываемости крови.

4 госпитализация в гинекологическое отделение.

3 Демонстрация техники тампонады влагалища.

Задача № 22

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Больной 9 лет предъявляет жалобы на появление отёка на лице, чувство напряжённости через час после укуса пчелы.

Объективно: на коже лица, век, щёк, губ, имеется отёк, выступающий над уровнем окружающей кожи, эластической консистенции, бледно-розового цвета. Отмечается нарастающая одышка и осиплость голоса. Температура тела, Ps, АД в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику СЛР у детей.

Ответ:

1 Аллергическая реакция немедленного типа: Отёк Квинке.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

1 Прекратить контакт пациента с причиненными аллергенами.

2 Удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы, приложить лёд либо грелку с холодной водой на 15 минут.

3 Обколоть место ужаления насекомого 0,5 мл 0,1 % р-ра эпинефрина( адреналина)с 5 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида.

4 Глюкокортикоиды: парентерально преднизолон 60-150 мг ( детям 2-12мес – 2-3 мг/к, 1-14 лет – 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

5 При наличии или подозрении на отёк гортани или анафилактический шок немедленно ввести в /м 0,3-0,5 мл 0,1 % р-ра эпинефрина.

6 При развитии бронхоспазма – ингаляционно сальбутамол через небулайзер по 2,5 – 5 мг.

7 Оксигенотерапия.

8 Госпитализация в ЛОР отделение.

3 Демонстрация техники СЛР у детей.

Задача № 23

Вы фельдшер турбазы. Вас пригласили к молодому человеку, который задыхается.

Во время торопливой еды и разговора появился судорожной кашель, затруднение дыхания. Его беспокоит боль в области гортани. Юноша растерян, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику проведения приема Хаймлиха

Ответ:

1 Механическая асфиксия, частичная закупорка дыхательных путей.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Пациенту показаны срочная доставка в стационар и консультация оториноларингологов.

Удаление инородного тела, создающего полную или почти полную обструкцию дыхательных путей, представляет нелёгкую задачу в критической ситуации. Действия врача зависят от сохранения сознания пациента и его мышечного тонуса. Если сознание сохранено и пациент находится в положении стоя или сидя, следует подойти к нему сзади и нанести 3-4 коротких, но достаточно мощных удара по межлопаточной области. Другой вариант — придерживая пациента за область эпигастрия и обхватывая его на уровне средины грудной клетки, толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смещение инородного тела в рот, тем самым создать возможность вдоха для последующего эвакуирующего кашлевого толчка. В тex случаях, когда к моменту прибытия врача пациент уже без сознания и лежит на полу, иногда достаточно использовать приём Хаймлиха (см. рис. 2-4) — нанести несколько энергичных толчков сложенными ладонями на область эпигастрия, чтобы обеспечить смещение инородного тела, обтурирующего верхние дыхательные пути, и выдавить его в рот пациента или повернув пациента набок (к себе) с упором в колени, нанести 2-3 коротких удара по межлопаточной области.

Если у пациента редуцированное дыхание сохранено в виде судорожных вдохов, можно выполнить коникотомию или вколоть 1-2 толстые инъекционные иглы в трахею под углом 45-60 ° каудально по средней линии.

В целом своевременные действия при обструкционных нарушениях проходимости верхних дыхательных путей должны принести облегчение больному. После выведения его из асфиксии, но при сохранении причины обструкции (при смещении инородного тела в трахеобронхиальное дерево) пациента необходимо отправить в стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии.

В стационаре проводят прямую фарингоскопию, ларингоскопию (с помощью ларингоскопа), бронхоскопию и удаляют инородное тело. При невозможности этих действий выполняют коникотомию либо трахеостомию.

3 Демонстрация техники проведения приема Хаймлиха.

Задача № 24

К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жаренные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь.

Задание:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику проведения дуоденального зондирования.

Ответ:

1. Печеночная колика.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

запретить прием пищи ввиду возможного оперативного лечения, применить холод (местно) для уменьшения воспалительных изменений;

ввести спазмолитики (0,5-1 мл 1% раствора атропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина подкожно) для восстановления проходимости и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей;

организовать наблюдение в течение 20 мин. для контроля за состоянием пациента;

госпитализировать в хирургический стационар для исключения синдрома острого живота, если приступ не купировался в течение 20 мин.

3 Демонстрация техники проведения дуоденального зондирования.

Задача № 25

Подросток 14 лет, на соревнованиях по теннису пожаловался на плохое самочувствие: общую слабость, головную боль, тошноту, обморочное состояние.

Объективно: лицо гиперемировано, усиленное потоотделение, повышение температуры до 39, 5 градусов по Цельсию, учащение пульса и дыхания.

Задание:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки Дезо.

Ответ:

1 Гипертермический синдром, перегревание ( солнечный удар).

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

1 Прекращение действия температурного фактора.

2 Гипотермические пакеты на голову, в подмышечные и паховые области.

3 Прохладное питье, обтирание холодной водой

4 КПВ

5 Преднизолон 30 мг в/в

6 Анальгин 50% 2 мл в/в

7 супрастин 2% 1 мл в/в

8 оксигенотерапия

9 При развитии судорог: реланиум 2мл в/в в фазу мышечной релаксации, магния сульфат 25% 10 мл в/в.

10 госпитализация на носилках.

3 Демонстрация техники наложения повязки Дезо.

Задача № 26

Фельдшер Скорой помощи приехал на вызов к роженице 28 лет, срок беременности 39-40 недель.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 5 часов назад.

Анамнез: Данная беременность четвертая, три предыдущих закончились срочными, нормальными родами.

Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, АД 120/80, 115/75 мм.рт.ст., пульс 80 уд в мин. ОЖ 100 см, ВДМ 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд в мин. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2-3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды , светлые в умеренном количестве. Роженица начала тужиться и через 15 минут родился плод мужского рода. Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на лобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.

Задания:

Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме наружные методы выделения последа..

Ответ:

1 Роды четвертые, срочные, домашние, ущемление последа, кровотечение.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

Освободить мочевой пузырь; Провести бережный наружный массаж матки; приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа; положить холод и груз на дно матки; Кровоостанавливающие средства; госпитализация в акушерский стационар с новорожденным и последом.

3 Демонстрация на фантоме наружные методы выделения последа..

Задача № 27

В торговом центре произошла потасовка, в результате которого пострадала молодая девушка. Жалобы на умеренные боли в области живота. Одежда ниже пояса порвана и пропитана кровью. В околопупочной области справа рана 3×3 см с умеренным кровотечением.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику проведения КПВ.

Ответ:

1 Проникающая травма живота.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

Основные задачи

• Как можно более быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар.

• Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке пострадавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей.

Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего.

При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная тахикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы.

• При ранениях живота — стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с антисептическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика».

• В случае закрытой травмы — лёд на живот.

• Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках,

• Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками — 50%р-ром метамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальгетиков).

• Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транспортировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристаллоидные растворы в объёме 400-600 мл/ч, а также антибиотик широкого спектра действия.

При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мраморность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая.

• Наложение асептической повязки (по показаниям).

• Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% р-ра фентанила с 1 мл 0,1% р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выраженной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании с фентанилом ввести 80-100 мг/кг натрия оксибата.

• Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям).

• Восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамешающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке I—II степени вводят струйно в/в до 800-1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение декстранов, препаратов желатина или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст. При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают:

-допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями;

-глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

• Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не перекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предварительное оповещение персонала стационара.

• Показания к ИВЛ:

-апноэ;

-остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

-декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД менее 12 и более 30);

3 Демонстрация техники проведения КПВ.

Задача № 28

В ФАП доставили женщину, 40 лет, с носовым кровотечением, страдающую гипертонической болезнью II степени. Кровь течет струей из одной половины носа. Состояние больной средней тяжести из-за сильной головной боли. Носовое кровотечение началось 30 мин. назад.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику проведения передней тампонады носа.

Ответ:

1. Струйное носовое кровотечение на фоне гипертонической болезни.

2. Для остановки носового кровотечения необходимо:

а) придать пациенту возвышенное положение, склонив при этом голову к груди;

б) прижать крыло носа к носовой перегородке;

в) ввести в преддверие носа шарик (ватный или марлевый, смоченный 3% перекисью водорода, вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией);

г) положить холод на переносье и затылок;

д) измерить АД и принять меры по его нормализации;

е) ввести гемостатические средства: 1% раствор викасола 2,0 мл в/м, 10% раствор хлорида кальция 10,0 в/в, 12,5% дицинона 4,0 мл в/м или в/в (на физрастворе);

ж) при неэффективности принятых мер произвести переднюю тампонаду носа.

3. Техника передней тампонады носа:

а) бинт в виде турунды длиной 50-70 см пропитать вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией или другими гемостатиками, отжать его между браншами пинцета;

б) ввести в кровоточащую половину носа отжатый тампон, петлеобразно наполняя всю полость носа от преддверия до хоан;

в) тампонировать можно и короткими влажными турундами, длинной 15-20 см, вкладывая их в первоначальную “петлю”, которая должна располагаться в задних отделах носа;

г) эффективность передней тампонады носа проверяется осмотром задней стенки глотки, после чего на нос накладывается пращевидная повязка.

Передний тампон в носу находится в течение 1 суток, при отсутствии кровотечения за этот период тампон необходимо удалить, предварительно размочив его.

Задача № 29

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.

Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику

Ответ:

1 Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии). Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.

2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Основная задача СМП при остром нарушении мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаке — поддержание витальных функций (дыхания, гемодинамики), мониторинг неврологической симптоматики и экстренная госпитализация больного.

• Санация верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы).

• У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения глотания, поэтому необходимо предупредить аспирацию и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.

• При нарушении сознания — ингаляция кислорода. ИВЛ показана при брадипноэ (ЧДД <12 в минуту), тахипноэ (ЧДД >35—40 в минуту), нарастающем цианозе.

• При наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.) показано медленное снижение АД (не более чем на 15—20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст, опасны усугублением ишемии головного мозга).

-Эналаприлат 0,625-1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.

-Магния сульфат — в/в 1000—2000 мг, вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин; препарат выбора при наличии судорожного синдрома.

-Противопоказан клонидин!

• При артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин* (МНН — декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]) 400 мл (первые 50 мл струйно) или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% р-ра.

• При возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

• Целесообразна нейропротективная терапия (её эффективность не доказана, однако в отечественных исследованиях были получены положительные результаты у больных с инсультом).

-Актовегин* 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/м введение, но не более 5 мл, так как раствор обладает гиперосмотическими свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II—III степени, отёке лёгких, олигоурии, анурии, гипергликемии.

-Глицин (для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) — сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки; противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших дозах и под контроле АД, при его снижении ниже привычного уровня приём прекращают).

-Мексидол* — в/в струйно в течение 5-7 мин или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; при быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «разливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратковременный характер). Противопоказан при острой печёночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском возрасте; с осторожностью при тяжёлых острых аллергических реакциях в анамнезе.

-Семакс* — по 2—3 капли 1 % р-ра (в 1 капле 500 мкг) в каждый носовой ход 4—6 раз в день (суточная доза 12—18 мг). Противопоказан при острых психических заболеваниях. С осторожностью применяют при заболеваниях эндокринной системы.

-Церебролизин* — 10 мл в/в струйно медленно или 10—60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60—90 мин. Допустимо в/м введение не более 5 мл. Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, острая почечная недостаточность, эпилептический статус.

Способ применения и дозы лекарственных средств при остром нарушении мозгового кровообращения на этапе СМП.

• Эналаприлат (энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл).

-Дети: противопоказан.

-Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг.

• Магния сульфат, ампулы 10% (100 мг/мл), 20% (200 мг/мл), 25% (250 мг/мл) р-ра по 5 и 10 мл.

-Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены.

-Взрослые: в/в медленно 1000-2000 мг в течение 10-15 мин.

• Диазепам (например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл),

-Дети: в/в медленно.

— От 30 дней до 5 лет — 0,2-0,5 мг каждые 2-5 мин (не более 5 мг).

— От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин (не более 10 мг).

— Введение можно повторить через 2—4 ч.

-Взрослые: в/в 10-20 мг (2—4 мл), в последующем при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно.

• Актовегин*, ампулы по 2, 5, 10 мл (40 мг/мл).

-Дети: применение не исследовано.

-Взрослые: в/в медленно 10 мл, допустимо внутримышечное введение не более 5 мл.

• Глицин, таблетки по 100 мг.

-Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены.

-Взрослые: сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток).

• Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) ампулы по 2 мл (50 мг/мл).

-Дети: противопоказан.

-Взрослые: в/в струйно в течение 5-7 мин или капельно 0,2 г (4 мл).

• Семакс*, 1% назальные капли (в 1 капле 500 мкг).

-Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены.

-Взрослые: по 2—3 капли в каждый носовой ход.

• Церебролизин* ампулы по 1, 5 и 10 мл (в 1 мл 215,2 мг концентрата церебролизина).

-Дети: до 1 мл/10 кг массы тела в/м.

-Взрослые: в/в струйно медленно 10 мл, или 10—60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60 мин.

Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания менее 6 ч — в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом.

Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом.

3 Демонстрация техники

Задача № 30

Мужчина 25 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии . Со слов матери, страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 22 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание.

Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps 90 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧДД 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Задание:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику интубации трахеи.

Ответ:

1. Кетоацидотическая кома.

Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние :

- страдает сахарным диабетом с 5 лет;

- два дня не делал инъекций инсулина;

- до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита;

- кожные покровы сухие;

- мышечный тонус снижен;

- тахикардия, АД снижено;

- запах ацетона в выдыхаемом воздухе.