Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы Кафедра онкология сәулелік диагностика және сәулелік терапия курсымен

ДӘРІС

Тақырып: «Ас қорыту жүйесінің ауруларының визуальді диагностикасы»

Пән Визуальді диагностика

Мамандығы 051302 «Стоматология»

Курс екінші

Уақыты (ұзақтығы) 1сағат

Қарағанды 2008

Тақырып : Ас қорыту жүйесінің ауруларының визуальді диагностикасы

Мақсат: Ас қорыту жүйесінің ауруларының визуальді диагностикасының ерекшеліктеріне түсінік

Дәріс жоспары

5. Ас қорыту мүшелерін сәулемен зерттеудің жаңа тәсілдері

6. Ас қорыту мүшелерінің сәулелік анатомиясы мен физиологиясы

7. Ас қорыту мүшелерінің жасаралық рентгеноанатомиясы

8. Ас қорыту мүшелерінің ауруларының негізгі рентгенологиялық симптомдары

Ас қорыту мүшелерін сәулемен зерттеудің тәсілдері

Зерттеу алгоритмінде сәулелік тәсілдердің ішінде бастапқы орынды алатын – бұл рентгенологиялық тәсіл (рентгенография, рентгеноскопия).

Рентгенологиялық тәсілдер эндоскопиялық тексеру барысынды да қолданылады. Ұлтабар, қарын, өңеш дерттерін тексеруде эндоскопиялық тәсіл бастапқы болғанмен, сәулелік тәсілдердің орны бөлек.

Күнделікті өмірде ас қорыту мүшелерін зерттеуде қолданылып жүрген рентгендік тәсілдердің ерекшеліктері мен жалпы әдістемелік тәртіптері бар:

2. Ішек-қарын жолы табиғи контрастылығы жоқ болғандықтан, САҚ қолдануды қажет етеді. Дегенмен контрастылаудың алдына, міндетті түрде құрсақ қуыының шолу рентгенограммасын жасау керек, немесе газ, тас және бөгде заттарды анықтау үшін рентгеноскопия жасап алу керек.

3. Ішек-қарын жолын тексеру алдында дайындау керек. Үш күндік диета ұстап, сосын клизма жасалады. Ереже бойынша тексеру аш қарынға жүргізіледі, сол күні шылым тарпау керек, тісті жумау керек, дәрі ішпеу керек.

4. Контрастылау үшін ауа, барий сульфаты, йод заттары қолданылады, кейде оларды қосарлап қолдануға болады. Ішек-қарын жолының ішкі структураларын жақсы көру үшін позитивті және негативті контрастылық заттарды бірге қолданады. Оны қосарланған контрастылау деп атайды. Контрастылық заттарды қолдануға қарсы көрсетілім: ішек-қарын жолының перфорациясы, әйтпесе перитонит дамуы мүмкін. Ал ірің жолдарын тексеру үшін, мысалы өңеш пен кеңірдек арасындағы, бейиондық аз осмолярлы САҚ (омниопак, ультравист) қолданылады.

5. Өңеш, қарын, аш ішек тікелей ауыз немесе зонд арқылы контрастыланады. Ішек – тікелей төмендеу және өрлеме тәсілімен контрастыланады – ирригоскопия. Өт қабы мен өт жолдарызерттеу – ЭРХПГ, тікелей емес тәсіл – холетропты контрасты заттардың секрециясы мен шығарылуы. /СЛАЙД – 3,4/

6. Ас қорыту жолын тексеру 3 кезеңнен тұрады: а) САҚ-ың аз толуы, шырышты қабаттың қыртысын көреміз; б) қосарланған контрастылау фазасы – барий + ауа, шырышты қабаттың рельефін көреміз; в)тығыз контрастылау фазасы, ас қорыту жолының размерін, пішінін, орнын анықтайды.

7. Қуысты мүшелерді контрастылау – париетография. Ішек-қарын жолы мен құрсақ қуысына ауа жіберу – пневмоперитонеум. Размері кіші ісік, жараларды зерттеуге арналған.

8. Ас қорыту жолын рентгеноскописысыз тексеру мүмкін емес, өйткені бұл тәсіл мүшенің моторлы-эвакуторлық қызметін, тереңдігін, жиырылу жылдамдығын, бағытын, тамақтың эвакуациясын, тамақтың провакациясына өт қабының жиырылуын зерттейді.

9. зерттеу барысында дәрі – дәрмектер де қолданылады. САҚ-ың қозғалысын жылдамдататын немесе ас қорыту мүшелерінің мускулатурасын босаңсытатын (холинолитикалық препараттар атропин, аэрон, метацин) қолданылады.

Ультрадыбыспен зерттеу тісілі, компьютерлік томография, магниторезонансты томография, радионуклидпен зерттеу тәсілдері қосымша тәсілдер боп табылады.

Сонымен қатар, трансабдоминалды сонография тәсілі аш ішектің шұғыл бітелуін анықтауда, әсіресе странгуляциялық және обтурациялық бітелудің айырмашылығын тануда маңызы зор. Крон ауруын анықтауда да УДЗ тәсілінің мүмкіндігі бар.

Өңештің рентгенанатомиясы

Өңеш – түтікше тәрізді. Контрастыланған кезде диаметрі – 1-3 см, 4-ші мойын омыртқасынан басталады. Жұтынғанда өңеш алға және солға жылжиды. Физиологиялық 3 тар жерлері бар: жұтқыншақтың өңешке өтетін жері, кеңірдек бифуркациясы, диафрагмадан өтетігн жер (бұл жерлерде САҚ кішкене тоқтайда). Шырышты қабатында 3-4 тігінен жазылған қыртыстар бар. Өңеш пішіні тегіс. Перисталтика ылдамдағы 5-6 с.

Аш ішек іштің қақ ортасында орналасқан. САҚ ішкеннен кейін 10-15 минут өткесін ішектің мықын бөлігін, ал 1-2 сағаттан кейін қалған бөлігін көруге болады. САҚ өтуін жылдамдату үшін 0,5 мг простигмин немесе 20 мг метоклопрамидпен егеміз. Рентегнограммада аш ішек лента тәрізді 1,5-2 см, пішіні тіс тәрізді (керкринг) қыртыстарды көруге болады. Қыртыс мықын жаққа қарай тарыла береді. Ішектің соңғы ілмегі соқыр ішекке қосылады. Бұл жерде илеоцекалды қақпа (баугиниев пердесі) көрінеді.

Өңештегі бөгде заттар

Металл рентгенография мен -скопияда жақсы көрінеді. Сүйек, пластмасса, әйнек жартылай мөлдір көлеңкелерге жатады. Ал басқа контрастылығы әлсіз заттарды көру үшін, қою барий қоспасын береміз, сосын су ішкіземіз, нормада барий қоспасы жақсы шайылып кетеді. Ал егер бөгде зат болса, шайылмайды. Физиологиялық тарылу жерлерге ерекше көңіл болу керек.

ішек қарын жолын толық тексеру керек. Бөгде заттың қозғалысын полипозициялық бағытта тексеру керек. Земцов тәсілі бойынша: жұтқыншақ пен мықын бөлігін тексеру. Фокус 130 см, рентгенограмма қатты болу керек.

Паравертебральді клечатка зақымдалса газ көпіршіктері көрінеді.

Өңештің ахалазиясы – («а» - жоқ, «халазия» - ашылу) өңештің нерв-бұлшық ет аппаратының созылмалы ауруы, өңеш перистальтикасының бұзылуы және тонусының әлсізденіп, жұтынғанда кардиидің рефлекторлы ашылуының тұрақты бұзылуы. Көбіне аутосомды – рецессивті дертке жатады. Гастроэзофагальді өткелде ісік дамыған кезде 2-ші реттік ахалазия дамиды.

Рентгенологиялық синдром:

• тамақ өтімдігінің бұзылуы

• өңештің кеңеюі

• қарында газдың көрінбеуі

• бірінші барий порциясы тарылған жерде тоқталуы

• өңештің төменгі бөлігінің ұштануы ( майлағыш кисточка синдрома)

Өңеш дивертикулы - өңеш қабырғасының томпаюы.тегіне байланысты тракционды, пульсионды, функциональдық боп бөлінеді.

Тракционды: тыртықтың өңешті тартуы (сыртқа) үшбұрышты

Пульсионды: өңеш бұлшық етінің әлсіздігіне (пішіні анық)

Функциональдік: иннервацияның бұзылуы (дөңгелек, перистальтика, кезеңді жоғалып кетеді).

Өңештің ойық жарасы – рентгенологиялық синдром – «ниша», дөңгелек немесе үшбұрышты шығыңқы көлеңке.

Өңештің ісігі

1. Қатерсіз ісік – мысалы, полип, лейомиома. Рентгенологиялық синдромы – «толу дефектісі», контуры тегіс, шырышты қабат қыртысы ісікті айналып өтеді.

2. Қатерлі ісік. Рентгенологиялық синдромы – «толу дефектісі», контуры тегіс емес, өңештің тарылуы, рельеф деформациясы, барий қоспасының тыныс жолдарына өтуі. Қатерлі ісік экзафитті және эндофитті боп бөлінеді.

Эндофитті ісіктерге тән белгілер: ригидті,перистальтиканың болмауы, өңеш қуысының тарылуы, супрастеноздық кеңеюі, өңеш қыртысының жазылуы,

Экзофитті ісіктерге тән белгілер: ісік бар жердің шырышты қабаты бұзылады, пішіні тегіс емес толу дефектісі, ойық жараның болуы,супрастеноздық кеңею, өңеш қуысының тарылуы.

Қарын тексеру үшін ең бірінші R – скопия жасалады. Бұл тәсіл рентгенограмма түсіру үшін қолайлы проекцияны таңдап алу үшін қолданылады.

Толық эвакуация 3-4 сағат болады және тамақтың түріне байланысты. Рентгенография немесе скопия САҚ ішісімен жүргізіледі

• 1 порция САҚ жолы ұлтабарға дейін

• 2 порция рельефін зерттеуге

• қарынның денесі, синусын зерттеу.

• Пилорикалық бөліктің қызыметін тексеру үшін САҚ тығыз толтырады. (САҚ толғанда жабылып САҚ жібермейді)

Перистальтиканы қарынды САҚ пен тығыз толтырып тексереді. Эвакуация қарынның жалпы жиырылуының арқасында бір мезгілде жүреді.

Адам тігінен тұрғаг кезде қарынның формасы қармақ тәрізді. Қарын күмбезден, денеден, синустан, антралды бөліктен, қақпақшыдан тұрады. Кіші иілімнің контуры тегіс, үлкен иілім тіс тәрізді. /СЛАЙД – 9/

ҰЛТАБАРДЫ оң жақ бүйір проекцияда түсіреді. Ұлтабардың бөліктерін полипозициялық тәсілмен тексереді. Жоғарғы, төменгі, көлденең бөліктерден тұрады. Ішектің жоғарғы бөлігі – апмула деп аталады (пиязшық), төменгі бөлігінде өт және ұйқы безінің ағу жолдарының қосылған жерінде овалды төмпешік – Вирсунгов жолы деп аталады.

Қарынның ойық жарасы – рентгенологиялық симптомы – «ниша» (жара шұңқырының контрастылы затқа толуы). Тікелей емес симптомы – аш қарында сұйықтықтың болуы, регионарлы спазм «сұқ саусақ», пальпация кезінде жара бар жердің ауырсынуы, гипертонус, перистальтика жоғары, эвакуация тоқталады.

Рельеф нишасы – контрастылы массаның жиналуы, шеті ашық дөңгелек, кейде конвергенция байқалады (жараға қыртыстың жиналуы).

Профиль нишасы – контурлы ниша деп те аталады (қарын контурынан шығып тұрған жартылай дөңгелек немесе ұшты- спазм «сұқ саусақ» де Кервен симптомы»).

Ойық жараның жедел асқынуы – нишаның ұлғаюын, қабыну ошағын (воспалительный вал) көруге болады.

Ремиссияда - 2-6 аптадан кейін ниша кішіриеді немесе жоғалады.

АСҚЫНУЛАР:

1. Пенетрация – көршілес мүшеге жабысу. Рентгенологиялық белгілері: 3-қабатты ниша – барий + сұйықтық + газ.

2. Тыртықты деформация – құмсағат тәрізді деформация, кіші иілімнің тыртықталып, үлкен иілімнің салбырауы.

3. Қақпақшаның стенозы – ойық жараның тыртықталып, соңынан қақпақшаның тартылуына әкеп соғады.

4. Жараның ісікке айналуы (малигнизация)

5. Перфорация

Аш ішек іштің қақ ортасында орналасқан. САҚ ішкеннен кейін 10-15 минут өткесін ішектің мықын бөлігін, ал 1-2 сағаттан кейін қалған бөлігін көруге болады. САҚ өтуін жылдамдату үшін 0,5 мг простигмин немесе 20 мг метоклопрамидпен егеміз. Рентегнограммада аш ішек лента тәрізді 1,5-2 см, пішіні тіс тәрізді (керкринг) қыртыстарды көруге болады. Қыртыс мықын жаққа қарай тарыла береді. Ішектің соңғы ілмегі соқыр ішекке қосылады. Бұл жерде илеоцекалды қақпа (баугиниев пердесі) көрінеді.

ҚАРЫННЫҢ ҚАТЕРЛІ ІСІГІ

Қарын ісігімен әйелдерге қарағанда ер адамдар жиі аурады. Егер диагностика кеш болмаса, қарын ісігі толық емделеді. Ісіктің рентгенологиялық көрінісін толық түсіну үшін ісіктің патанатомиялық формаларын еске түсірейік:

1. Полип тәрізді ісік – қарын қуысына өседі, түрлі түсті капустаға ұқсайды, баяу өседі.

2. Табақша тәрізді ісік – ортасы жара дөңгелек формалы ісік

3. Жараланған ісік – айналасы инфильтрацияланған ісік

4. Диффузды ісік – қарын қабырғасына жайылады.

Ісіктің негізгі рентгенологиялық синдромы – «толу дефектісі», сонымен қатар – тарылу, қарын қабырғасының қаттылығы, шырышты қабат рельефінің өзгеруі, өтімділігінің бұзылуы.

Кішкене көлемдегі табақша тәрізді ісік ойық жараға ұқсайды.

ҚАРЫННЫҢ ЗАРАРСЫЗ ІСІГІ

Папиллома, аденома, полип

Рентгенологиялық синдром: шеті тегіс толу дефектісі, дивергенция.

Аш ішекті зерттеу

А) per os 1-2 сағаттан кейін барий пассажын /Керкринг қыртыстарын көруге болады

Б) зонд арқылы 12-елі ішекке 600-800 мл барий сульфатын жіберу

ИРРИГОСКОПИЯ - тоқ ішекті зерттеу

• тоқ ішекті ретроградты толық толтыру

• алдын ала 1-2 күн бұрын дайындық, тамақтан клечатканы алып тастау керек. Костор майымен клизма жасау.

• Тексерер алдында тазарту клизмасын 3 сағат бұрын жасау керек. 400 гр.барий – 1 л.су. эвакуация жақсару үшін 3-5 гр. алтай тамырын қосады.

• Егер ісікке күдік туса 12 л. САҚ-қа 2-3 қасық танин қосу керек.

САҚ-ты жылытып Эсмарх крушкасымен жібереді. Тығыз толған кезде: барлық бөліктерін, пішінін, ығысуын, контурын, пальпация кезінде ауырсынуын көрсетеді.

Рельефті зерттеу үшін 1 л ауа жіберуге болады, оны қосарланған контрастылау деп атайды.

Ішектің бітелуі – тыртық, тастар, құрт иинвазиясы, инвагинация, ісік, дивертикул, Крон ауруы, стеноз салдарынан болады.

Зерттеу реті: 1) шолу рентгенограммасы

2) контрастылау

Рентгенологиялық белгілері:

- ішекті бітелген жерден жоғары газдың жиналуы

- көлденең сұйықтық деңгейінің болуы

Бұл синдромды «Клойбер тостағаншалары» рентгенограммада төңкерілген астау тәрізді көрінеді.

Ішектің қатерлі ісігі :

1) экзафитті, ішеі қуысына қарай өсу – полип, бляшка, түрлі түсті капуста тәрізді

2) табақша тәрізді ісік –экзофитті, жара кратері болуы мүмкін

3) эндофитті

4) эндофитті-жаралы

5)аралас (эндофитті-экзофитті)

Рентгенологиялық белгілері:

- контуры тегіс емес толу дефектісі

- шырышты қабаттың қыртысының жоғалуы

- егер ісік жараланса барий депосы болады

- ішектің тарылуы

Мегаколон

Тоқ ішектің кейбір аймақтарының кеңеюі. Анамалия немесе патологиялық процесстің салдарынан пайда болады. Дерттің патогенезіне байланыста: аганглтанарлы (Гиршпрунг ауруы), обструктивті, психогенді, эндокринді, токсикалық, нейрогенді, идиопатиялық боп бөлінеді.

Гиршпрунг ауруы – нәжіс жоқ, науқас іші ұлғайған.

Рентгенологиялық белгілері:

Тоқ ішектің ұлғайғаюы (6-9 см дейін), диафрагма жоғары тұруы, экскурсияның шектелуі

Долихосигма - даму анамалиясы.

Рентгенологиялық белгілері:

Сигма тәрізді ішектің ұзаруы, 2-3 қосымша ілмектен (сабақтан) тұрады. Кейде сол жақ диафрагманы көтеріп, жүректі оңға ысыруы мүмкін.

Тифлит - соқыр ішектің қабынуы.

Рентгенологиялық белгілері:

- соқыр ішектің деформациясы

- жиырылуының және босатылуының бұзылуы

Колит (гранулематозды, ишемиялық, созылмалы, жаралы)

Крон ауруы - этиологиясы белгісіз, асқынулары жиі боп тұратын созылмалы ауру. Ішек қабырғасында гранулематозды өзгерістердің салдарынан, ойық жаралардың пайда болуынан, ішек қуысы тарылады, кейде бітелуі де мүмкін

Гранулематозды колит

Рентгенологиялық белгілері:

- ішек қыртысының қалыңдауы

- ішек қуысының тарылуы

- гаустраның деформациясы

- барий эвакуациясы баяуланады

Ишемиялық колит

Рентгенологиялық белгілері:

- ішек қуысының тарылуы

- ішек пішіні араның тістері тірізді

Созылмалы колит – көбіне сигма мен тік ішекті болады.

Рентгенологиялық белгілері:

- ішек қабырғасының тонусы бұзылады

- асиммитриялық гаустрация

- спастикалық тарылу

- ампуланың спазмы

- жастық тәрізді кеңею

Ішек дивертикулы

Перфорация – қарын, ішек тесілген кезде

Рентгенологиялық белгілері:

- шолу рентгенограммасында диафрагма астында бос газдың болуы.

Әдебиет

Негізгі:

13. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология и радиология: Москва. 2000 г.

14. Шехтер И.А. Рентгенологический атлас зубов и челюстей в норме и патологии. Москва. 1968г.

Қосымша:

31. Общее руководство по радиологии I-II части. Серия по медицинской визуализации 1995г. С.263-298.

32. Милько В.И. Рентгенология. «Вища школа», 1983г. С.178-198.

33. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Москва « Медицина» 1978 г. С. 9-52.

34. В.Н. Артюшков. Атлас рентгенодиагностических схем сердца в норме и патологии. Москва «Медицина» 1968 г.

35. С.А. Рейнберг, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. 2 тома, Москва. «Медицина» 1964 г.

Ф КГМУ 4/3-04/01

ИП № 6 УМС при КазГМА от 14 июня 2007 г.