Тромболитики (тромболитические препараты)

Тромболитические препараты растворяют (лизируют) фибриновые тромбы и восстанавливают кровоток. Современные тромболитики являются активаторами плазминогена, то есть усиливают образование плазмина из эндогенного плазминогена. Основными показаниями для назначения тромболитических препаратов являются: острый инфаркт миокарда (особенно в первые 4-6 ч), массивная тромбоэмболия легочной артерии и острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

 

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин). Стандартный способ введения стрептокиназы — 250 тыс. ЕД за 15-30 мин, далее — по 100 тыс. ЕД/ч в течение суток и более. В настоящее время более популярна методика быстрого введения стрептокиназы (по крайней мере при ИМ) — 1,5 млн. ЕД за 60 мин. Серьезные кровотечения после введения стрептокиназы отмечаются у 0,3-10 % больных (чаще менее чем у 10 %), кровоизлияние в мозг — менее чем у 0,5 %.

 

Тканевой активатор плазминогена (алтеплаза)— фибринспецифичный препарат (активирует плазминоген на поверхности фибринового тромба в несколько сотен раз сильнее, чем в кровотоке), однако клиническая эффективность и частота осложнений примерно соответствуют таковым при использовании стрептокиназы. При инфаркте миокарда тканевой активатор плазминогена (ТАП) обычно назначают в общей дозе 100-150 мг в течение 3 ч, при этом первые 10 мг вводят болюсом за 2 мин. В настоящее время более популярны схемы «ускоренного» введения, когда 100 мг ТАП вводят в течение от 30 мин до 1,0 ч.  

3.Антигеморрагические средства

способствуют остановке кровотечений при непосредств. контакте с кровоточащими тканями или при поступлении в кровь .Различают специфич. и неспецифич. А. с. Первые устраняют нарушения гемостаза, к-рый стал причиной кровоточивости; вторые останавливают кровотечения разл. происхождения.

К специфич. местного действия относятся компоненты свертывающей системы крови-тромбин и тромбопластин, оказывающие прямое влияние на гемокоагуляцию. Эти в-ва выделяют из плазмы крови человека. Используют также комбиниров. препараты, содержащие помимо кровоостанавливающих антисептические, обезболивающие и (или) др. ср-ва. Пример неспецифич. А. с. местного действия - губка из нативной плазмы крови человека и тромбопластина.

Выделяют след. группы специфич. А. с. резорбтивного действия.

1) Антагонисты гепарина, к-рые устраняют антикоагулянтное действие последнего. Практич. применение нашли препараты протамина, нек-рые синтетич. полимеры, напр. полибрен (ф-ла I), убиквин (II), и основные красители (азур А, толуидиновый синий и др.). Эти в-ва образуют с гепари-ном малодиссоциирующие соединения. 

2) Препараты витамина К (производные 2-метил-1,4-наф-тохинона, наз. также витамином К ₃). наиб. активные А. с.-препараты витаминов K₁ и К ₂. Используют также водорастворимые производные витамина К ₃, напр. викасол.

3) Ингибиторы фибринолиза-снижают фибринолитич. активность крови и тканей а) синтетич. карбоновые к-ты ,напр. аминокапроновая к-та, б) ингибиторыпротеаз прир. происхождения, напр. трасилол, пантрипин (получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота); эти в-ва гл. обр. тормозят действие уже активированного циркулирующего (плазмина).

4) Факторы свертывания крови, напр. протромбин.

5) Препараты глюкокортикоидов (гл. обр. гидрокортизона и кортизона).

6) Фибриноген, к-рый применяют в сочетании с другими А. с.

7) Соли Са (хлорид, глюконат, лактат), к-рые стимулируют гемокоагуляцию, индуцируют агрегацию тромбоцитов, уменьшают проницаемость сосудов.

4.Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, а также инактивирует брадикинин, который расширяет кровеносные сосуды и раздражает чувствительные рецепторы.

Ингибиторы АПФ препятствуют образованию ангиотензина II. В связи с этим:

1) уменьшается сосудосуживающее действие ангиотензина II;

2) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему;

3) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на синтез и секрецию альдостерона (при снижении секреции альдостерона увеличивается выведение из организма Na+ и задерживается выведение К+).

Кроме того, при ингибировании АПФ устраняется инактивирую-щее влияние АПФ на брадикинин — уровень брадикинина повышается. Брадикинин оказывает сосудорасширяющее действие, повышает проницаемость сосудов, стимулирует чувствительные нервные окончания.

Снижение уровня ангиотензина II, выведение Na+ и повышение уровня брадикинина ведут к расширению кровеносных сосудов и снижению артериального давления. Частота сокращений сердца при этом мало меняется.

По сравнению с другими антигипертензивными средствами ингибиторы АПФ имеют ряд преимуществ:

1 1) оказывают стойкий гипотензивный эффект;

2) не вызывают задержки натрия и воды;

3) не вызывают ортостатической гипотензии и рефлекторной тахикардии;

4) для этих препаратов не характерно развитие толерантности при повторном применении;

5) не выражен синдром отмены.

Ингибиторы АПФ каптоприл, лизиноприл, эналаприл, перин-доприл и др. применяют:

1) при артериальной гипертензии,

2) при хронической застойной сердечной недостаточности.

3)постинфарктный кардиосклероз

4) диабетическая нефропатия (снижает протеинурию)

При артериальной гипертензии ингибиторы АПФ особенно эффективны, если повышение артериального давления связано с активацией системы ренин—ангиотензин (почечная гипертензия, поздние стадии гипертонической болезни). Ингибиторы АПФ можно применять при артериальной гипертензии, связанной со стенозом артерии одной из почек, но они противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий (уменьшают клубочковую фильтрацию в связи с уменьшением сосудосуживающего действия ангиотензина II на эфферентные артериолы почечных клубочков).

При хронической застойной сердечной недостаточности ингибиторы АПФ, расширяя артериальные и венозные сосуды, снижают соответственно постнагрузку и преднагрузку на сердце. При этом недостаточное сердце начинает сокращаться более продуктивно — сердечный выброс увеличивается.

Ингибиторы АПФ оказываются полезными в постинфарктном периоде: улучшают сократительную функцию сердца, снижают смертность.

Каптоприл (капотен, тензиомин) назначают внутрь. Длительность действия 6—8 ч. Для более быстрого снижения артериального давления (при нетяжелом гипертензивном кризе) препарат применяют сублингвально. Помимо артериальной гипертензии, каптоприл применяют при хронической сердечной недостаточности.

Побочные эффекты каптоприла:

• артериальная гипотензия при первом применении, особенно на фоне дегидратации (действие диуретиков, чрезмерное потоотделение);

• сухой кашель; I

• крапивница, кожный зуд; I действие брадикинина

• ангионевротический отек; I

• головная боль, головокружение; нарушения вкуса, тошнота, рвота, диарея или констатация;, гиперкалиемия (уменьшение продукции альдостерона); парестезии; нейтропения; снижение либидо.

5.. Блокаторы кальциевых каналов

Вещества этой группы блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, которые имеют наибольшее функциональное значение для сердца и артериальных сосудов. В связи с этим блокаторы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды (действие на венозные сосуды незначительно, поэтому блокаторы кальциевых каналов практически не вызывают ортостатической гипотензии). Кроме того, эти препараты оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и противоатеросклеротическое действие. Среди блокаторов кальциевых каналов выделяют

Недигидропиридины: верапомил, дилтиазем

Дигидропиридиновые : 1 поколение – нифедипин

2 поколение – фелодипин, исрадипин

3 поколение – амлодипин, лерканидипин

Нифедипин (фенигидин, коринфар, адалат) расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление.

Действие нифедипина на сердце складывается из 2 компонентов — прямого и рефлекторного. В экспериментах на изолированном сердце нифедипин ослабляет и урежает сокращения сердца. В целом организме при действии нифедипина снижается артериальное давление и в связи с этим возникает рефлекторная тахикардия. Ударный объем сердца не меняется, но у больных с сердечной недостаточностью нифедипин может снижать сократимость миокарда.

Препарат назначают внутрь; продолжительность действия 6-8 ч. При непродолжительном лечении артериальной гипертензии, вазоспастической стенокардии, синдроме Рейно нифедипин назначают 3 раза в сутки.

Для систематического лечения артериальной гипертензии рекомендуют только препараты нифедипина длительного действия , которые действуют 24 ч и назначаются 1 раз в сутки (препараты короткого действия при систематическом применении увеличивают смертность больных, по-видимому, в связи с колебаниями артериального давления).

В настоящее время не рекомендуют сублингвальное применение нифедипина при гипертензивном кризе, так как у некоторых больных это вызывает чрезмерное снижение артериального давления.

Побочные эффекты нифедипина: тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица, тощнота, констипация, периферические отеки, в частности, отеки лодыжек (в области артерио-веноз-ных щунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен венозный отток), парестезии, миалгии, учащенное мочеиспускание.

Для систематического длительного лечения артериальной гипертензии рекомендуют дигидропиридины длительного действия — ам-лодипин (норваск), фелодипин (плендил), лацидипин, которые действуют 24 ч, и назначаются 1 раз в сутки. Для уменьшения тахикардии дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендуют комбинировать с β -адреноблокаторами.

Нимодипин — высоколипофильный блокатор кальциевых каналов; легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Применяется для уменьшения неврологических нарушений, связанных со спазмами сосудов головного мозга после субарахноидальной геморрагии.

Фенил ал киламины — верапамил, галлонам ил действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени на артериальные сосуды. В отличие от дигидропиридинов эти препараты при системном действии ослабляют и урежают сокращения сердца, затрудняют ат-риовентрикулярную проводимость. Фенилалкиламины не следует комбинировать с β -адреноблокаторами.

Верапамил (изоптин) урежает и ослабляет сокращения сердца, затрудняет атриовентрикулярную проводимость, расширяет мелкие коронарные сосуды (увеличивает объемную скорость коронарного кровотока), умеренно расширяет периферические артерии. В высоких дозах верапамил эффективно снижает артериальное давление; гипотензивный эффект обусловлен снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов. Препарат действует 6—8 ч.

Для систематического лечения артериальной гипертензии применяют таблетки верапамила с длительным высвобождением препарата (таблетки-ретард); назначают 1 раз в сутки на ночь.

Верапамил эффективен при вазоспастической стенокардии, суправентрикулярных тахиаритмиях.

В качестве антигипертензивного средства верапамил показан больным с сопутствующей коронарной недостаточностью, сердечными аритмиями.

Побочные эффекты верапамила: брадикардия, сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости, головокружение, тошнота, констипация, периферические отеки (в основном отеки лодыжек), которые связаны с расширением артериол, но не венул. Верапамил не рекомендуют применять вместе с β -адреноблокаторами, так как в этом случае усугубляются сердечная недостаточность, брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Бензотиазепины. Дилтиазем по сравнению с дигидропиридина-ми в большей степени влияет на сердце и меньше на артериальные сосуды, а по сравнению с верапамилом больше влияет на артериальные сосуды и меньше на сердце.

Препарат назначают 2—3 раза в сутки (таблетки-ретард — 1 раз в сутки) при артериальной гипертензии, вазоспастической стенокардии и суправентрикулярных тахиаритмиях.