42. Финансирование здравоохранения: способы и порядок.

Финансирование здравоохранения – это юридически разрешенные способы  поступления денежных средств (денежных доходов) и иного имущества в учреждения здравоохранения для обеспечения их уставной деятельности, состоящей в оказании всем членам общества необходимого им комплекса медицинских услуг (услуг здравоохранения), размеры и составные части которого определяются уровнем развития (возможностями) данного общества.

 

         2. Экономические источники финансирования процессов функционирования и развития учреждений здравоохранения – это части совокупного материального продукта общества.

         Экономическим источником финансирования здравоохранения для работающего населения является часть необходимого продукта общества.  (Необходимый продукт – это совокупность материальных благ и услуг, которая необходима для поддержания и воспроизводства работающего населения страны).

         Экономическим источником финансирования здравоохранения для неработающего (т.е. всего остального) населения является часть прибавочного продукта общества.  (Прибавочный продукт общества – это совокупность материальных благ и услуг, представляющая собой разность между ежегодным совокупным  продуктом общества и  затратами на него  в виде потребленных средств производства и необходимого продукта. Прибавочный продукт общества используется для расширения материального производства, на обеспечение деятельности нематериальных отраслей и на увеличение предметов роскоши владельцев капитала).

 

         3.              Источники финансирования здравоохранения по их принадлежности (по субъекту собственности):

• средства государства – это денежные,  материальные и интеллектуальные (нематериальные) ресурсы, находящиеся в собственности государства

• средства негосударственных организаций – это преимущественно денежные доходы этих организаций, в порядке, определенном действующим законодательством,  передаваемые на финансирование учреждений здравоохранения

• средства населения (граждан) - это преимущественно денежные доходы граждан,  в обязательном или добровольном порядке передаваемые на финансирование учреждений здравоохранения. Обычно к такого рода денежным доходам населения относятся доходы от оплаты труда наемного персонала.

Каждый юридический источник финансирования здравоохранения представляет собой  комбинацию необходимого и прибавочного продуктов общества:

а) средства государства в виде разного рода налогов и сборов поступают и от работающего населения и от негосударственных (прежде всего, коммерческих) организаций;

б) средства негосударственных (прежде всего, коммерческих) организаций  поступают из двух источников: из себестоимости производимых ими товаров и услуг и из их балансовой прибыли (или доходов, облагаемых соответствующими отчислениями на финансирование здравоохранения);

в) средства населения складываются в виде доходов от оплаты труда и от собственности на капитал (проценты, дивиденды и т.п.формы существования  прибавочной стоимости).

 

         4.              Источники  финансирования учреждений здравоохранения по типу их образования (формирования) разделяются на два типа:

• рыночные источники финансирования  учреждений здравоохранения – это доходы учреждений здравоохранения, образующиеся в результате продажи медицинских услуг (по рыночным ценам); выражаясь иначе, рыночный источник – это выручка от продажи данной услуги;

• нерыночные  источники финансирования – это доходы учреждений здравоохранения, имеющие форму финансовых доходов, или доходы, образующиеся в результате разного рода процессов перераспределения денежных доходов населения и организаций  в пользу данных учреждений.

Нерыночные источники финансирования  учреждений здравоохранения в основном могут разделяться на:

-         прямые бюджетные источники финансирования  - это денежные средства непосредственно поступающие в учреждения здравоохранения из государственного бюджета (федерального, субъекта федерации или местного (муниципального));

-         страховые источники финансирования – это денежные средства, непосредственно поступающие в учреждения здравоохранения из специализированных  фондов медицинского страхования (государственных  и негосударственных, федеральных и территориальных). Их источником могут быть  бюджетные, внебюджетные  и небюджетные  средства.

 

         5.              Источники  финансирования учреждений здравоохранения по их виду разделяются на:

• бюджетные источники финансирования:

-         прямые бюджетные источники финансирования – это средства государственного бюджета, расходуемые на прямое (непосредственное) финансирование учреждений здравоохранения;

-         косвенные бюджетные источники финансирования – это средства государственного бюджета, которые используются на финансирование учреждений здравоохранения через организации;

-         финансовые посредники, в качестве которых обычно выступают внебюджетные фонды (чаще всего – обязательного) медицинского страхования.

 

• внебюджетные источники финансирования учреждений здравоохранения – это государственные фонды денежных средств, которые не входят в состав государственного бюджета. Применительно к сфере здравовохранения такие фонды называются фондами обязательного медицинского страхования.

• небюджетные источники финансирования учреждений здравоохранения – это денежные средства граждан и негосударственных организаций.

 

         6.              Страховые источники финансирования учреждений здравоохранения – это денежные доходы, формируемые на основе установленных в стране страховых платежей работающих граждан и всех учреждений (включая и страховые платежи, уплачиваемые за счет средств государственных бюджетов, например, за страхование государственных служащих или неработающих лиц).

         Суть страхового источника финансирования состоит в том, что страховая выплата,  как правило, совершенно не равна, а правильнее сказать, на порядки меньше, чем плата за оказанные медицинские услуги  конкретному (застрахованному)  гражданину  страны в том случае, когда у него возникает потребность в медицинских услугах определенного рода.

 

         7.              Страховой источник финансирования учреждений здравоохранения имеет двойственный характер по отношению к рынку:

• с позиций получателя медицинской услуги он всегда есть нерыночный источник, ибо этот получатель (потребитель) медицинской услуги «оплачивает» эту услугу не по ее цене (полной стоимости), а как бы только частично, в той мере, в какой он принимает участие в формировании текущих доходов страхового медицинского фонда (организации),  а образовавшуюся разницу как бы оплачивают все остальные страхователи, которые не являются получателями услуг здравоохранения в то время, когда эту услугу получает данный гражданин;

• с позиций учреждения здравоохранения, как производителя медицинских услуг и потому получателя страховых платежей,  страховой источник финансирования есть рыночный источник, а точнее, он  может быть встроен в систему рыночных отношений в том случае, когда учреждение здравоохранения получает эти платежи в виде платы за оказываемые ею медицинские услуги, а не в бюджетном порядке.

 

         8.              Виды денежных доходов, используемых в качестве источников  финансирования учреждений здравоохранения:

• доходы государственного бюджета, расходуемые на цели здравоохранения;

• отчисления в страховые фонды денежных средств, из которых осуществляется финансирование учреждений здравоохранения по закону;

• плата за медицинские услуги за счет негосударственных (частных) денежных  доходов;

• доходы, получаемые от размещения временно свободных средств

• благотворительность и пожертвования;

• поступления штрафных платежей в доходы, используемые на финансирование здравоохранения.

 

         9.              Экономические модели организации системы здравоохранения. В основе моделей финансирования учреждений здравоохранения лежат общие модели организации систем здравоохранения, суть различия которых состоит в характере преобладающей  собственности на учреждения здравоохранения.

         Мировой опыт показывает, что в разных странах мира приняты самые разные модели организации здравоохранения, которые базируются и на уровне благосостояния страны и на ее рыночных традициях.

         Данные модели различаются с позиций того, в чьей собственности по преимуществу находятся учреждения здравоохранения, например:

• в США преобладает частная система здравоохранения, ибо большинство учреждений здравоохранения являются частными (негосударственными) организациями;

• в Великобритании, Франции и Германии преобладает государственная система здравоохранения, т.к. большинство ее организаций принадлежит государству;

• во многих странах мира существует тот или иной паритет между объемами медицинских услуг оказываемых государственными учреждениями здравоохранения и частными (негосударственными)  учреждениями.

         В современной России подавляющее большинство медицинских учреждений находится в собственности государства, хотя в крупных городах имеются и частные (коммерческие) учреждения.

 

         10. Прямой связи формы  собственности на учреждения здравоохранения с моделью их финансирования не существует. В исторической и мировой практике возможны (существуют или существовали) только четыре исходных варианта  сочетаний собственности и источника финансирования, или типа модели:

• модель государственного здравоохранения ( медицины).

«Формула» данной модели:

собственность государственная – финансирование бюджетное (государственное).

Данная модель остается основной в современной России.

С экономической точки зрения данная модель была характерна для СССР, когда государственная собственность была преобладающим типом собственности в экономике.

Данная модель не позволяет развиваться полноценным рыночным (капиталистическим, т.е. нацеленным на получение прибыли) отношениям в сфере здравоохранения.

 

• модель коммерческого здравоохранения.

«Формула» данной модели:

собственность государственная – финансирование частное (в виде платы за медицинские услуги).

Данная модель характерна для ситуации, когда государство разрешает государственным учреждениям здравоохранения оказывать (потенциально в неограниченных размерах) платные медицинские услуги частным лицам и организациям с непосредственной или опосредованной (через  страховые организации) их оплатой со стороны последних.

В настоящее время в нашей стране идет активная дискуссия по поводу возможности  перехода к  модели коммерческой медицины (или, как говорят, по поводу «коммерциализации» медицины), но, правда,  в тех или иных ограниченных масштабах.

• модель частно-государственного здравоохранения.

«Формула» данной модели:

собственность частная – финансирование бюджетное (государственное)

Последнее обычно осуществляется за счет источников  обязательного медицинского страхования, формируемых за счет государственного бюджета (или отчислений коммерческих организаций, если последние тоже получают юридический статус государственной собственности).

Данная модель особенно характерна для такой страны, как США, краеугольной основой экономики которой является развитие частного предпринимательства абсолютно во всех сферах современной трудовой деятельности, включая и здравоохранение. 

• модель частного здравоохранения.

«Формула» данной модели:

собственность частная – финансирование частное.

В данном случае подразумевается, что  расходование государственных средств на финансирование здравоохранения не имеет существенного значения в общей величине расходов общества на медицинские услуги.

Данная модель может иметь место только в слаборазвитых странах, не имеющих достаточных государственных средств для оказания массовых и полноценных медицинских услуг.

Данная модель была характерна для всех стран примерно до 19- 20го веков, но современные развитые общества (страны) уже не используют  эту модель.

 

         11.              Типы финансирования сферы (учреждений) здравоохранения с позиций типа собственника источников финансирования данной сферы:

• государственное, или бюджетное, финансирование здравоохранения – это финансирование учреждений здравоохранения за счет государственных средств в соответствии с  Бюджетным кодексом Российской Федерации и иными нормативными актами страны;

• негосударственное, или частное, финансирование здравоохранения – это финансирование учреждений здравоохранения за счет негосударственных (частных) средств граждан и организаций (юридических лиц) в виде непосредственной оплаты их услуг или опосредованно через финансовые организации, создаваемые по закону для этих целей. Данное финансирование основывается на соблюдении норм Гражданского кодекса Российской Федерации  и  иных нормативных актах.

 

         12. Основные черты государственного, или бюджетного, финансирования учреждений здравоохранения:

• финансирование осуществляется за счет фондов денежных средств, являющихся собственностью  государства, а не частных собственников (юридических или физических лиц);

• финансирование осуществляется по смете расходов учреждения на основе подушевого финансирования или в расчете иную учетную единицу, характерную для оказания  медицинских услуг (одна койка, одно посещение);

• контроль над расходованием государственных средств и использованием государственного имущества осуществляется со стороны государственных органов финансирования и  финансового контроля.

 

         13.               Методологические подходы к государственному, или бюджетному, финансированию здравоохранения различаются в зависимости от финансового механизма (способа) аккумуляции денежных средств государства, предназначенных для финансирования учреждений здравоохранения.

         Методологические подходы к государственному, или бюджетному, финансированию учреждений здравоохранения включают:

• бюджетная модель финансирования, или бюджетный подход, –это финансирование учреждений здравоохранения, осуществляемое только (преимущественно) за счет государственных средств, аккумулированных в бюджете государства.

Достоинства модели:

а) жесткий контроль за расходованием средств со стороны бюджетных органов

б) потенциальная неограниченность источников финансирования

Недостаток данной модели состоит в том, что целевые источники финансирования здравоохранения не выделяются в общей массе налоговых и иных поступлений  государству.

Соответственно расходы общества на здравоохранение не балансируются с  общепризнаваемыми источниками на него.

 

• страховая модель финансирования, или страховой подход, - это финансирование учреждений здравоохранения,  осуществляемое за счет государственных средств, но аккумулированных (только или в подавляющей части) в специализированных государственных внебюджетных фондах денежных средств (в фондах обязательного медицинского страхования).

Достоинства модели:

а) финансовые источники, а значит и границы, финансирования здравоохранения достаточно четко определены обществом;

б) финансирование учреждений здравоохранения может осуществляться не только бюджетным способом, но и в рыночной форме в виде платы за оказанные медицинские услуги.

 

• комбинированная (бюджетно-страховая) модель, или  бюджетно-страховой подход, - это финансирование учреждений здравоохранения,  осуществляемое за счет государственных средств, аккумулированных как в бюджете государства, так и в специализированных государственных внебюджетных фондах денежных средств, (фондах обязательного медицинского страхования).

Внешне комбинированная модель сочетает достоинства и недостатки обоих предыдущих моделей, но с позиций рыночных отношений, ее недостатком может рассматриваться сохранение  государственной собственности в сфере здравоохранения.