тиіс. Суда жүзу, велосипед айдаған тиімді. Коксартрозда аяқ иілген күнде “катьгп'’ калмау үшін наукас төсекте етпетінен жатканы дүрыс. Артроздын өршуінде буындарды эластиктік бинтпен орнп бекітеді. Бас бакай буындары закымданса — ортопедиялык аяк киім. арнайы супинаторды колданады. Буындарға күш түсірмеу үшін өршу кезінде таякка немесе балдакка сүйеніп жүру кажет. Омыртка жотасынык ос- теоартрозында төсек тегіс және катгы болғаны жөн. Мойынға күш салмау үшін бас үзак еңкейткен не шалкайтқан калиында болмауы керек.

Полагра

Подагра — кан күрамында зәр кышкылынын көбеюінен онын натрийлік түзының (ураттардьгң) тіндерде жиналуынан дамитын со- зылмалы ауру. “Подагра” грек тілінің “аяқ" және “каклан” деген екі сөзінен күралған термин.

Дерт дамуының басты механизмі - зәр кышкылы метаболизмінің бүзылысынан болатьгн гиперурикемия. Көрінісі гиперурикемиямен. басында жедел артригтің үстамаларымен. кейін созьшмалы артриттін дамуымен және бүйректін закымдануымсн сипатталады.

Зәр қышкылы — эндогенді және экзогенді (тағаммен түскен) пу- риндер алмасуынан түзілетін кдлдық зат. ол кан күрамында натрий ураты түрінде жүріп, бүйрек арқылы бөлінеді. Организмде зәр кышқ- ылының жалпы мөлшері 1000 мг жуык. оның 650 мг үнемі жаңарып отырады (бүйректен бөлініп және синтезделіп).

Натрий уратының кандағы калыпты деңгейі ер кісьчерде - 0,3-

0. 42 ммоль/л, әйелдерде - 0,24-0,36 ммоль/л. Зәр кышкылының бүдан биік деңгейі (гиперурикемия) подагранын дамуына әкелігі соктырады.

Подаграның дамуында піперурикемиямен кагар, зәр кышкылынын бүйректен бөліну клиренсі және экскреииясының мөлшері манызды. Кдлыптьща зәр қышқылының клиренсі 6-7 мл/мин., тәуліктік урату- рия 1.8-3,6 ммоль (300-600 мг) шамаеында. Зәр қышкылы кониентра- циясынын кан қүрамында жоғарылауы мына себептерден болады:

1. метаболизмдж — зәр кышкылы синтезінін шамадан тыс артуы;

2. бүйректік — зәр қышқылы экскреииясыньЕҢ төмендеуі;

3. пуриндердін тағаммен көп мачшерде түсуі;

4. аралас себептерден (зәр қышкылы синтезінің артуы, экскреция- сының төмендеуі, иуриндерге бай тағамдарды түтыну).

Этио.югиясы. Даму тегіне карай нодаграның біршшиік және екіншілік түрлерін айырады.

Біріншілік подагра немесе идиопатиялыкподагра гендер кемістігінен дамитын ауру. Екіншшік иодагра гиперурикемияға алып келетін баска бір аурулардың аскынуы болып табылады, мәселен гемобластоздар- Дын (цитостатиктерді қолданған кезде). бүйрек шамасыздығынын т.б.

Патогенезі (6 кесте).

Зәр к.ышкылының кандагы концентраииясы шамадан тыс биіктеуінен натрий ураты кристалдарға айналып, тіндердің. ағзалар- дын Әйелдерге карағанда еркектердің канындағы урикемия денгейі

биіктеу болады. Бұл айырмашылыктың себебін жыныстық гормон- лармен байланыстырады. Моноурат кристалдары дәнекер тінінін ара- сына жиналады - синовийлік кабықтарға, шеміршектерге, сүйектердің буындық басына, сіңірлерге, көздің склерасына, бүйректердін интер- стициялык тініне, тамырлардын кабырғасына.

N6 кесме. Подаграның патогенезі

Кристалдардын шоғырланып жиналуы жедел подагралық артриттін. дамуына (подагралык кризге), кристалдардан түратын түйіндердің (то- фустардың) түзілуіне әкеледі.

Патогенезіне каран подаграның үш түрін айырады (метаболизмдік_г бүйректік және аралас).

Метаболизмдік (гиперпродукицялык) подагра. Подаграның бүл түрі ген кемістігінен болатын энзимопатияларға байланысты зәр кышқы- лының шамадан артық түзілуінен дамиды.

Сонғы кезде гиперурикемияға әкелетін энзимопатиялардын бірнеше түрлері анықталған. мәселен энцефалопатия мен пурин алмасуының бүзылысымен жүретін Леша-Нихен синдромы бар балаларда гипок- сантин-гуанин-фосфорибозол-трансфераза ферменті болмайды. По- лаграньщауыр түрімен сыркаттанған ересек жастағы адамдардың кейбіреуінде осы ферменттін тапшылығы аныкталған. Аталған ферменгтін гені Х-хромосомада орналасқан.

Мечаболизмдік подаграның екіншілік түрі пуриңдердің жасушалык ядролардан көп мөлшерде бөлінуіне әкелетін ауруларда кездеседі, мә- селен гемобластоздар мен лимфома;іарда (химиотерапия кезінде), гемолиздік анемияларда.

ІГ>

Подагранын метаболизмдік түрінде урикозурия көп мөлшерде (_ТӘулікке 3,6 млюль артык) және зәр кышкыльгнын бүйрек аркылы бөліну клиренсі калыпты денгейде сакгалады.

Бүйрекпіік (гипоэкскрециялык) подагра, Онын негізгі себебі ~ зәр кышкылы экскрециясынын азаюы. Подагранын бүл түріне зәр кышк- _Ьільшын тәуліктік экскрециясынын азаюы (1,8 ммоль-ден кем) және буйректен бөліну клиренсінің төменлеуі тән.

Буйректік подагранын басты себебі - ураттардын экскрециясына катысты транспорттык ферменттердің кемістігі, бірак бүл кемістіктер осы кезге дейін аныкталмаған.

Б\іірекпк полагранын еюншілік түрлері келесі жағдайларда кездеседі:

« бүйректің жедел және созылмалы шамасыздығында;

• тиазидтік диуретиктерді және кейбір дәрмектерді (зтамб>тол, ни- котин кышқылы, рибоксин т.б.) үзак қолданғанда;

• қорғасынмен уланғанда;

• органикалық қышқыддардын (с\^гг кышкьілының) бөлінуіне, ягни ацидозға әкелетін жағдайларда (ашығу, белсенді дене қызметі, алко- голь), өйткені органикатык қьгшкьглдар бүйрек түтікшелерінде зәр кышкы-льгның экскрециясын тежейді.

Аралас типті подагра. Подагранын бүл патогенездік түрі зәр кьішк- ылы түзілуінін артуынан және экскрециясынын төмендеуінен болады.

БіріншІлік подагранын дамуында т>'а біткен факторлармен бірге түрткі факторларынын маңызы зор, мәселен пуриндерге. майларға, квмірсуларға бай тағамдарды түтыну, алкоіольді ішімдшік, гипокине- зия. жоғары калориялык диета т.б. (6-кесте). Подагра кебіне семіздікпен, артерияльгк гипертензиямен жүптасады.

Бүл ауруда буындар мен бүйрек басым закымданады. Алғашқы кездерде буындарда урат кристалдарынын жиналуынан және олардың нейтрофилдермен фагоцитоздалуьшан жедел артриттер дамиды. Жүре бэра жедел артрит созылмалыға айналады. Фагоиитоз кезінде бөлінетін ферментгер мен цитокиндер буын тіндерін, сонын ішінде шеміршекті закымдап қабындырады. Ураттық кристаллдар закымданған шеміршектен оңай өтіп, сүйектің арасына жиналып. деструкциясын туғызады.

Ураттардын рентгеннегативтілігінен, сүйектін арасындағы тофус- тар, суретте дөнгелек тесік боп көрінеді (“тесілген сүйек" белгісі). Тофус - кристалдардың түйін тәрізді шоғьгрлануы. Буындармен бірғе бүйрек те зақыаданады. Бүйректін закымдануы подагралык (гиперу- рикемиялық) нефропатия аталады.

Гиперурикемиялык нефропатияның келесі түрлерін айырады:

1. Жеде.і уратпшк нефропатия (бүйрек түтікшелерінде кеііде несеп- ағардын боііында микрокристалдардын шөгуінен дамиды). Микрокри- ^талдар түтікшелерді бітеп, бүйректін жедел шамасыздығына алып келуі ^Хіүмкін. Жедел урагтык нефропатия әдетте көлемді рабдомиолизде, -^1еикоздардың химиотерапиясында кездеседі.

2. Со:іы.іма.}ы ураттык нефропатия (бүйрек закымдануынын ен жиі

1. Үрі >. Бүйрек интерстлиийінде жинадғвін іфйстаЛяар-мйкрот^фустар- -^1|>^| іузелі. Микротофустар бейспецифик^гық адбынудын дамуьі^ түрткі

болып. нефросклероздын дамуына әкеліл сокгырады. Бул проиесс узақ уақыт бүркемелі жүреді. оны протеинурия, микрогематурия паңда бо- луынан байкзуға болады. Жүре бара, нефросклероздын дамуынан. бүйрек шамасыздығы, артериялық гипертензия қосылады.

Сонымен, подаграға үшыраған адамньің тағдырын шешетін — бүйректің созылмалы шамасыздығы.

З.Ураттык нефролитиаз (20%-да кездеседі). Тастардың түзілуіне септігін тигізетін ~ несептегі ураттардың биік концентрациясы және зәрдщ кышқыл реакциясы. Мәселен, зәр қышкылынын тәуліктік эк- скрециясы 1100 мг шамасында болса, тастың түзілу жиілігі 50%-ға көбейеді.

ҒСшникалық көрінісі. Подаграның 1000 адамға шақкандағы жиілігі

0. 2-0.35-де кураііды, 95% ер адамдарда пайда болады. Подагранын белгілері пайда болғанга дейін адам үзақ уакыт симптомсыз гиперу- рикемиямен жүреді. Гиперурикемияның жиілігі 2-18%.

Гиперурикемия жасөспірім шакта анықталады, ал подаграның белгілері көбіне 40-50 жаста пайда болады. Подагра семіздікпен, арте- риилық гипертензиямен жиі қабаттасады.

Г.А.Захарьинің айтуы бойынша подаграга '‘дене бітімі келбетті, толық, ас корытуъі жаксы, тамақка күмар және дене қимылымен аса шуғылданбайтын адамдар" шалдығады.

Подаграның клиникалық көрінісі үш синдромнан кұралады:

1. буындық;

2. тофустар түзшу;

3. бүйрек зақымдануы.

Подагра полиартриттен басталады. Алғашкы 5-6 жылында буын синдромы рецидивтеуші жедел моно-, олиго-,полиартрит турінде жүреді. кейін (екіншілік остеоартроз бен деформаиияның қосылу- ынан) жедел артрит созылмалыға ауъісады.

Подаграньгң классикалық белгісінің бірі — “подагралык криз” ата- латын жедел артриттщ кенет устамалары. Әдетте, устаманын дамуына алкогольді ішімдік, тамакты тоя ішу, травма, сорығу (моншада. ыстық кшмагта), суықтау, диуретиктерді, т.б. дәрмектерді қабылдау түрткі болады.

Алғашкы үстамаларда көбіне бас бакайдың табан-фалангалық бу- ыны зақымданады. бірақ өзге буындар да (тілерсек, тізе т.б.) қабынуы мумкін. Бас бакай буындарының кабынуы подаграның индикаторы болып табылады.

Подаіралық артриттін ерекшелігі - тан ата “әтештер шакыруы- мен" буынның кенет үстамалы ауыруы. Агылшын клиницисі Т.Си- денхем жедел подагралык артрит үстамасының клиникалык көрінісін вте айкьш сипаттаган: “Буын шыгып кеткендей катты батып ауыра- Кейін аОам қилтырап, діріядей бастайды, кызуы көтеріяеді... Бара- бара ауыру кушеыіп, қысып, сыгып, кеміргендей болады.. Еденнің сәл сілкінісі, төсек жабдығының буыша тиіп кетуі ауыруды онан еайын күшсйте түседі. Наукас жанын коятын жер таппай, тунді уйкысыз өшкізіп аіип шегеді ”

Қабынган буын ісініп, беті кызарады. Қызарған терінің түсі өте қызыл болғандыктан. тітмеге немесе фдегмонага ұқсайды. Буынның

ткір кабынуы 7-10 күнге созылып барып басылады. Қабыну басылғ- ^Ө_н сон буын бетіндегі тері шамалы кабыршыктанып. түлей бастайды.

Подагралык криз ‘'сап-сау” жүрген кезде кенет “жай түскендей" басталадьь біраккейде алдын-ала продромдык белгілер болады (жүрек айнУ^ЬІ’ кыжылдау, эпигастрий манының ауыруы. дәм сезудің бүзы- лысы)- Бүл кезде кей адамдардың басы ауырады. күлагы шуылдайды. тынысы тарылады. жүректің түсы шаншидьк бүйректік колика, фу- рункулез пайда болады. Бір катар жағдайда бодар криздің алдында конъюнктивит, терінің қышынуы, миалгия байкдлады.

Бір басталған аргрит бір жылдың ішінде кайталана бсреді, бірак ұстзмалардың арасы сирек болатын кездер де бар. Жүре-бара ^стамалар жиіленеді. Үстама сайын закымданатын буыңдардың саны көбейеді. Подафада \ршык, пық және төс-буғана буьіндары сирек зақымданады.

Шамамен 5-6 жыл өткен соң. ураттардың жинакталуынан, буын- дар бүзыла бастайды, деформашшланады, яғни созылмалы подагра- лык полиартрит қалыптасады. Бас бақайдын табан-фатангалық буы- ны деструкцияға ерте үшырайды. Қол үшынын үсақ буындары за- қымданғанда, оның клиникалык көршісі ревматоидтык артритке біршама үқсайды.

Подаграға тән тағы бір белгі - тофустар. Тофустар деп ураттан ^■ратын шорларды айтады. Тофустың ураттык заты дәнекер тінімен қоршалып кдпталады. Әдетте түйіндер 5-6 жыл өтксн сон пайда бола- ды, олардың көлемі әртүрлі (тарының, алманың көлемітіей).

Урикемия неіү'рлым биік болса. соғүрлым тофустар ерте байлана- ды, мәселен 2-3 жылдан кейін де пайда болуы мүмкін. Тофустар көбіне күлак кдлкднында, буын айналасында (әсіресе шынтактың сыр- ткы бетінде), өкше сіңірінде (Ахютл) орналасады. Көз қабактарының, склераның, танаулардың тофустары сирек кездеседі. Кейде тофустар бір-бірімен түтасып, ірі тастарға уқсайтын күрьыымдар түзеді. Тофу- стын бетіндегі тері жүқарып, астынан акшыл заты көрініп түруы мүмкін. Тері сәл жаракдттан тесілсе, жьшанкөзден акшыл, тіс пастасы тәрізді, қоймалжың зат шығады. Сонымен. тофустардын бол>ъі подафаның ауьірлығын және көптен бері келе жатканын дәлелдейді.

Диагностикасы. Подаграны аныктау үшін канда зәр қышкы- лының деңгейін, несеп қьішкы- лының тәуліктік экскрециясын және бүйректік кшренсін тексер- ^ген маңызды. Үстама кезінде кабыңу тесттердің көрсеткіштері жоғарылайды {ЭТЖ, лейкоцитоз, серомутсоңд, СРБ, а₂-, £-глобу- линдер, фибриногеи, гаптоглобин ^т-б ). Синовий сүйыктығында зәр кышкшы кристалдарынын және Чито-здың көбеюі анықталады.

З-сурет. / табан-фаланга.іык ^}Уын()ар₍)_Ь{ң цосіаграга байланы- ^СП7Ы озгерістері.

19

Кригерийлер	Үпайлар
1) бүдаи бүрын (ен кемінде 2 рет) немесе осы кездегі аяқ б>ъшларыиың ісінуі не.месе қызарып қатты ауыруы және онык 1-2 аптадан кейін басыллъі	2
2) бас бақайдын табан-фалаигалык буыныкың жсдел артриті (бүдан бурын немесе осы кездегі)	4
3) тофустардьгң болуы	4
4) қан қүрамында зор қышқылыныц жогары денгейі - ер кісілерде 7 мг/100 мл, әйелдерде 6 мг/100 мл ңемесе 0,24- 0,36 ммоль/л артықтыгы	3
5) несеп тас ауруының болуы	1
1) “тесілген сүйек” белгісі (эпифиідегі ірі кисталар)	2

Упайлар саны 8 немесе одан артық болса - диагноз “сенімді”, 4 үпай жиналғанда — подагра диагнозы сенімсіз саналады.

Подаграньщ ең накты белгілеріне жедел немесе сирек — жеделдеу артрит. синовий сүйықтыгында ураттық кристалдардың табылуы және дәлелденген тофустар жатады. Ураттык кристалдар — үзындығы 10 мкм шамасындағы үшы сынған жіңішке инеге үксайды. Синовий сүйыктығында микрокристалдар бос жатады немесе нейтрофилдердің ішінде анықталады.

Дифференщіалдык диагноз. Егер подаграда бас бакай буыны емес, өзге буындар зақымданса оны жедел инфекциялық артриттен айыру қажет. Жедел инфекциялық артритте ауру төтеннен басталады — буын ауырады, бетінің терісі қызарады және температурасы көтершеді. Бүл жағдайд.а анамнез мәліметтері көмектеседі — жарақаттын, инфекция- ның болуы және антибиотиктердің жақсы әсер етуі.

Кейде подаграда кол үшының үсак буындарының зақымдануы рев- матоидтық артритке үксайды. Гиперурикемиянын болуы, артриттің жіті дамуы, буын терісінің қатты қызарып, кейін түлеуі подаграны бүдан айыруға көмектеседі. Осы салада. ревматоидтык артритке кара- ғанда, подагралық полиартриттің тез қайтуын ескеру кджет.

Біріншілік подаграның емі

Ем багдарламасы

!. Падагранын жес)ел үстамасын басу.

//. Үзак уакыт түракты ж үргізілетін ем.

1. ЕмдІк тәртіп.

2. Дене массасын жеңілдету.

20

3. Ішімділікті доғару.

4. Тағаммен емдеу.

5. Урикодепрессанттарды және урикоэлиминаторларды колдану.

6. Физиотерапиялық ем.

7. Физиотерапия.

8. Санаторлык-курорттык. ем.

9. Хирургиялык ем.

Жедел ұстаманы басу. Жедел үстаманын кезінде ауыратын аяктың астына жастык салып сәл биіктеу үстайды. Кдбыну к\'шті болса буьгн- нын бетіне мүз немесе кзр салған салкын торсық қойылады. ал ауыр- сыну басылған соң жылы компресс салынады.

Ураттарды организмнен тез шыгару үшін күніне 2-2,5 л сілтілі сусын (сүт, компот. лимон сөлі косылған су т.б.) ішкізеді. Жедел үстаманы тыюға колданатын басты дәрмек - колхицин.

Ко.іхицин — 0,5 мг таблетка түріндегі өсімдік дәрмегі. Ол лейкоциттердің жиналуына және кристалдардың фагошітоздалуына жол бермеңді және лизосомалардың дегрануляциясын тоқгатады. Осы- дан кдбыну ошағында ферменттердің, цитокиндердің бөлінуі азаяды. Сонымен бірге колхицин антигистаминдік, антикининдік әсер етеді. Дәрмекті неғ\'рлым ерте, әсіресе продромдық кезеңнен бастап колдан- ған жөн.

Колхицин — подагра үстамасын басатын ең басты дәрмек. Буын ісінбей, криз жаңа басталған шакта колхициннің 2 таблеткасын (1 мг) бірден ішкізіп, кейін 1 мг әр 2 сағат сайын немесе 0,5 мг сағат сайын беріп отырады. Бірак бірінші тәулікте дозаны 8 таблеткадан (4 мг) асырмау керек. Кейін 2-ші, 3-ші күндері дозаны тәулігіне 1 мг және 1,5 мг азайтады; 4-ші, 5-ші күндері дозаны 2 мг және 2,5 мг азайтады.

Үстама аякталған соң емді әрі карай (дозаны азайта отырып) 3-4 күнге созады. Подаграда колхицин, ем басынан 12 сагатта, тез әсер етеді. Полиартриттің басқа түрлерінде дәрмектің мүндай әсері жоқ. Бүл жағдайды дифференциалдык диагностика үшін пайдалануға бо- лады. Бірак, подаграда колхииинді кештеу кодданса, онын әсері ай- тарлықтай айкын болмайды. Болуы мүмкін жанама әсерлері: ішті тоқ- таусыз өткізу, жүрек айныту, кейде күстыру. Сондықтан колхицин- мен бірге іштің өтуін басатын дәрмектерді косып ішкпеді: висмут дәрмектерін немесе колхимаксты (күрамына 1 мг колхішин, 15 мг фенобарбитал, 12,5 опий кіретін). Үзак қолданғанда анемия, лейкопе- ния беруі мүмкін.

Ауыр подагралык криздерде колхицинді венаға енгізелі (тәулігіне

5. 6 мг). Колхицин болмағанда подагра үстамасын басуға стероидтық емес кабыңуға карсы дәрмектерді колданады. Бүлардан подаградада ен жақсы әсер ететіні- бчтадион. Бутадион кдбынуды тез басады және ^ІӘР кышкылынын экскрециясын көбейтеді.

Бутадионды колдану әдісі: 1-ші дозасы - 200-300 мг, кейін 4-5 ^сағат сайын 0,15 г беріледі (тәулігіне 800-1000 мг дейін). Нмді бір ^апта жүргізеді. Бутадионнын жартылай ыдырау уакыты - 72 сағат, ^с°ндыктан организмде біраз уақьіт сақгалады. емді күрт токтату ауру- ^Дьін өршуіне алып келмейді.

21

Реопиринді ^бутадион мен амидопириннің теңдес қоспаеы) 1 таб күңіне 4 рет ішкізеді. Аса күшті кабынуда оны 5 мл бүлшыкетке енгізеді. Подаграның үстамасында индометацинді (тәулігіне 150 мг) немесе бруфенді (3 200-1400 мг тәулігіне), вольтаренді (150-200 мг гәулігіне) ішкізуге болады.

Стероидтык емес кабыііуға карсы дәрмектерді аз уакыт. кабыну басылғанша, 1 аптанын шамасында қолданады. Соңдықган бүлар жа- нама әсер етіп үлгермейді. Глюкокортикоидтар подаграның емінде колданылмайды. Тек аса өткір қабынуда, егер өзге дәрмектердің кабы- нуды басуға шамасы келмесе, алғашкы 1-2 күн преднизолонды 20-30 мг ішкізеді, кейін дозасын біртінде-л азайтып, тоқгатады.

Қабынуды тез қайтару үшін буынға димексидпен (50% ерітіндісіне анальгинді, новакаинды, индометацинді косып) аппликаиия жасайды.

Подаграның үзак, түракщы жүргізетін емі. Науқастың үй түрмы- сында, жүмысында психикалыэмоциялык жағдай қолайлы болуы тиіс және ол дене кызметімен белсенді шүғылдануы керек. Дене толық болса міндетті түрде салмакты жеңілдеткен жен. Жүдегенде қанның зәр қьішқылы азаяды. Жүдеу үшін гипокалориялык диета, ауыз бекіту күндері, жалпы массаж және дене қызметі көмектеседі.

На\тсас ішімдікті міндетті түрде доғаруы тиіс. Алкогольді ішкеннен болатын гиперлактацидемия ураттардың экскрециясын бөгейді. По- даграда ең зияндысы - шараптар (әсіресе портвейн, херес және коңыр түсті сыра).

Подаграда N6 е-мдәм беріледі. Бүл емдәм пуриндері, майы, түзы аз ! тағамдардан к\фалады. Ауру адамға майлы ет (әсіресе жас малдың етін), семіз балык, ми, бүйрек, бауыр, тш берілмейді. Еттің сорпасын- і да да пуриндер мол. Сондықтан сорпа ішуге болмайды. Суға пісірілген | ет пен балык аптасына 2 реттен артық берілмейді, |

Ауыратын адам бүршақтан, қозықүйрықтан аулак болғаны жөн. \ Подаграға шалдыққан наукаска сүт, көкөніс, жеміс өнімдерінен дай- | ындалған тағамдарды ішіп-жеуіне болады. Подагралық үстаманың кезінде ет пен балык мүлдем берілмейді, тек сүт тағамдарын, жарма- дан жасалған ботқаны, жеміс шырындарын үсынады. Зәр кышқылын I айдап шығару үшін сусынның мөлшері 2-2,5 л кем болмауы тиіс. і

Подагранын емінде жеңілдетілген антипуриндік диета күндерін колданған жөн. Күні бойы аш жүруге және аштыклен емделуге бол- і майды. Ашығудың бірінші күні-ак урикемия күшейіп, подагралық \ кризге алып келуі мүмкін. \

ПоОаграның базистік емі. Базистік емнің негізгі мақсаттары — ар- і найы дәрмектерді үзак колдану аркылы зәр қышкылынын синтезін азайту және оның бүйрек арқылы экскрециясын арттыру. Антиподаг- ралык ем үзак. көптеген жылдар бойы мына жағдайларда жүргізіледі:

1. подагралык артрит үстамалары жиіленсе (бір жылда 3 рет,одан да артык);

2. гиперурикемия 0,48 ммоль/л артык болса;

3. созылмалы пода-ралық артриттін меңдеуі. тофустардын жанадзн

п-тііда болуы немесе үлғаюы:

4. бүйректін за;<д>шдануы, куысында тас жиналуы (егер бүйрек шамасыздығы қосылып үлгермесе).

Подаграның жеңіл барысында және оньш алғаіикы 1-2 үстамала-

_інда антиподагралық емді үзак жүргізу кажетсіз. Егерде гиперури- кемия анагүрлым биік болмаса немесе подагранын болуына көз толык жетпесе, онда базистік емнен бас тарту керек.

Гиперурикемияны төмеңдететін (антиподагралық) дәрмектерді қол- данудың жалпы ережелері:

1. бүл дәрмектер үстама кезінде емес. үстама басылғаннан кейін

колданылады;

2. дәрмектерді үзақ уақыт (жылдап) қабылдау қажет, тек зәр кыш- қьшы қалыпты деңгейге келгенде гана 2-4 апталық үзшістер жасайды;

3. пурин алмасу бүзылысының түрін ескеру керек (метаболизмдік. бүйректік, аралас); егер түрі белгісіз болса, тек урикоингибиторларды колданып, урикозуриялык дәріден бас тартқан жөн;

4. тәуліктік диурез 2 л көлемінде үстал>ъі тиіс (күніне 2.5 л сүйық- тық ішкізіп) және несепті сілтілендіретін заггарды колдану қажет (на- трий гидрокарбонатын, уралитті, магурлитті, солуранды);

5. антиподагралык дәрмектерді колдан\^гдың алғашкы күндерінде, подагралык кризді болдырмау үшін аз уакыт колхлдиңді (1 мг тәулікке) немесе индометацинді (75 мг тәулікке) қабылдаған жөн.

Антиподагралық дәрмектер үш топка бөлінеді:

1. урикодепрессиялык (ксантиноксидазаны тежеу аркьілы зәр қыш- қылының синтезін азайтатын);

2. урикозуриялык (бүйрек түтікшелерінде уратгардын секрециясын күшейтуі, реабсорбциясын азайтуы аркылы, зәр қышқылының экск- рециясын арттыратын);

3. аралас әсерлі (урикодепрессиялық және урикозуриялық қасиет- терге ие).

Дәрмектерді пурин алмасу бүзылысының түрін анықтаганнан кейін қолданады (8-кесте).

Подаграның аралас түрінің, екІ патогенездік механизммен дамуы- нан. барысы ауыр. Подаграның түрін мына сынамамен шамалап анык- тайды. Наукзсты 7 күн пуринсіз диетада үстап, ішімдшікті токтатады. Сынаманын 6-шы, 7-ші кү'ндерінде тәуліктік несебін бөлек жинап, ондағы зәр кышкылының тәуліктік мөлшерін зерттейді. Егер 24 са- ғатта шығарылған несеп кышкьілының мөлшері 600 мг (3,6 ммоль) немесе одан артық болса, бүл метаболизмдік подагра болғаны (зәр кышкылының гиперпродукциясынан дамыған), ал оның мөлшері 300 мг (],8 ммоль) немесе одан кем болса, бүл бүйректік экскрецияның төмендеуін мәлімдейді, яғни бүйректік подагранын болуын дәлелдейді.

Гипоэкскрециялык подаграда урикозуриялык дәрмектерді. ал ги* пер-продукциялык подаграда пурин синтезінің антагонистерін қолда- нады, Несеп қышкылының экскреыиясы қалыпты (1,8-3.6 ммоль не- месе 300-600 мг тәулігіне) жағдайда дамыған подагра аралас типті болады-мыс, Мүндайда несеп кышкылының тәуліктік экскрециясы 450 мг (2,7 ммоль) кем болса — урикозуриялық, ал 450 мт (2.7 ммоль) леңгейде немесе одан артык болса — уриколепрессиялык дәрмектерді колданады.

23

Белгілері	Метаболизмдік тип (гиперпродукциялык подагра)	Бүйректік тип (гипоэкскрециялық подагра)
Басты патогеисздік механнзм	Зор КЬІШКЫЛЫЛЫН шлмй.чан артықсіштезі	Зәр кышкылы эскре- циясынын азаюы
Жиіліп	Жиі кездеседі	Сирек кездеседі
Зор кышқылыныи несслтегі мелшері	Жогары урикозурия (тэулігіне 3,6 ммоль-дел артык)	Нормадан төмен (тәулігіне ] .8 ммоль-лен аз)
Зэр кышадлылын кандагы мөлшері	Пиік (ксйдс 0,8-0.9 ммоль/л шамасылда)	Шамалы біпктейді
Зәр КЬІЩҚЫЛЫПЫН клиренсі	Қ;иыпты	Төмен (минутына 3,0-3,5 мл)
Уратгардын буйрскте яоінақталу жаме түтікшелерінде шоп қаупі	Дса жогары	Шамалы
Емдеу ерекшедігі . ..	Уриколепрессорлык. дәрмектер	Урикозуриялық дәрмектер

Урикодепрессиялык дәрмектер

Аллопуринол (гыдроксипиразолпиримидин, милурит) ксантиноксидаза ферментін тежеп, гішоксантиннің ксантинге және зәр кышкылына айналуын бөгеіігі. ягни пуриндердін ыдырауын ксантин деңгейінде токтатады, Соңдыктан ксантиннің кандағы және зәрдегі концентра- циясы бірнеше есе жоғарылайды. Аллопуринолдың әсерінен зәр қыш- кылының концентрашіясы кднда да, несепте де азаяды, осыдан несеп жолдарында ураттык тастардың түзілу каупі жойылады, бірак ксантиндік тастардың түзілу каупі жоғарылайды. Ксантинемия және ксантину- рия бүйрекке закым келтіруі мүмкін, өйткені несеп жолдарында ксантиндік тастардын түзілуіне септігін тигізеді.

Қолдану көрсетпелері:

1. біріншітік және қан ауруларына байланысты екіншілік подагра;

2. біріншілік және екіншілік гиперурнкемиялық нефропатия (по- даграсы болса да, болмаса да);

3. бүйректе тастардың қайталанып түзілуі;

4. ірі тофустары бар созылмалы артропатия, егер тофустардын кішіреюінен буындар функциясының жаксаруы мүмкін болса.

Аллопуринол 0,) және 0,3 г таблетка түрінде шығарылады. Тәуліктік дозасын канлагы несеп қышкылының және подагранын ауырлык деңгейіне сойкестендіреді. Бастапқы дозасы тәулігіне 100 мг, кейін күн сайын 100 мг косып 200-300 мг дейін, ал ауыр түрінде — 400-800 мг дейін көОейтеді. Әдегге зәр кышқылынын кдндағы концентрация- сы 2-. 3-күннен кейін төмендеп, 7-ші. 10-шы күндерде қалыпты ден- іейге келеді.

Урикемия томендей келе аллопуринолдың дозасы да азайтылады, әдетте 4-6 аидан кеиін урикемия калыпты деңгейге төмеңдеген сон. аллопурино.і.іы суйемелдеуші дозада (100 мг тәуліііне) береді. Алло- пуринолмен уздіксіз 6-12 ай емдегенде үстамалардын арасы сирейді

24

_не тофусі^р жүмсарып. таркала бастайды. Үзақ жүргізілген емнен созылмалы артропатиянын белгілері де жойылуы мүмкін. Аллопури- _нолды көптеген жылдар, тіпті өмір бойы колдануға болады (урикемкя қдльіпты болса 2-3 апталык үзілістер жасайды). Өкінішке орай. алло- _пҮринол калыптасып қалган подагралық нефропатияға айтарлықтай _әсер етпейдг

Бүйрек шамасыздығы болғанда аллопуринолдын ло.засын креатининнін клиренсіне сәйкестейді . клиренс минутына 10 мл артык болса тәулікке 200 мг жеткшікті, егер клиренс минутына 10 мл кем болса " дозаны 100 мг арттырмаған дүрыс. Дозаны одан асырғанда бүйрек шамасыздығы ауырлауы мүмкін. Аллопуринолды урикозэли- минаторлармен катар колданғанда, онын \<етабалиті - оксипуринол- дын тез шығып кетуінен емдік әсері төмендейді.

Аллопуринолды ішкізе бастаған кезде тіндерде жиналыгі жаткан ураттар қанға түсе бастайды. сондықтан бүл кезде урикемияның деңгейі уакытша биіктейді және буындык криздер дамуы ыктимал. Буындык криздерді болдырмау үшін аллопуринолды қолданудын алғашкы 10 күні емге колхицинді косады (0,5 мг күніне 2-3 реттен) немесе оның орнына индометацинді 25 мг х 3 рет ішкізеді. Аллопуринолды колда- нғаңда. ксантиңдік тастардың түзілуін алдын алу максатымен, диурез ен кемінде 2 л шамасында болуы тиіс және несепті сілтілендіру қажет, өйікені сілтші ортада ксантин мен гипоксантин еріген к\'йінде несеп- пен бөлінеді.

Қарсы көрсетпелері; ауыр бүйрек шамасыздығы, жүктілік, гемох- роматоз, бауыр функциясының бүзылысы, балалык шак (гиперури- кемияга әкелетін катерлі аурулардан баскасында).

Тиопуринол — аллопуринол туындысы, таблетка түрінде 0,1 г шыға- рылады. Несеп қышкылынын синтезін тежейді, глутаминфосфо-рибо- зіштрансферазаны тежейці. активтілііі аллопуринолмен бірдей, бірак оған карағаңда жағымдьшығы тәуірлеу. Тәуліктік дозасы - 300-400 мг.

Гепатокаталаза — сиырдың бауырынан алынатын дәрмек, зәр қыш- кьшының синтезін тежеп, ыдырауын күшейтеді. Әсері аллопуринол- дан төмеңцеу, оны І0 000- 25 000 Б аптасына 2-3 рет бүлшыкетке енгізеді.

Орот кышқылы - аллопуринолға карағанда әсері шамалы. пурин Циклының басында фосфорибозилпирофосфатпен байланысу арқылы зәр қьішкылыньщ сиктезін тежеііді. Орот кышкьшы қант косқан гра- нула түрінде шыгарылады, I шай қасығында — 1,5 г, күніне 3 рет 1 шай кдсыктан 20 күн беріледі, содан кейін 20 күн үзіліс жасап. емді кайталайды. Дәрмектін жағымы жаксы, біракәсері шамалы. Зәр кыш- қылымен бірге холестерин деңгейін де гөмендетеді. Оны аллопури- нолды қолдануға болмайтын жағдайда емге қосады.

Урикозуриялык, дәрмектер. Урикозуриялық дәрілер ураттардын ^түтікшелік реабсорбциясын тәмендет> аркылы несеп қышқьыынын бүйректен бөлінуін арттырады.

Урикоэлиминаторлардьсң қолдану көрсетпелері:

1. подагранын бүйректік (гипоэкскрециялык) түрі, егер подагра- іьіқ нефропатия ауыр болмаса;

'2) подаграның аралас түрі, егер несеп қышқьілынын тәуліктік экс- крециясы 2,7 ммоль (450 мг) кем болса;

3. аллопуринолдың жақпауы.

Урикозуриялық дәрмектерді колданганда мынаны ескеру қажет: ураттардың бүйрек аркылы бөлінуін күшейтудің негізгі тәсілі — диурезді көбейп¹. Диурез мол болса, зәрдегі ураттардың концентрациясы төмен- деп, кристалдардын түзілуіне жол берілмейді және ураттардың клиренсі жогарылайды. Бүдан басқа, ураттардың бөлінуін арттыру үшін несепті сілтілендіру қажет, мәселен күн сайын таңертен і шай кдсық натрий гидрокарбонатын ішу. Сонымен, ураттар бөлінуін күшеиту үшін сүйық- тықты көп ішкізіп, диурезді 2-2,5 л/тәулікке келтіріп және натрий гидрокарбонаты немесе минерал суының көмегімен несепті сілтілі күйде үстайды.

Бенемид (пробенецид) — бензой қышқылынын тегі. Басында 0,5 г күніне 2 рет, кейін дозасын тәулігіне 2 г асырмай (гиперурикемия деңгейіне сәйкес) көбейтеді. Кәбінё тәулікке 1-2 г беріледі, 1 г тәуліктік дозасы ураттардың белінуін 50% көбейтеді. Дәрмекті бірнеше жыл қолданган дүрыс. Бенемидті жаңа қолданған кезде буын криздері бо- л>ъі мүмкін. Сондықтан ем басында колхицинді 0,5 мг күніне 2-3 рет немесе колбенидті (1 таблеткасында 0,5 г бенемид және 0,5 мг колхицині бар) ішкізеді.

Салицилаттар бенемидтін әсерін тежейді, сондыкган бүларды бірге қолданбайды, Бірақ, бутадионмен қосып қолданған тиімді, Бенемид кейде диспепсиялық бүзылыстарды, аллергиялық реакцияларды туғы- зады. Гиперурикемия жоғары емес не өтпелі болса, бенемидті үзақ қолдану қажетсіз. Бенемидті бүйректің созылмалы шамасыздыгында, жүктшікте, гиперурикозурияда (800-1000 мг тәулікке) қолданбайды.

Антуран (су.іьфинтіразон) — бутадионньгң туыңдысы. 0,1 г таблет- ка түрінде, тәуліктік дозасы 0,3-0,4 г, тамақтан кейін сүтпен бірге ішкізеді. Урикозуриялық әсері 8 сағатқа созылады. Салицшіаттар әсерін тәмендетеді. Жағымды, бірак асқазан, үлтабар жара ауруын өршітуі мүмкін. Антураннын үлкен дозасы (0,2 г 4 рет) антиагрегациялык әсер етеді. Антуранды қолданғанда күніне 2-2,5 л сілтілі сусын ішу қажет. Қарсы көрсетиелері: асқазан, үлтабардын жара ауруы, ба\ъір, бүйрек шамасыздыгы, пиразалон дәрмектерінің жақпауы.

Этамид — парасульфабензой кышқылының диэтиламиді, 0,35 г күніне 4 рет 10-12 күн беріп. 5-7 күн үзіліс жасап, емді жылына 3-4 рет кайталайды.

Бензобромарон (дезурик) ~ урикозуриялық әсері қуатты, пурин синтезіне қатысты ферменттерді бөгейді және несеп қышқьілынын ііпек аркылы белінуін де арттырады. Таблетка тү'рінде 0,1 г шығары- лады, 1/2 таблеткадан бастап күніне бір рет, тамақпен бірге ішкізеді. Әсері шамалы болса күніне 1 габлеткадан беріледі.. Дөріні жаңа қол- данғанда буын ауыруы кушеюі мүмкін. бүл жағдайда стероидтық емес кабынуға қарсы дәрмектердін біреуін қосады. Несеп жолдарында тас түзілуіне жол бермеу үшін 2 л көлемінде сілтыі сусын ішу кажет. Кдрсы көрсетпесі: бауыр мен бүйректің катаң закьі\-еданулары.

Уродсн.. Уродан - суда ерігіш зат, ак түстк гранула гүрінде шыға- рылады, еріген кезде көмір кышқылы бөлінеді. Уродан несеп рН-ын

26