Задания для самоконтроля

1. Какие технологии социальной работы применяют в хосписе?

2. Дайте обоснование включения культурной компетентности в

стандарты практики социальной работы в хосписах.

3. Мультидисциплинарные команды имеют постоянный или переменный состав?

Таблица 10.

Задание для самостоятельной работы студента

Вид деятельности	Продукт
Какие знания, умения, личностные качества необходимо мне усовершенствовать для работы в хосписе	Эссе
Кодекс добровольца	Конспект

2.6. Горе и период тяжелой утраты

Жизнь уходит из рук, надвигается мгла, Смерть терзает сердца и кромсает тела, Возвратившихся нет из загробного мира, У кого бы мне справиться; как там дела? Омар Хайям

Жизнь мертвых продолжается в памяти живых. Цицерон Марк Туллий

Цель: знать характеристики горя и уметь помогать человеку, который понес утрату.

Вопросы семинара

1. Умирание

2. Горе. Характеристики естественного горя. Стадии переживания.

Период тяжелой утраты. Осложнённое горе.

3. Принципы консультирования в период утраты. Помощь человеку,

который понес утрату.

Ключевые термины: преагония, агония, клиническая смерть, биологическая смерть, горе, осложнённое горе.

Базовая информация

Умирание

Терминальные состояния возникают вследствие глубоких нарушений функций важнейших систем жизнеобеспечения организма человека - кровообращения и дыхания. Ведущую роль играет гипоксия, прежде всего, головного мозга, обусловленная резким нарушением работы сердца и асфиксией. Этапы умирания: предагония, агония, клиническая смерть, биологическая смерть.

Преагональное состояние - первый период умирания, во время которого резко снижается артериальное давление, прогрессирует угнетение сознания, падает электрическая активность мозга, нарастает кислородное голодание органов и тканей.

Терминальная пауза характеризуется внезапным прекращением дыхания, угасанием роговичных рефлексов и длится от нескольких секунд до 3 мин

Агония - второй период умирания. Предшествует наступлению клинической смерти. Вначале исчезает болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания. Дыхание может быть слабым, редким или, наоборот, коротким с максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, с большой амплитудой дыхания. При каждом вдохе голова запрокидывается, рот широко раскрывается. Ритм сердечных сокращений постепенно замедляется до 40 - 20 в 1 мин, пульс становится нитевидным, едва прощупывается. Артериальное давление снижается до 20 - 10 мм рт. ст. Иногда возникает ригидность затылочных мышц и общие тонические судороги. Появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Температура тела резко снижается. Продолжительность агонии зависит от причин смерти.

Клиническая смерть - состояние, при котором отсутствуют основные признаки жизни: сердцебиение – асистолия, дыхание – апноэ, сознание – кома. Клини́ческая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 минут (при исходно повышенной или нормальной температуре тела). Асистолия регистрируется по отсутствию пульса на сонных артериях . Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки. Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным зрачкам, не реагирующим на свет.

Признаки приближающейся смерти

• Повышенная температура.

• Быстрый, слабый или неритмичный пульс.

• Пониженное артериальное давление.

• Кожа кажется холодной и влажной на ощупь и выглядит бледной.

• Руки и стопы холодеют и бледнеют.

• Повышенная потливость.

• Недержание кала и мочи.

• Периоды учащенного поверхностного дыхания, перемежающиеся периодами замедленного дыхания.

• Слизь, скапливающаяся в глотке, может явиться причиной "булькающих" звуков, сопровождающих дыхание.

• Потеря сознания или плавный переход из состояния присутствия сознания в бессознательное и обратно.

• Потеря двигательной активности.

• Потеря способности общаться.

Признаки наступившей смерти

Человек считается умершим только после того, как его обследовал врач и констатировал смерть. У умершего человека:

• Отсутствует пульс, дыхание и артериальное давление.

• Зрачки глаз зафиксированы в одном состоянии (движение отсутствует) и расширены.

• По мере того, как кровь приливает к той поверхности тела, на которой лежит человек, на его коже появляются темные пятна (трупные пятна).

• Температура тела снижается.

• Мочевой пузырь и кишечник могут непроизвольно опорожниться.

• В пределах 6-8 ч после смерти окоченевают конечности (трупное окоченение).

Гарвардский критерий смерти - критерий полной смерти мозга (1968).

Уход за телом умершего человека проводится в соответствии с религиозными и культурными традициями, в которых жил умерший. В любом случае надо помнить, что к телу умершего человека необходимо относиться с уважением и почтением. Если смерть наступила в результате длительного хронического заболевания, родственники умершего могут отказаться от вскрытия. Такой отказ должен быть оформлен письменно.

Горе

Горе - физиологическая, психологическая и эмоциональная реакция на осознаваемую угрозу жизни (и благополучию) человека. 

Условия, влияющие на особенности переживания горя:

- Кем был умерший для скорбящего. - Характер взаимных отношений. - Обстоятельства и вид смерти. - Переживание утраты. - Характеристика личности скорбящего – возраст, способность справляться с тревогой, страхом и стрессовыми ситуациями.

В процессе переживания горя можно выделить отдельные стадии или фазы (по определению Шпигеля):

Потрясение – состояние потрясения длится от нескольких минут до двух суток.

Самообладание – это состояние сохраняется в течение 3-7 дней (период похорон). Обратное развитие – состояние сохраняется около 9 месяцев. Адаптация – от 9 месяцев до 2 лет.

Фазы переживания горя согласно концепции, используемой Парксом, Боулби, Сандерзом и другими:

Оцепенение.

Острая тоска – наблюдается стремление отрицать безвозвратность утраты, демонстрация крайнего раздражения и гнева.

Состояние полного расстройства, чувство безысходности и отчаяния – представляется почти невозможным что-то делать в окружающей обстановке. Восстановление поведенческих стандартов – постепенное возвращение к нормальной жизни.

Стадии переживания естественного горя

 Стадия шока и отрицания. Первая реакция на известие о смерти, даже ожидаемой, близкого человека может быть самой разнообразной: крик, двигательное возбуждение или, наоборот, оцепенение. Затем наступает состояние психологического шока, для которого характерно отсутствие полноценного контакта с окружающим миром и с самим собой. Человек делает всё машинально, как автомат. Временами ему кажется, что все происходящее сейчас с ним он видит в страшном сне. При этом все чувства исчезают, у человека может появиться застывшее выражение лица, невыразительная и немного запаздывающая речь. Такое «равнодушие» может казаться странным для самого потерпевшего утрату, а окружающих его людей нередко коробит, воспринимается как эгоизм. Но на самом же деле эта мнимая эмоциональная холодность, как правило, скрывает под собой глубокую потрясенность утратой и защищает человека от непереносимой душевной боли. Такое оцепенение может время от времени сменяться периодами возбуждения или бесцельной активности. На человека, чаще всего под влиянием мыслей или воспоминаний об умершем, накатывают волны страдания, и он начинает рыдать, сознавая свое бессилие, или становится всецело поглощенным проведением траурных ритуалов (прием друзей, подготовка к похоронам и сами похороны). В это время потерпевшие утрату редко остаются одни, поэтому наиболее тяжелыми для них оказываются дни после похорон, когда вся связанная с ними суета осталась позади, а наступившая вдруг пустота заставляет острее ощущать утрату.

Отрицание может наступать одновременно с шоком или вслед за ним и имеет очень многообразные проявления. В чистом виде оно возникает обычно в тех случаях, когда утрата неожиданна, например, если родные погибли в результате катастрофы, стихийного бедствия или теракта. Даже по завершении спасательных операций родные могут верить, что близкий человек не умер, а находится где-нибудь без сознания и не может войти в контакт.

Шоковое состояние и отрицание случившегося иногда принимают такие парадоксальные формы, что даже заставляют окружающих усомниться в психическом здоровье человека. Тем не менее, чаще всего, это защитная реакция психики, которая не может вынести удара и стремится на время отгородиться от реальности, создав иллюзорный мир.

Варианты его проявления могут быть различными: люди неосознанно ищут умершего глазами в толпе прохожих, разговаривают с ним, им кажется, что они слышат его голос или он вот-вот выйдет из-за угла. Бывает так, что в повседневных делах родные по привычке исходят из того, что ушедший человек рядом, например, ставят на стол уже лишний прибор для него.

Иногда такое неприятие принимает форму культа покойного: его комната и вещи сохраняются в неприкосновенности, как будто он может вот-вот вернуться. Всё это производит тягостное впечатление, но является нормальной реакцией на боль утраты и, как правило, со временем проходит по мере того как переживающий утрату осознает ее реальность и обретает в себе душевные силы встретиться с вызванными ею чувствами.

Стадия гнева и обиды развивается после того как факт утраты осознается, все острее ощущается отсутствие умершего. Горюющий вновь прокручивает в памяти события, предшествовавшие смерти близкого. Он силится постичь то, что случилось, отыскать причины, и у него возникает масса вопросов: «почему (за что) на нас свалилось такое несчастье?», «почему Бог позволил ему (ей) умереть?», «почему врачи не смогли его спасти?», «почему я не настояла, чтобы он сходил в больницу?» «почему именно он?» Таких «почему» может быть огромное количество, и они всплывают в сознании многократно. При этом горюющий не ждет ответа как такового, это тоже своеобразная форма выражения боли.

Одновременно с появлением таких вопросов возникают обида и гнев в адрес тех, кто прямо или косвенно способствовал смерти близкого человека или не предотвратил ее. При этом обвинение может быть направлено на судьбу, на Бога, на людей: врачей, родственников, друзей, коллег умершего, на общество в целом. Реакция гнева может быть направлена и на ушедшего: за то, что покинул и стал причиной страданий, за то, что не написал завещания, оставил после себя кучу проблем, в том числе материальных, за то, что не смог избежать смерти. Весь этот комплекс негативных переживаний – негодование, озлобленность, обида, зависть или желание отомстить – вполне естественен, но может осложнять общение горюющего с родными и знакомыми и даже с официальными лицами или властями. Важно понимать, что такая реакция обычно имеет место, если человек чувствует свою беспомощность, и эти чувства следует уважать, чтобы горе было пережито. 

Смерть близкого человека заставляет людей вспомнить, что им тоже когда-то придется умереть. Это ощущение собственной смертности может вызывать иррациональное возмущение существующим порядком вещей, причем психологические корни этого возмущения часто остаются скрытыми от человека. Своим негодованием он выражает протест против смертности как таковой.

Стадия  вины и навязчивостей – переход к этой стадии переживания горя

происходит когда люди страдают от угрызений совести по поводу того, что они были несправедливы к умершему или не предотвратили его смерть. На смену бесконечным «почему?» приходят не менее многочисленные «если бы», приобретающие порой навязчивый характер: «Если бы я только знал…», «Если бы я вовремя вызвала «скорую»…», «Что если бы я не позволил им ехать в такое время…». Человек постоянно убеждает себя, что при возможности повернуть время вспять он точно вел бы себя по-другому, проигрывает в воображении, как бы все тогда было, взывает к Богу, обещая все исправить, пусть только Он даст шанс вернуть все назад. Появление таких вопросов рассматривают как следствие двух внутренних причин.

• желание контролировать события, происходящие в жизни. А так как человек не может в полной мере предвидеть будущее, то его мысли о возможном изменении случившегося часто бывают нереалистичными. Они являются по своей сути не столько рациональным анализом ситуации, сколько переживанием потери и своей беспомощности.

• чувство вины. Причем самообвинения горюющих во многих случаях не соответствуют истине: они переоценивают свои возможности предотвращения потери и преувеличивают степень своей причастности к смерти того, кто им дорог.

Долговременную вину подразделяют на экзистенциальную и невротическую.

Экзистенциальная вина - следствие реальных ошибок, когда человек действительно сделал что-то «не так» по отношению к умершему или, напротив, не сделал что-то важное для него. Такая вина, даже если она долго сохраняется, является абсолютно нормальной, здоровой и говорит скорее о нравственной зрелости человека, чем о том, что с ним что-то не в порядке. Невротическая вина возлагается на человека извне или самим умершим, ещё при жизни (высказываниями типа «Ты меня в гроб загонишь своим поведением»), или окружающими («Ну что, довольна? Довела? Сжила со свету?») и затем переводится человеком во внутренний план. Очень способствуют формированию такой вины зависимые отношения с покойным, а также хроническое чувство вины, сформировавшееся еще до смерти близкого.

Увеличению и сохранению чувства вины может способствовать идеализация умершего.

Стадия страдания и депрессии. Человек, перенесший тяжёлую утрату испытывает собственно страдание - период максимальной душевной боли, которая может ощущаться даже физически. Страдание часто сопровождается плачем, особенно при воспоминаниях об умершем, о прошлой совместной жизни и обстоятельствах его смерти.. 

В то же время тоска по умершему совсем не обязательно проявляется в плаче, страдание может быть загнано глубоко внутрь и находить выражение в депрессии. Вообще переживание глубокого горя почти всегда содержит в себе элементы депрессии. Человек чувствует себя беспомощным, потерянным, опустошенным, живет в основном воспоминаниями, но понимает, что прошлого не вернуть. Настоящее представляется ему невыносимым, а будущее – немыслимым без умершего. Утрачиваются цели и смысл жизни, иногда вплоть до того, что потрясенному утратой человеку представляется, что его собственная жизнь теперь тоже кончена.

Признаки, что горюющий человек находится в депрессии:

• Общее состояние нередко характеризуется подавленностью, апатией, и безнадежностью.

• Человек отдаляется от семьи, друзей, избегает социальной активности; возможны жалобы на отсутствие энергии, чувство разбитости и изнеможения, неспособность сконцентрироваться.

• Страдающий человек подвержен внезапным приступам плача, может пытаться заглушить свою боль алкоголем или даже наркотиками.

• Депрессия может проявиться и на физическом уровне: в нарушениях сна и аппетита, резкой потере или, наоборот, увеличении веса; могут возникать даже хронические боли.

Несмотря на всю невыносимость страдания, горюющие могут цепляться за него как за возможность удержать связь с умершим, доказать свою любовь к нему. Внутренняя логика в этом случае бывает примерно такова: перестать горевать – значит успокоиться, успокоиться – значит забыть, а забыть = предать. В результате человек продолжает страдать, чтобы тем самым сохранить верность умершему и душевную связь с ним. Способствуют этому и некоторые культурные барьеры, например, распространенное представление о том, что длительность скорби является мерой нашей любви к умершему.

Стадия принятия и реорганизации. Со временем человек приходит к эмоциональному принятию потери. При этом происходит восстановление связи времён: человек постепенно перестаёт жить в прошлом, к нему возвращается способность полноценно жить в окружающей действительности и с надеждой смотреть в будущее.

Человек восстанавливает утраченные на время социальные связи и заводит новые. Возвращается интерес к значимым видам деятельности. По сути, жизнь вновь обретает утраченную было ценность, причем зачастую открываются ещё и новые смыслы. Перестраиваются имеющиеся планы на будущее, появляются новые цели. Тем самым происходит реорганизация жизни. При этом переживший потерю, естественно, продолжает вспоминать умершего и даже черпает силы, находит поддержку в памяти о нем. В душе человека вместо интенсивного горя остается тихая печаль, на смену которой может прийти легкая, светлая грусть.

Процесс переживания утраты завершается и здесь вероятны разные итоги. Один вариант – это утешение, которое приходит к людям, чьи родственники умирали долго и тяжело. Другие, более универсальные варианты – это смирение и принятие. Однако это не одно и то же. Пассивное смирение как бы посылает сигнал: это конец, ничего не поделаешь. А приятие происшедшего облегчает, умиротворяет и облагораживает наше существование: это еще не конец; это всего лишь конец текущего порядка вещей.

К принятию свойственно приходить скорее людям, верующим в воссоединение со своими близкими после смерти. Религиозные люди меньше боятся смерти, а значит, переживают горе несколько иначе, чем атеисты, легче проходят все указанные стадии, быстрее утешаются, принимают утрату и с верой и надеждой смотрят в будущее.

Осложненное горе возможно на каждой из стадий переживания утраты.

Осложненным горе считают, если оно приводит к серьезным проблемам со здоровьем либо угрожает жизни горюющего или других людей, серьезно мешает жить самому горюющему или окружающим его людям. Тогда рекомендуют подумать о том, чтобы обратиться за профессиональной помощью (психологической, психотерапевтической, медицинской).

За основу здесь можно взять такой критерий, как длительность: нормальной процесс переживания утраты нарушается, если человек надолго «застревает», фиксируется на определенной стадии. Кроме того, осложненное горе имеет качественные различия в пределах каждого этапа. Рассмотрим примеры.

На шоковой стадии возможны диаметрально противоположные реакции: критическое снижение активности вплоть до состояния ступора, неспособность к выполнению даже простейших, привычных действий, или, напротив, необдуманные решения и импульсивные действия, чреватые негативными последствиями.

Осложненные формы отрицания утраты характеризуются тем, что человек даже на сознательном уровне упорно отказывается поверить в то, что его близкий умер.

На стадии гнева и обиды осложненной формой реакции на утрату является прежде всего сильная злость, вплоть до ненависти к другим людям, сопровождающаяся агрессивными побуждениями и выражающаяся в виде различных насильственных действий вплоть до убийства. Причем агрессия может быть направлена на случайных людей, не имеющих к случившемуся никакого отношения. 

На стадии вины и навязчивостей осложненное переживание утраты выражается в тяжелом чувстве невротической вины, которое толкает человека к тому, чтобы как-то себя наказать или даже покончить с собой. Человек чувствует себя не вправе жить как прежде и как бы приносит себя в жертву. Однако эта жертва оказывается бессмысленной и даже вредной.

На стадии страдания и депрессии осложненные формы этих переживаний достигают такой степени, что полностью выбивают горюющего «из колеи». Его собственная жизнь как бы останавливается, специалисты говорят о таких симптомах, как непрерывные мысли о никчемности и безнадежности; раздумья о смерти или самоубийстве; постоянная неспособность выполнять повседневные дела; неконтролируемый плач, замедленные ответы и физические реакции; экстремальная потеря веса.

Осложненное горе, по форме соответствующее клинической депрессии, иногда приводит к прямо-таки плачевному исходу. Показательный пример тому – так называемая смерть от горя.

Принципы консультирования в период утраты

В период переживания тяжёлой утраты человеку предстоит, по сути, решить такие задачи:

- Принять факт утраты. - Постепенно преодолеть острую боль утраты, в какой-то мере успокоиться. - Адаптироваться к условиям жизни, в которых близкого человека уже нет. - В эмоциональном плане отвести новое место в своей жизни умершему и продолжать жить.

Соответственно консультирование в период утраты направлено на помощь человеку, который понес утрату и основано на принципах:

1. Помочь человеку, который понес утрату, осознать факт смерти родного (близкого). 2. Помочь человеку, который понес утрату, определить и выразить свои чувства (к чувствам, ставящим перед понесшим утрату наиболее сложные проблемы, относятся гнев, чувство вины, беспокойство, тревога и чувство беспомощности). 3. Что касается плача, то человек, который понес утрату, нуждается в том, чтобы ему помогли определить значение слез, которое претерпит изменение по мере преодоления острого горя. 4. Помочь жить без умершего (практическая помощь). 5. Облегчить горюющему перенести образ умершего в эмоциональную среду (память).

6. Спланировать свое время так, чтобы иметь возможность поддержать понесшего утрату в такие моменты, когда он, вероятно, особенно остро будет ощущать свое горе, и присутствовать, например, на годовщинах, на праздновании Рождества, не забыть посетить его в другие праздничные или выходные дни. 7. Объяснить горюющему человеку, что значит «нормальное» поведение в подобном состоянии, убедить его, что ему не угрожает сумасшествие.

8. Принимайте во внимание индивидуальные особенности – горюющий человек может запутаться в огромном количестве взаимоисключающих советов относительно того, что может помочь в его состоянии.

9. Постарайтесь, чтобы Ваша поддержка была постоянной. 10. Основательно изучите средства защиты и адаптации в стрессовых ситуациях – консультант должен быть очень осторожен в своих рекомендациях относительно применения лекарственных препаратов и алкогольных напитков, особенно при их чрезмерном употреблении. Эффект может оказаться обратным: чувство горя и депрессия усилятся, процесс его преодоления нарушится. 11. Постарайтесь выявить патологию (если таковая имеется) и направьте больного к специалисту.