Антибактериальная терапия обструктивного хронического бронхита

Лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки 7—10 суток.

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки 7—10 суток.

Цефазолин внутримышечно или внутривенно по 1 г 3 раза в сутки 7—10 суток.

Цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки 7—10 суток, внутримышечно или внутривенно по 1 г 3 раза в сутки.

Антибактериальная терапия гнойного хронического бронхита

Лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки 7—10 суток.

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки 7—10 суток.

Цефаклор внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 —10 суток.

Цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1 г 3 раза в сутки 7 —10 суток.

Недостаточная эффективность проводимой антибактериальной терапии может быть обусловлена:

•  пожилым возрастом пациента;

•  выраженным нарушением бронхиальной проходимости;

•  развитием острой дыхательной недостаточности;

•  тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

•  антибиотикорезистентными возбудителями, вирусной этиологией заболевания.

Муколитические лекарственные средства

Эффективность этой группы лекарственных средств невелика.

Их применение может быть оправдано лишь у больных с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Однако благодаря антиоксидантным свойствам ацетилцилцистеина у больных с хроническим бронхитом уменьшается частота и тяжесть обострений в результате длительного курсового применения. Более обосновано применение комбинированных лекарственных средств с муколитическим и отхаркивающим эффектом, что позволяет воздействовать на различные патогенетические механизмы, свести к минимуму количество и кратность приема каждого из лекарственных средств и одновременно снизить риск побочных эффектов. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты.

Лекарственные средства выбора:

Амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 8—12 суток.

Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 раза в сутки 10—14 суток.

Бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 раза в сутки 10—14 суток.

Комбинированные лекарственные средства, обладающие бронхолитическим эффектом

С целью купирования приступов бронхиальной обструкции назначают фенспирид - препарат с противовоспалительным действием:

Фенспирид внутрь, таблетки, по 80 мг 2 раза в сутки 10-14 суток.

Фенспирид является активным антагонистом H₁-гистаминовых рецепторов и α₁-адренорецепторов, оказывая спазмолитическое действие на глад­кую мускулатуру бронхов и уменьшая секрецию вязкой слизи. Он вмешивается в метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая активность фосфолипазы А₂ и тормозя образование лейкотриенов и простагландинов, оказывающих бронхообструктивный и провоспалительный эффект. Фенспирид уменьшает миграцию клеток воспаления в очаг, являясь ингибитором одного из важнейших провоспалительных цитокинов - фак­тора некроза опухоли α.

Антихолинэстеразные препараты

Наиболее известный препарат - ипратропиума бромид (атровент). Ипратропиума бромид в связи со стимуляцией мускариновых рецепторов снижает продукцию бронхиального секрета, постепенно уменьшая кашель и склонность к бронхоспастическим реакциям. Мало всасывается через слизистую оболочку бронхов. Действие начинается медленно, через 30-90 минут, продолжается до 4-8 ча­сов. Доза - 3-4 вдоха (ингаляции) 3-4 раза в день. Это основной базисный препарат в терапевтических программах по лечению хронического бронхита.

В связи с медленным развитием эффекта препарат не использует­ся для купирования приступов удушья. Препарат эффективен и при длительном применении.

β₂-агонисты

Препараты этой группы весьма эффективно купируют бронхоспазм (хотя и менее активны, чем при бронхиальной астме).

Механизм действия β₂-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного цАМФ, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости.

β₂-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия.

Оказывают выраженное воздействие на сердечно-сосудистую систему улучшают систолическую функцию миокарда, снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, снижают постнагрузку миокарда.

β₂-агонисты повышают силу и выносливость респираторных мышц, уменьшают проявления утомления диафрагмы.

Предпочтительнее принимать препараты в виде ингаляций. Назначаются при неэффективности ипратропиума бромида.

Наиболее часто используемые средства:

1) беротек (фенотерол), выпускается во флаконах по 300 доз по 100 или 200 мкг в каждом аэрозоле.

2) сальбутамол – аэрозольный ингалятор, рассчитанный на 200 или 400 доз по 100 мкг в каждой; 1 таблетка сальбутамола содержит 2 или 4 мг препарата (максимальная суточная доза – 8 мг) и не имеет преимуществ перед аэрозольными формами.

Действие их начинается быстро, через 10-30 минут и продолжает­ся до 4-5 часов.

Возможно применение комбинированных средств, в состав которых входит β₂-агонисты и антихолинергические препараты. К таким сред­ствам относятся:

комбивент - 20 мкг ипратропиума бромида (атровент) + 120 мкг сальбутамола сульфата; каждый дозированный аэрозольный ингалятор содержит 300 доз;

беродуал - 20 мкг ипратропиума бромида (атровент) + 50 мкг фенотерола (беротек); в дозированном аэрозольном ингаляторе содержится 300 доз;

беродуал-форте - 40 мкг ипратропиума бромида + 100 мкг фенотерола;

ипратропиума бромид + формотерол.

Глюкокортикостероиды

ГКС тормозят синтез и высвобождение гистамина, серотонина и других медиаторов, блокируют каскад метаболизма арахидоновой кислоты. За счет снижения хемотаксиса в очаге воспаления уменьшается количество клеток воспаления, снижается секреция слизи в бронхах и сосудистая проницаемость. Успешное использование глюкокортикостероидов при ХОБ связано также с их влиянием на -адренергические рецепторы.

Перед их назначением проводится тест на обратимость бронхиальной обструкции. Если прирост ОФВ₁ у больного составляет 20% и более - лечение может проводиться ингаляционными ГКС. Если обратимость обструкции невысокая - 10-15%, то кортикостероиды назначаются перорально в дозах 0,5-1 мг/кг массы тела на 2-3 недели. Более рационально применение ингаляционных форм глюкокортикоидов (флунисолид, флютиказон, будесонид).

Если при этом наблюдается восстановление легочной функции, то больного можно перевести на ингаляционные кортикостероиды. Если же функция легких не восстанавливается, то рекомендуется длительная терапия ГКС перорально до достижения положительных сдвигов в показателях ОФВ₁, после чего дозу препаратов можно снизить путем назначения ингаляционных форм.