Системні васкуліти: неспецифічний аортоартеріїт, вузликовий периартеріїт, гранульоматоз Вегенера, облітеруючий тромбангіїт.

 

Васкуліти

 

Васкуліти – група захворювань, які характеризуються запаленням і некрозом стінки судин, що спричиняє ішемію органів і тканин.

Васкуліти можуть бути місцевими або системними. Місцеві васкуліти виникають в осередках запалення внаслідок переходу процесу на стінку судин з прилеглих тканин. Системні васкуліти характеризуються генералізованим ураженням судин, що може бути основою самосійного захворювання, або проявом іншого захворювання. Залежно від цього системні васкуліти розподіляють на первинні та вторинні.

До первинних системних васкулітів генералізованого ушкодження судин імунного генезу як самостійні захворювання належать:

А. При ушкодженні великих артерій:

-                                                                                                    гігантоклітинний артеріїт (хвороба Хортона) і ревматична поліміалгія;

-                                                                                                    неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);

-                                                                                                    ізольований ангіт ЦНС.

В. При ушкодженні артерій середнього калібру:

-                                                                                                    вузликовий периартеріїт;

-                                                                                                    хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром).

С. При ушкодженні дрібних артерій і артерій середнього розміру:

-                                                                                                    грануломатоз Вегенера;

-                                                                                                    алергічний (еозинофільний) грануломаозний ангіт (синдром Чарга-Стросса).

Д. При ушкодженні дрібних судин:

-                                                                                                    геморагічний васкуліт (пурпура Шеклейна-Геноха);

-                                                                                                    есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт;

-                                                                                                    шкірний лейкоцитокластичний васкуліт.

Воринні системні васкуліти є проявом реакції судин при:

-                                                                                                    бактеріальній інфекції (інфекційний ендокардит, сепсис);

-                                                                                                    вірусній інфекції (хронічний активний гепати);

-                                                                                                    рикетсінозах;

-                                                                                                    паразитарних хворобах;

-                                                                                                    медикаментозній (сироватковій) хворобі;

-                                                                                                    злоякісних пухлинах (волосяно-клітинний лейкоз, лімфоми, солідні пухлини);

-                                                                                                    ревматичних хворобах;

-                                                                                                    професійних хворобах (береліоз, сілікоз, інтоксикація миш’яком).

Етіологія. Етіологія більшості системних васкулітів невідома. Передбачають роль бактеріальної, вірусної інфекцій, гіперчутливості до лікарських препаратів (антибіотиків, протитуберкульозних, антивірусних), генетичних факторів, наприклад, LA DR₄ у розвитку гігантоклітинного артирту і HLA BW₅₂, DW₁₂, DR₂ i DQW₁ – хвороби Такаясу.

Патогенез. У відповідь на етіологічні фактори організм відповідає реакціями гіперчутливості негайного типу, сповільненого типу і змішаного типу. При гіперчутливості негайного типу внаслідок реакції антиген – антитіло здійснюється активація комплемента, котрий шляхом хемотаксису впливає на поліморфноядерні лейкоцити. Вони виділяють лізосомальні ферменти, які пошкоджують судинну стінку (фібриноїдне набухання аж до некрозу) і активізують ексудативні процеси (інфільтрація стінки поліморфноядерними лейкоцитами і макрофагами).

Гіперчутливість сповільненого типу пов’язана з участю цитотоксичних Т-лімфоцитів, які виділяють лімфокіни. Вони пригнічують міграцію макрофагів, котрі накопичуються в місцях нагромадження антигенів. Макрофаги виділяють лізосомальні ферменти, які здатні пошкоджувати судинну стінку. У таких випадках розвивається грануломатозне запалення (грануломатоз Вегенера).

Велике патогенетичне значення у розвитку васкулітів надається ролі антинейтрофільним цитоплазматичним антитілам, антиендотеліальним антитілам, антифосфоліпідним антитілам і продукції ендотелієм і тромбоцитами протизапальних цитокінів. Так, при грануломатозі Вегенера, мікроскопічному поліартеріїті, алергічному (еозинофільному) грануломатозному ангіті спостерігається експресія на мембрані нейтрофілів цитоплазматичних ферментів, таких як протеїназа-3, мієлопероксидаза. За таких умов вони стають доступні для взаємодії з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами. Внаслідок активації нейтрофілів виділяється значна кількість радикалів кисню і лізосомальних ферментів.

Продукція таких ендотелінів, як фактор некрозу пухлини-a, інтерлейкінів-1-a/b, інтерферону-g збільшують експресію протеїнази-3 в ендотеліальних клітинах. Внаслідок антитілозалежної цитотоксичності ендотеліальні клітини пошкоджуються, що є ініціальною фазою розвитку васкуліту. Імунне запалення судинної стінки підтримують також судинозвужуючий ендотелін, а також тромбоцитогенні медіатори.

Загальноморфологічні прояви васкулітів.

Залежно від типу запальної реакції васкуліти розподіляються на: некротичні (деструктивні), деструкивно-проліферативні, продуктивні, грануломатозні.

Залежно від переважного прояву запалення в судинній стінці васкуліти розподіляються на: ендоваскуліт, мезоваскуліт, периваскуліт, ендомезоваскуліт, панваскуліт.

Залежно від типу ураження судин васкуліти розподіляються на: аортит, артеріїт, артеріоліт, капілярит, флебіт, лімфангіт.

Зміни у внутрішніх органах при системних васкулітах носять вторинний характер і проявляються інфарктами, гангренами, постінфарктним великоосередковим і дрібноосередковим ішемічним склерозом, атрофією та крововиливами.

Серед системних васкулітів найбільше значення мають неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), вузликовий периартеріїт, грануломатоз Вегенера і облітеруючий тромбангіт.

 

Хвороба Такаясу

Неспецифічний аортоартеріїт – грануломатозне запалення аорти і її основних гілок з розвитком оклюзії, що клінічно появляється відсутністю пульсу на одній або обох руках.

Етіологія. Причина розвитку неспецифічного аортоартеріїту точно не встановлена. Передбачають роль ксенобіотиків (Д.Д. Зербіно): сполуки свинцю, зварювальні аерозолі, пестициди, а також інфекції.

Патогенез пов’язують з імуногенетичними механізмами, у яких основну участь приймають Т-лімфоцити та антигени HLA A₁₀, B₅, BW₅₂, DR₂.

Патологічна анатомія. Найбільш часто хворіють жінки у віці 40-50 років. Розрізняють наступні клініко-морфологічні форми неспецифічного аортоартеріїту:

-                                                                                                                                                         з ізольованим ушкодженням аорти, а також із втягненням в патологічний процес артерій, які відходять від неї: лівої підключичної і лівої загальної сонної;

-         з ізольованим ушкодженням грудного або черевного відділу аорти, а також із втягненням у патологічний процес артерій, які відходять від неї;

- із поєднаним ушкодженням дуги аорти, грудного і черевного відділів аорти та артерій, які відходять від них;

- з ураженням всіх відділів аорти і легеневої артерії.

Залежно від зовнішнього вигляду розрізняють аневризматичну, стенозуючу і деформуючу форми неспецифічного аортоартеріїту.

Мікроскопічним виразом неспецифічного аортоартеріїту є грануломатозне запалення, яке розпочинається з адвентиції і поширюється на медію а захоплює адвентицію. Гранулема побудована із осередків деструкції еластичних мембран і скупчення лімфоцитів, плазмоцитів і ретикулярних клітин. Гігантські клітини зустрічаються рідко. За гістогенезом розрізняють гостру стадію, при якій переважає в гранулемі деструкція еластичних мембран, підгостру (переважання продуктивної фази запалення) і склеротичну (фіброз гранулеми. склероз медії, облітерація тромбів).

Органна патологія при неспецифічному аортоареріїті залежить від ступеня розвитку ішемії і типу хвороби. При переважному ураженні артерій, які кровопостачають верхні кінцівки спостерігається синдром "переміжної кульгавості" верхніх кінцівок, відсутність пульсу на променевій, плечовій, підключичній артеріях, атрофія м’язів.

При ушкодженні екстракраніальних артерій, її внутрішніх гілок, загальної сонної артерії, а також хребтової артерії – синдром ішемії відповідної ділянки ЦНС.

Кардіальна патологія проявляється недостатністю клапанів аорти. У 50 % хворих розвивається міокардит, що є причиною серцевої недостатності. У зв’язку із ураженням коронарних артерій спостерігаються ознаки ішемічної дистрофії міокарда, дифузний ішемічний кардіосклероз, можливий розвиток інфаркту міокарда. Артеріальна гіпертензія відмічається у половини пацієнтів внаслідок ішемії нирок. При ушкодженні черевної аорти переважають симптоми "переміжної кульгавості" нижніх кінцівок, а легеневої артерії – недостатності легеневого серця.