Лечение

Цель лечения АГ- максимальное снижение риска ССО и продление жизни пациентов.

Для достижения этой цели необходимо снижать АД до целевых уровней и проводить коррекцию образа жизни и всех факторов риска.

Очень важно при лечении пациента с АГ:

• Мотивация пациента к лечению и соблюдение им всех рекомендаций по изменению образа жизни и режима медикаментозной терапии

• Доверие пациента к лечащему врачу

• Правильный выбор медикаментозной терапии

При определении показаний к медикаментозной терапии учитывают уровень АД и степень риска. Степень сердечно-сосудистого риска является основным показателем для назначения медикаментозного лечения.

При АГ I и II степени у больных с риском 3-4 и АГ III cт лекарственные препараты назначаются немедленно.

При среднем риске за пациентом наблюдают в течение 3 месяцев, контролируют АД и соблюдение мер по изменению образа жизни. Если за этот период АД остается выше 140/90 мм рт ст, то назначаются антигипертензивные препараты.

У пациентов с низким риском наблюдение может проводится в течение 12 месяцев, если пациент соблюдает мероприятия по изменению образа жизни.

Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам и позволяют:

• Снизить АД;

• Снизить потребность в лекарственных препаратах и повысить их эффективность;

• Благоприятно повлиять на факторы риска;

• Осуществить первичную профилактику АГ.

Согласно международным рекомендациям , немедикаментозные методы включают в себя:

• Снижение избыточной массы тела. ИМТ < 25 кг/м²

• Уменьшение потребления поваренной соли. до 5—6 г/сут

• Увеличение физической активности. Регулярные динамические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю.

• Ограничение потребления алкоголя. < 30 г алкоголя в сутки у мужчин ( 500мл пива, или 200 мл сухого вина, или 50 мл водки) и < 20 у. женщин

• Прекращение курения

• Диета с высоким содержанием пищевых волокон, низким содержанием жиров

• Увеличение в рационе калия, кальция и магния, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах

• Использование приемов релаксации

Медикаментозная терапия

В ходе лекарственной терапии пациент должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и ка­честве жизни, возможных побочных эффектах и способах их устранения.

Для лечения используют 5 основных групп препаратов

1. Диуретики

2. Бета-адреноблокаторы БАБ

3. Антагонисты кальция АК

4. Ингибиторы АП,

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

6. Альфа- 1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин)

При комбинированной терапии могут использоваться a _1-адреноблокаторы и агонисты имдозалиновых рецепторов.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Класс препаратов	Показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид)	ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых	Подагра	Беременность, ДЛП
Петлевые диуретики фуросемид ,лазикс	ХПН, ХСН
Блокаторы альдостероновых рецепторов Верошпирон ,альдактон	ХСН, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ)	Гиперкалиемия, ХПН
БАБ (пропранолол, атенолол, метапролол, бисопролол, карведилол, небиволол),	Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии	АВ блокада II–III ст., бронхиальная астма	Атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные
АК дигидропиридиновые* (амлодипин, лерканидипин)	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность		Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые верапамил, изоптин-ретард дилтиазем,	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	АВ блокада II–III ст., ХСН
и АПФ (каптоприл (капотен), эналаприл (берлиприл, ренитек, энам, энап,), лизиноприл, периндоприл, рамиприл , моноприл др.)	ХСН, дисфункция ЛЖ после ИМ, нефропатия**, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
БРА (лозартан, коазар, иберсантан,)	Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
a1-адрено-блокаторы (празозин, доксазозин	Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП	Ортостатическая гипотония	ХСН
антагонисты имидаозолиновых рецепторов	Метаболический синдром (МС), СД		Тяжелая ХСН, АВ блокада II–III ст.

Примечание: * – пролонгированные дигидропиридиновые АК; ** – диабетическая и гипертоническая нефропатия; *** – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ.

• Агонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) относятся к группе центральных альфа-адренорецепторов (угнетают сосудодвигательный центр), обладают коротким гипотензивным эффектом (4—6 ч). Оказывают седативный ээфект, поэтому несовместимы с приемом алкоголя, седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы — синдром отмены с развитием гипертонического криза. В исключительных случаях клофелин назначают пациентам с первичной АГ, которые не переносят препараты других классов и чувствительны к приему клофелина;

• постганглионарные нейронные ингибиторы (раунатин, адельфан и др.) оказывают влияние на механизмы центральной регуляции АД. Их применение сопровождается множест­венными побочными эффектами: брадикардия, вазомотор­ный ринит, обострение стенокардии и др.;

• ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин, триамтерен) являются артериоло-венулодилататорами быстрого действия.

Синдром отмены гипотензивных препаратов. Развивается обычно в течение 24 ч после внезапной отмены. Клиника гипертонического криза, энцефалопатии, транзиторной ишемической мозговой атаки, дестабилизации стенокардии, инфаркта миокарда. Часто синдром отмены развивается после отмены клофелина, метилдопы, гуанетидина, реже бета-адреноблокаторов.

Тактика. Возобновить прием препарата.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме и не нарушающие естественный суточный профиль АД.

В настоящее время используются 2 стратегии стартовой терапии для достижения целевого уровня АД: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия

Комбинированная терапия предусматривает выбор эффективной комбинации двух препаратов с различными механизмами действия. Применение комбинированной терапии позволяет повысить приверженность пациентов к лечению и быстрее добиться целевого уровня АД. Наиболее показана комбинированная терапия на старте лечения следующим группам пациентов:

• при уровне АД > 160/100 мм рт.ст.,

• при сочетании АГ с СД,

• при сочетании АГ с ХПН или протеинурией.