1? Печеночная недостаточность, причины, патогенез, проявление.

Печеночная недостаточность - характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

ПН делится на виды по следующим признакам:

1. По числу нарушенных функций на:

- парциальную;

- тотальную

2. По течению на:

- острую;

- хроническую.

3. По исходу:

- летальную;

- нелетальную.

Можно выделить две группы причин ПН.

К первой группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и в желчевыделительных путях, а именно:

1. гепатиты;

2. дистрофии (гепатозы);

3. циррозы;

4. опухоли печени;

5. паразитарные поражения ее;

6. генетические дефекты гепатоцитов;

7. камни, опухоли, воспаление желчевыделительных путей с выраженным холестазом.

Ко второй группе причин относятся патологические процессы вне печени, а именно:

1. шок, в том числе послеоперационный;

2. сердечная недостаточность;

3. общая гипоксия;

4. почечная недостаточность;

5. белковое голодание;

6. гиповитаминоз Е;

7. эндокринопатии;

8. метастазы опухолей в печени.

Общий патогенез ПН может быть представлен в виде следующей цепи изменений: действие повреждающего фактора → изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов → усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов → частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости → выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток → освобождение поврежденными макрофагами некрозогенного фактора и интерлейкина I, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции печени, → образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. Каждое из перечисленных патогенетических звеньев может стать на определенной стадии развития печеночной недостаточности доминирующим ,что должно быть учтено при выборе ее терапии.

Проявления.

1.Нарушение участия печени в углеводном обмене, характерный признак – неустойчивый уровень сахара крови.

После приема пищи развивается гипергликемия, а натощак – гипогликемия.

2.Нарушение участия печени в липидном обмене, увеличение в крови уровня свободного холестерина и снижение фосфолипидов.

3. Нарушение участия печени в белковом обмене, гипоальбуминемия, развитие асцита, склонность к кровоточивости, снижение в крови содержания мочевины.

4. Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов (увеличение аланинаминотрансферазы и глютаматаминотрнсферазы).

5.Растройства обмена витаминов.

6.Нарушение антитоксической функции печени.

7. Нарушение образования и секреции печенью желчи, что ведет к развитию желтух.

Финалом нарастающей печеночной недостаточности является печеночная кома.

2?. Желтухи.

* Желтуха- симптомокомплекс, развивающийся при поражении печени и желчных путей и сопровождающийся окрашиванием слизистых оболочек и кожных покровов, что свидетельствуют о нарушении обмена желчных пигментов.

Основным желчным пигментом , находящимся в норме в крови, является непрямой (свободный) билирубин.

Он образуется из биливердина, который в свою очередь является продуктом преобразования протопофирина, входящего в химическую структуру гема.

Следовательно, уровень непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов. Непрямой билирубин токсичен и водонерастворим.

Находясь в плазме крови в комплексном соединении с транспортным белком, непрямой билирубин не фильтрируется в клубочках почек и отсутствует в моче, даже если его уровень начинает превышать норму.

Гепатоциты активно захватывают непрямой билирубин и превращают его в прямой (связанный). Суть процесса заключается в соединении непрямого билирубина с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, который идет с участием фермента глюкуронил-трансферазы. (ГТФ). Образовавшийся прямой билирубин селективно экскретируется гепатоцитом в желчный капилляр. Однако небольшая часть этого пигмента может транспортироваться обратно в кровеносные капилляры, в связи с чем в крови в N обнаруживается небольшое количество прямого билирубина.

Выделяясь в составе желчи, в желчевыводящих путях и в верхнем отделе тонкий кишки, прямой билирубин превращается в уробилиноген, а в толстой кишке – стеркобилиноген.

Будучи водорастворимым и несвязанным с белком, он легко фильтрируется в почках и выводится с мочой, окрашивая ее в соломенно- желтый цвет.

В зависимости от происхождения желтух их делят на 3 вида:

1- гемолитические – (надпеченочные),

2-механические –(подпеченочные),

3-печеночные.

*Гемолитическая желтуха.

Причиной возникновения гемолитической, «надпочечной», желтухи является избыточное разрушение эритроцитов.

Помимо проявлений, обусловленных гемолизом эритроцитов (анемии, гемоглобинурии), отмечается повышение содержания в крови непрямого билирубина.

Это является результатом избыточного его образования из гемоглобина и неспособностью нормальной печеночной клетки захватить и трансформировать избыточно содержащийся в протекающей крови непрямой билирубин. Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает окрашивание кожи и слизистых оболочек. Одновременно с этим в большей мере окрашиваются кал и моча, поскольку в них увеличивается концентрация стеркобилиногена. В случаях желтухи, обусловленной избытком лизиса эритроцитов, в крови и в моче обнаруживается высокий уровень уробилиногена.

В общий кровоток уробилиноген попадает «проскакивая» печеночный барьер.

*Механическая желтуха.

Ее называют еще «подпеченочной», застойной или обтурационной желтухой. Причиной ее развития является стойкое нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет в 12-перстной кишки, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета.

К этому могут привести камни в желчевыводящих путях, воспалительный процесс в них, наличие паразитов в желчном пузыре, дискинезия желчевыводящих путей, опухоли, в том числе головки поджелудочной железы.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением ее давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости их стенок и обратной диффузией многих компонентов желчи в кровеносные капилляры.

Для обтурационной желтухи характерно развитие 2-х синдромов:

-холемии,

-ахолии.

Холемия-«желчекровие» (от греч.chole- желчь+haima-кровь).

Это комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови компонентов желчи и главным образом желчных кислот, в частности гликохолевой и таурохолевой. Уже на ранних этапах появляется желтушное окрашивание кожи, склер, вызванное увеличением в крови уровня прямого билирубина. Прямой билирубин появляется в моче, как правило, в сочетании с желчными кислотами (холалурия), что придает моче специфический цвет. В крови, повышается уровень холестерина, отложение которого под эпидермисом кожи, в частности век, приводит к появлению ксантом. При холемии наблюдается кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами.

Развивается артериальная гипотензия и брадикардия Артериальная гипотензия обусловлена снижением адренореактивности сосудов и сердца, а также понижением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки.

Холемия характеризуется снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражительностью и возбудимостью.

В связи с этим развивается депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, легкая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.

Синдром ахолии (от греч. а –отсутствие признака или свойства + chole -желчь)- характеризуется нарушением в первую очередь полостного пищеварения, возникающего вследствие отсутствия желчи в кишечнике. При этом отмечается нарушение расщепления и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов; наличие жира в кале (стеаторея); обесцвечивание кала из-за отсутствия в нем стеркобилиногена; дисбактериоз, метеоризм, падения тонуса и подавление перистальтики кишечника, ведущие к запорам, чередующимися поносами, гиповитаминоз К, нарушение биосинтеза белков, в том числе прокоагулянтов; развитие геморрагического синдрома.

*Печеночная желтуха.

К печеночной желтухе относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности желтух.

*Паренхиматозная желтуха возникает вследствие прямого поражения ткани печени агентами инфекционно-паразитарного и неинфекционного происхождения.

Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени повреждения и массы пострадавших гепатоцитов.

В первой стадии (преджелтушной ) ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов является появление в крови и в моче уробилиногена (причиной этого служит повреждение ферментных механизмов захвата и окисление этого пигмента); высокий уровень в крови печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и др.).

Во второй стадии (желтушной) – нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой в связи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. Вследствие этого уменьшается количество образующегося билирубина –диглюкуронида (прямого билирубина).

Появляется в крови свободных желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за счет прямого, а также появление его в моче.

*В третьей стадии, в случае тяжелого поражения печени (стадия прекомы), происходит полная утрата способности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билирубин в прямой. В связи с этим уровень непрямого билирубина в крови начинает нарастать.На этом фоне начинает снижаться содержание в крови прямого билирубина и, как правило, исчезает уробилиноген. Последнее является следствием того, что в кишечник практически не поступает прямой билирубин.

*Энзимопатические желтухи

Обусловлены нарушениями интрагепатоцитарного метаболизма билирубина.

В этих случаях речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с уменьшением или невозможностью синтеза ряда ферментов, участвующих в пигментном обмене. По происхождению эти желтухи в основном наследственные. Вместе с тем некоторые формы наблюдаются после перенесенных ранее заболеваний печени. В зависимости от механизма развития выделяют несколько форм желтух.

К числу наиболее часто встречающихся относятся следующие:

-Синдром Жильбера,

-Синдром Криглера-Найяра,

-Синдром Дубина-Джонсона,

-Синдром Ротора

Синдром Жильбера.

1.-длительное повышение уровня неконъюгированного билирубина в крови,

2-снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале (у отдельных пациентов),

3-увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи.

Синдром Криглера-Найяра.

1. повышение содержания неконъюгированного билирубина в крови.

2. снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале.

3. значительное увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи.

4. билирубиновая энцефалопатия.

Синдром Дубина-Джонсона.

1-повышение уровня конъюгированного билирубина в крови,

2-возрастание содержания неконъюгированного билирубина (моноглюкуронид),

3-желудочно-кишечные расстройства.

Синдром Ротора.

1-повышение содержания конъюгированного билирубина (моноглюкуронид),

2-увеличение уровня общих протопорфиринов в моче.

Лекция № 3

Тема: Патофизиология системы внешнего дыхания.

План.

1. Дыхательная недостаточность, определение, классификация.

2. Этиология и патогенез ДН.

3. Типы патологического дыхания.

4. Причины и механизм развития асфиксии.