Хирургическое лечение

Целью хирургического лечения нару­шений насосной функции сердца после острого инфаркта миокарда являются улучшение кровоснабжения ишемизированных участков сердца и устранение механических осложнений заболевания.

К оперативным вмешательствам относят:

1. Чрескожную баллонную транслюминальную ангиопластику.

2. Экстренное аортокоронарное шунтирование.

4. Пластику остро возникшего дефекта межжелудочковой пере­городки.

5. Замещение митрального клапана при обрыве сосочковых мышц.

6. Инфаркт- или аневризмэктомию.

Операции, направленные на устранение этих механических дефектов, почти всегда выполняют в комбинации с аортокоронарным шунтированием.

В этом разделе более подробно описаны методы хирургической реваскуляризации миокарда, наиболее простым и в то же время эф­фективным из которых является первичная чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика.

Последняя является методом вы­бора при лечении больных с острым инфарктом миокарда, ослож­ненным кардиогенным шоком.

Оказалось, что данная процедура малотравматична и ее можно выполнять при проведении селективной коронароангиографии.

Коронарная баллонная ангиопластика позволяет восстановить коронарный кровоток и устранить стеноз артерии.

Во время проце­дуры специальный катетер с раздуваемым баллоном на конце вводят в зону стеноза.

При его раздувании создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавливанию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и соответственно к расширению просвета коронар­ной артерии.

После того как в 1982 г. Hartzler и соавторы впервые использова­ли чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику для восстановления кровотока в тромботически окклюзированной коро­нарной артерии у больных с инфарктом миокарда и доказали ее эф­фективность и безопасность, данный метод лечения стал широко ис­пользоваться.

Различают первичную ангиопластику, которая является методом лечения, альтернативным тромболизису. Данные типы терапии мож­но применять и в комбинации.

Выделяют так называемую спасательную ангиопластику, приме­няемую у больных с нестабильным состоянием, у которых тромболизис не дал эффекта.

В нескольких контролируемых клинических исследованиях сравнивали результаты рутинного использования ангиопластики.

Ее применяли сразу же после тромболизиса и через 1-7 дней после него.

Осложнения в виде кровотечений и необходимость в неотложном аортокоронарном шунтировании чаще наблюдались в группе больных, которым ангиопластику проводили сразу после тромболизиса.

Смертность в этой группе была выше.

Проводили также рандомизированные сравнения результатов при­менения ангиопластики и консервативной терапии после тромболи­зиса.

При выборе фармакотерапии ангиографию и последующую ан­гиопластику применяли только по строгим показаниям — при нали­чии стенокардии или других признаков продолжающейся ишемии.

Оба режима терапии оказались одинаково эффективными по вы­живаемости и сохранению функции левого желудочка, однако кон­сервативная стратегия была менее дорогой и требовала меньшего ко­личества переливаний крови и операций аортокоронарного шунтиро­вания.

Следовательно, хотя применяемая после тромболизиса ангиоп­ластика повышает проходимость коронарных артерий и снижает сте­пень резидуального стеноза, ее рутинное использование без клиничес­ких маркеров сохраняющейся ишемии недостаточно обосновано.

Стратегию, известную как "спасательная" коронарная ангиопла­стика, используют для лечения больных с осложненным течением острого периода заболевания, несмотря на проведение тромболити­ческой терапии.

Она наиболее показана больным с обширным перед­ним инфарктом миокарда, гемодинамической нестабильностью с кли­ническими проявлениями отека легких и кардиогенного шока, при наличии полной поперечной блокады и отсутствии эффекта после проведения тромболизиса.

Клиническими признаками безуспешно­сти тромболитической терапии являются некупирующийся или ре­цидивирующий болевой синдром, постоянная элевация сегмента ST и отсутствие электрокардиографических и ферментативных призна­ков реперфузии.

Хотя частота успешности процедуры (то есть достижение степени остаточного стеноза менее 50% просвета сосуда) составляет 71-100% в небольших сериях, до настоящего времени не проводилось больших рандомизированных исследований, которые сравнили бы эту тактику лечения с консервативной терапией.

Пред­полагается, что летальность снижается, если "спасательная" ангиоп­ластика успешна, однако при ее безуспешности она остается очень высокой. Особенно часто осложнения после ангиопластики наблюда­ются у больных с окклюзией правой коронарной артерии.

Наиболее распространенными осложнениями являются пароксизмы желудоч­ковой тахикардии или фибрилляции, усугубление артериальной гипотензии.

В этих случаях больные нередко нуждаются в проведении реанимационных мероприятий.

Самые лучшие результаты были получены при применении пер­вичной ангиопластики, при этом, как и для тромболитической тера­пии, важным критерием эффективности вмешательства является сокращение времени от начала заболевания до проведения процедуры.

К настоящему времени опубликовано большое количество сооб­щений об эффективности первичной транслюминальной коронарной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда, в том чис­ле с признаками кардиогенного шока.

Так, Gacioch и соавторы представили результаты наблюдений 68 больных с инфарктом мио­карда, осложнившимся кардиогенным шоком.

Авторы выявили сни­жение летальности в первый месяц после успешной ангиопластики (39%) по сравнению с безуспешной (93%) или с группой больных, которым ангиопластику не проводили (86%).

Эти различия в летальности сохранялись в течение 1 года наблюдения.

Lee и соавто­ры представили данные о лечении больных с инфарктом миокарда в США: после успешной ангиопластики летальность составила 31%, после безуспешной — 80%.

Комментируя данные этих исследований, Gunnar указывал, что в идеале лечение кардиогенного шока должно включать как ангиопластику. так и внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Во многих случаях требуется также перевод больного в медицинские учреждения, располагающие возможностями для проведения подоб­ного лечения.

При невозможности транспортировки, или если она откладывается, необходимо проведение тромболитической терапии в качестве первоочередного мероприятия, направленного на восстановление коронарного кровотока.

Из вышеизложенного можно сделать следующие заключения:

1) первичная, самая ранняя транслюминальная баллонная ангиопластика является методом выбора при лечении больных с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, при этом ее влияние на прогноз заболевания определяется успешностью восстановления коронарного кровотока;

2) при безуспешности тромболитической терапии, использованной в качестве первой меры при лечении больных данной группы, может быть проведена "спасательная" ангиопластика, однако ее результаты хуже, чем немедленной первичной;

3) во всех случаях для временной стабилизации состояния боль­ных показана внутриаортальная баллонная контрпульсация;

4) в случае невозможности проведения ангиопластики как альтерна­тиву следует использовать тромболитическую терапию, но ее эффек­тивность у больных с симптомами кардиогенного шока ограничена.

При безуспешности ангиопластики, а также при развитии ослож­нений в ходе выполнения процедуры —/окклюзии или перфорации коронарной артерии, требуется проведение срочного аортокоронарного шунтирования.

Неотложная операция шунтирования.

Mundth и соавторы про­вели первую успешную операцию шунтирования у больного с при­знаками кардиогенного шока, состояние которого прогрессивно ухуд­шалось, несмотря на применение баллонной пульсации.

Cheauvechai и соавторы сообщили о хороших послеоперационных исходах у боль­ных, которым аортокоронарное шунтирование было проведено в те­чение 12 ч от момента появления боли в области сердца.

У 4 боль­ных, которых прооперировали в первые часы от момента возникно­вения боли, признаки острого инфаркта на ЭКГ исчезли полностью.

Послеоперационная летальность, по данным этих авторов, составляла 1,3—2%, если удавалось нало­жить шунт не позже чем через 6 ч от момента появления боли.

Длительно выживали 97% больных.

Этот показатель значительно выше, чем у больных, получавших консервативное лечение.

В группе боль­ных с признаками кардиогенного шока, у которых вначале для ста­билизации гемодинамики применяли внутриаортальную баллонную контрпульсацию, а затем оперировали в течение 12 ч, также отмече­на значительно более низкая летальность (25%) по сравнению с груп­пой больных, которым проводили только баллонную пульсацию и консервативное лечение (71%).

В каждом случае в острый период необходимо проводить коронароангиографию.

Даже при благоприятных технических предпосыл­ках операцию наложения шунта надо выполнять с отсрочкой на 1-2 ч.

Это вызвано тем, что по современным воззрениям во время коронарографии следует попытаться восстановить проходимость закупорен­ного коронарного сосуда с помощью инфузии в коронарную артерию стрептокиназы.

Если после этого ишемия миокарда сохраняется в связи с выраженным органическим стенозом на месте бывшего тром­боза или повторным тромбированием коронарного сосуда после окон­чания инфузии стрептокиназы, а также вследствие рефрактерности к терапии спазма коронарных сосудов, то необходимо выполнять неотложную операцию шунтирования.

Осуществление экстренного коронарного шунтирования наиболее радикально меняет ситуацию у пациентов, находящихся в состоянии кардиогенного шока.

Однако проведение данной операции требует много времени на подготовку, технически она достаточно сложная и может проводиться лишь в крупных специализированных клиниках.

Закрытие остро возникшего дефекта в межжелудочковой пере­городке.

О первой успешной операции по закрытию остро наступив­шего разрыва межжелудочковой перегородки сообщили Cooley и соавторы.

Radford и соавторы привели ретроспективные данные о 41 больном с остро развившимся разрывом межжелудочковой перегородки.

У 77% из них разрыв произошел в течение 1-й неде­ли, у 55% развился кардиогенный шок.

Послеоперационная ле­тальность больных, находившихся в состоянии шока, была высокой (73%).

Однако все больные, которым не проводили оператив­ного лечения, умерли спустя 3 мес.

По возможности операцию по закрытию дефекта следует производить через 3-6 нед, когда заруб­цуются некротизированные участки инфаркта и легче будет нало­жить швы.

Тогда можно рассчитывать на выздоровление 80% боль­ных.

Более благоприятные результаты, получаемые в это время, объясняются несомненно меньшей степенью выраженности измене­ний гемодинамики у этих больных.

Daggett и соавторы, Fox и соавторы, Kebber и соавторы, наоборот, указывают, что 75% неоперированных больных с остро развившимся дефектом межжелудочковой перегородки, умирают в течение первых 2 нед.

Поэтому эти авторы рекомендуют ран­нее закрытие дефекта.

Результаты, приведенные авторами, были примерно такими же, как и при более позднем закрытии дефекта (выжили 70-80% больных).

В большинстве случаев такой тактики препятствует необходимость раннего использования внутриаортальной контрпульсации, которая уменьшает сброс крови слева направо и увеличивает объем крови, поступающий в аорту.

Подобный эф­фект дает также резкое снижение постнагрузки левого желудочка с помощью натрия нитропруссида, однако применение препарата при гипотензии нецелесообразно.

Экстренное замещение митрального клапана.

Разрыв сосочковых мышц приводит к острой тяжелой недостаточности митрального кла­пана, которая часто сопровождается быстро развивающимися отеком легких и кардиогенным шоком.