Сравнительная характеристика гемодинамических эффектов добутамина и дофамина у больных с острой сердечной недостаточностью

Препарат	МОС	АД	ДНЛЖ	ЧСС	ОПСС
Добутамин			↓	↓	↓
Допамин	↑↑	↑	↑	↑	↓

Примечание: МОС — минутный объем сердца, ДНЛЖ — давление наполнения левого желудочка, ЧСС — частота сердечных сокращений, ОПОС — общее периферичес­кое сосудистое сопротивление.

Из данной группы лекарственных средств в острый период ин­фаркта миокарда используют также милринон и эноксимон.

Милринон по своему действию очень напоминает амринон, однако в соот­ветствующих концентрациях его эффект приблизительно в 15 раз сильнее.

Милринон и амринон не увеличивают потребления миокардом кислорода.

Действие эноксимона принципиально не отличается от двух предыдущих препаратов.

Гликозиды

Дигиталис повышает силу сократимости миокарда, но не влияет на МОС.

Применение дигиталиса при кардиогенном шоке не улучшает прогноз.

При внутривенном его введении увеличивается ОПСС, чем объяс­няется возможное уменьшение ударного объема сердца при кардио­генном шоке.

В эксперименте отмечено также повышение сопротив­ления коронарных сосудов.

Это приводило к дальнейшему ухудше­нию перфузии коронарных артерий.

Кроме того, ацидоз, гипоксемия, нарушения электролитного равновесия и опасность аритмии ог­раничивают применение гликозидов при кардиогенном шоке.

Наиболее важное значение, возможно, имеет то обстоятельство, что при кардиогенном шоке снижается сократимость сердечной мыш­цы за счет ограничения коронарной перфузии, доставки кислорода и питательных веществ.

Следовательно, эффективность гликозидов очень ограничена.

Неконтролируемая или рецидивирующая суправентрикулярная тахиаритмия является показанием к назначению сердечных гликозидов при кардиогенном шоке.

Причем вначале сле­дует ввести только половинную дозу препарата.

Комбинированное лечение

Такие сосудорасширяющие средства как, как нитропруссид натрия, нитроглицерин или фентоламин, снижают тонус артериол и вен, облегчая тем самым сердечный выб­рос, уменьшая застой крови в малом круге кровообращения.

Так как при кардиогенном шоке АД изначально снижено, то наиболее целе­сообразно вначале ввести препараты с положительным инотропным действием (дофамин, добутамин), а затем — периферические вазодилататоры.

При одновременном введении вазодилататоров и симпатомиметических препаратов наступает суммация эффекта в отноше­нии ударного объема, а давление в легочных капиллярах снижается до нормы.

При этом может усилиться позитивно инотропный эф­фект.

Повышение потребности миокарда в кислороде под действием инотропных средств частично маскируется снижением преднагрузки левого желудочка и улучшением сердечной деятельности, что вызывается сосудорасширяющими препаратами (натрия нитропрус­сид и нитроглицерин).

Кроме того, натрия нитропруссид может нивелировать альфа-стимулирующий эффект больших доз допамина.

Таким образом, поддержание АД с помощью инотропных средств позволяет использовать вазодилататоры.

В условиях низкого АД при­менение последних нецелесообразно.

В целом же применение позитивно инотропных препаратов при кардиогенном шоке приводит в лучшем случае лишь к временной стабилизации гемодинамики.

Инотропные средства при инфаркте миокарда назначают с уче­том гемодинамических изменений.

Симпатомиметические препа­раты могут принести облегчение только небольшой группе боль­ных с обратимой депрессией контрактильности.

Этим, вероятно, объясняется иногда наблюдаемый многими клиницистами удиви­тельно хороший эффект от применения катехоламинов у отдель­ных больных, находящихся в состоянии кардиогенного шока.

Dixon и соавторы изучали проблему подавления рефлекса сим­патической вазоконстрикции, идущего с рецепторов левого желу­дочка, при кардиогенном шоке с низким ОПСС.

Эти рецепторы возбуждаются вследствие растяжения или ишемии.

В этом случае катехоламины оказывают положительное действие вплоть. до уст­ранения шока.

Вспомогательное кровообращение

С середины 50-х годов пос­ле успешного использования экстракорпоральной системы для оксигенации крови при операциях на открытом сердце эту аппаратуру стали применять и у больных с нарушениями насосной функции сердца.

Выбор инотропного средства при инфаркте миокарда на основе гемодинамических изменений.

Сердеч­ный выброс	АД	ОПСС	Давление заклинива­ния в легочной артерии	Препарат
Низкий	Низкое или несколько пониженное	Нормальное или слегка повышенное	Повышен- ное	Добутамин
» = =	Низкое	Нормальное или низкое	Нормальное или Несколько повышенное	Дофамин
» = =	Умеренная гипотензия	Повышенное	Повышенное	Дофамин и натрия нитропруссид
» = =	Мягкая гипотензия	Повышенное	Повышенное	Добутамин и натрия нитропруссид
» = =	Выраженная гипотензия	Нормальное или повышенное	Повышенное	Норадреналин + контрпульсация + натрия нитропруссид

Главная цель ее применения — уменьшение работы сердца, что позволяет снизить потребление кислорода.

Это может быть достиг­нуто двумя путями: уменьшением объема крови, перемещаемой сер­дцем, и снижением давления в полостях сердца.

Технические средства временной поддержки работы сердца:

1. Уменьшение давления: артериоартериальная контрпульсация; внутриаортальная баллонная пульсация; фазовое ускорение; наружная контрпульсация.

2. Уменьшение объема:

венозно-артериальный шунт;

частичное шунтирование левого желудочка сердца;

ретроградный трансартериальный частичный шунт.

3. Уменьшение давления и объема:

венозно-артериальный пульсирующий шунт.

Линейное уменьшение потребления кислорода миокардом проис­ходит при снижении артериального давления, однако ударный объем сердца нужно уменьшить почти на 90%, прежде чем наступит от­четливое уменьшение потребления кислорода.

Уменьшение давления. Артериальная контрпульсация.

Для снижения систолического АД и повышения диастолического АД, увеличения коронарного кровотока используют насос, сконструи­рованный Clauss и соавторами.

Этот насос подключают с помо­щью канюль при пункции бедренной артерии.

В фазе систолы про­исходит отсасывание крови, а в фазе диастолы она снова поступает в артерию.

Однако данный способ не получил широкого распростране­ния.

При использовании артериоартериальной контрпульсации бо­лее 6-8 ч может развиться гемолиз, весьма затруднительна синхро­низация с ЧСС из-за относительно длительного времени прохожде­ния пульсовой волны от левого желудочка до бедренной артерии.

Коронарное перфузионное давление при этом по сравнению с други­ми методами повышается значительно медленнее.

Внутриаортальная баллонная пульсация.

Уже в 1953 г. Kantowitz и соавторы показали, что перемещением фаз АД можно увеличить диастолическое АД в аорте и усилить коронарный кровоток.

После того как Moulopoulos и соавторы сконструировали бал­лонный катетер, который проводят в аорту (увеличиваясь в объеме в фазе диастолы, он повышает диастолическое АД), эту методику стали широко применять на практике.

Управляемый по фазе сдвиг централь­ного объема аорты осуществляют в соответствии с динамикой сердеч­ной деятельности (систола — диастола).

Во время появления зубца R на ЭКГ баллон автоматически раздувается, при этом повышается диа­столическое АД (происходит удлинение диастолы).

Спадение баллона в фазе систолы сопровождается снижением систолического АД (пресистолическая разгрузка).

Время изоволюметрического сокращения при этом укорачивается.

Катетер с проксимально расположенным балло­ном вместимостью 30-50 мл проводят через бедренную артерию (по­средством пункции через кожу) и устанавливают в нисходящем отде­ле аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии.

В раздутом состоянии баллон не закрывает весь просвет аорты, но дол­жен занимать не менее 85% его площади.

Изменение объема баллона синхронизировано с ЭКГ, то есть с работой сердца.

Его раздувание производят после закрытия аортального клапана к началу диастолы, а спадение - незадолго до начала систолы.

Такие изменения объема бал­лона приводят к повышению диастолического АД в аорте, удлиняют фазу диастолы и облегчают сердечный выброс во время систолы.

Коро­нарное перфузионное давление увеличивается тем значительнее, чем ближе к устью коронарных артерий расположен баллон для контр­пульсации.

Чтобы избежать редко встречающихся мозговых осложне­ний при размещении баллонного катетера в восходящей аорте или ее дуге, в настоящее время его располагают преимущественно в грудном отделе аорты.

Описанный механизм действия баллонной пульсации можно наблюдать только при сердечной недостаточности и гипотензии, так как вследствие противонаправленной регуляции барорецепторов при здоровом сердце и нормальном давлении среднее давление в аорте, ударный объем и коронарный кровоток не изменяются.

В эксперименте при баллонной пульсации среднее АД и перфузионное давление повышаются, коронарный кровоток увеличивается примерно на 30%, МОС увеличивается на 35%, а КДД в левом желудочке снижа­ется на 30%.

Этот эффект подтверждается в клинике тем, что вслед­ствие улучшения коронарного кровотока повышается степень экстрак­ции лактата миокарда, уменьшается потребление миокардом кислорода.

Левый желудочек во время систолы может выбросить больший объем крови при более низком давлении, то есть ударный объем на единицу выполненной сердцем работы увеличивается. МОС увеличивается в сред­нем на 15-20%.

Кроме того, уменьшается ЧСС, нормализуется диурез.

Результаты использования контрпульсации при кардиогенном шоке после инфаркта миокарда свидетельствуют о том, что она является наиболее рациональным способом поддержания сердечной деятельно­сти.

Однако выживаемость больных при внутриаортальной баллонной пульсации колеблется от 11 до 71%.

С помощью баллонной пульсации чаще всего удается лишь стабилизировать состояние больного.

Kuhn рекомендует внутриаортальную баллонную пульсацию использовать при кардиогенном шоке только у больных не старше 70 лет и по возможности выполнить экстренную операцию на сердце.

Решение о применении баллонной пульсации должно приниматься по возмож­ности еще до появления характерных для кардиогенного шока изме­нений гемодинамики и метаболизма.

Баллонную пульсацию следует применять как можно раньше у больных с тяжелыми расстройствами насосной функции левого желудочка.

Кроме того, она показана, если клиническая картина (на ЭКГ обширные изменения, высокий уровень сывороточных ферментов, значительные расстройства гемодинамики); свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе, а попытка улучшить гемодинамику медикаментозными средствами и добиться достаточно­го уровня давления оказывается безуспешной.

Sturn и соавторы в зависимости от состояния гемодинамики во время контрпульсации выделяют группы больных с разным прогно­зом.

У больных 1-й группы с сердечным индексом выше 2 л/мин в 1 м² и ОПСС ниже 2100 дин/(с • см-⁵)насос может быть удален.

Все эти больные были выписаны. У больных 2-й группы с сердечным индексом 1,2 - 2,1 л/мин в м² и ОПСС ниже 2100 дин/(с • см~⁵) контрапульсацию использовали в течение 7-14 дней. Больные умирали, если не было возможности выполнить операцию.

Больные с сердеч­ным индексом ниже 1,2 л/мин в 1 м² и ОПСС выше 2100 дин (с-см'⁸) относительно быстро умирали при проведении контрпульсации.

По­этому больным 2-й группы, а также 1-й группы, у которых контр­пульсация применялась более 50 ч, необходимо попытаться выпол­нить катетеризацию сердца.

В этом случае, несмотря на тяжелое со­стояние больного, она относительно безопасна.

Цель катетеризации сердца — выявить больных, которым можно экстренно выполнить баллонную ангиопластику, коронарное шунтиро­вание, аневризмэктомию или устранить механические осложнения.

Внутриаортальная баллонная пульсация в сочетании с операцией на сердце позволила повысить выживаемость при кардиогенном шоке до 40%.

Абсолютным противопоказанием к проведению внутриаорталь­ной баллонной пульсации является недостаточность аортальных кла­панов и аневризма аорты, относительным — сильно выраженный артериосклероз сосудов таза и нижних конечностей, препятствую­щий проведению баллонного катетера.

Тяжелые осложнения при баллонной пульсации встречаются ред­ко.

Они не зависят от продолжительности работы насоса и развива­ются чаще всего в момент проведения катетера.

Речь идет прежде всего о перфорации или расслоении аорты.

Наиболее часто наруша­ется кровоток дистальнее места проведения катетера в бедренную артерию.

Кроме того, наблюдаются тромбоцитопения, гемолиз, эмбо­лия почечных артерий, раневая инфекция, гематома и разрыв балло­на.

По данным McEnany и соавторов, осложнения возникали у 21,9% больных (из 747 обследованных больных).

Проведение внут­риаортальной пульсации при кардиогенном шоке сопряжено с ос­ложнениями в 17-50% случаев.

Такие значительные колебания объясняются, с одной стороны, разным опытом исследователей, а с другой — тем, что некоторые авторы не учитывали больных, у кото­рых не удавалось провести катетер.

Внутриаортальная баллонная пульсация при кардиогенном шоке показана, несмотря на возможные осложнения, так как прогноз при медикаментозном лечении неблагоприятен.

Наружная контрпульсация.

Нижнюю половину тела или все конечности пережимают в фазе диастолы с помощью пнев­матической манжеты.

Изменения гемодинамики, по данным Dennis и соавторов, в условиях эксперимента были сходны с таковыми при баллонной пульсации.

Преимущество неинвазивных методов очевидно.

Отрыв тромба и выход его из сосудов таза, который теоретически возможен при на­ружной компрессии, в клинической практике не наблюдали.

Resnekov установил, что при наружной компрессии у больных, находящихся в состоянии кардиогенного шока, МОС увеличивался на 25%.

Однако АД или максимальное систолическое давление не изменялись.

Поэтому увеличение МОС объясняли лишь увеличени­ем венозного притока к сердцу.

Вследствие этого потребление кисло­рода миокардом и работа сердца не только не уменьшались, но и, возможно, возрастали.

Благоприятные результаты наружной контр­пульсации были получены только у больных с менее выраженной острой сердечной недостаточностью.

В то же время этот метод не влиял на прогноз при кардиогенном шоке.

Не оправдала себя и другая система вспомогательной циркуля­ции, которая работала синхронно сокращениям сердца при внезап­ном изменении положения тела.

Идея улучшения работы сердца неинвазивными методами безус­ловно привлекательна.

Однако на сегодняшний день значительных результатов в этом направлении не достигнуто, по-прежнему наиболее действенным методом вспомогательного кровообращения при кардиогенном шоке остается внутриаортальная баллонная контрпульсация.