Набряки

Набряки є одним з головних проявів серцевої недостат­ності. Підвищення тиску у венах та капілярах, сповільнен­ня течії крові в них та підвищення

проникності капілярів служать причиною підсиленої течії крові в тканини. Затрим­ка - натрію та води в нирках, а також зниження вмісту біл­ка в крові внаслідок порушення функції нирок та печінки сприяють розвитку набряків.

На початкових стадіях серцевої недостатності розвиток набряків відбувається приховано. Про появу набряків у цей період свідчать збільшення маси тіла, зменшення діу­резу (утворення та виділення сечі), переважання нічного діурезу над денним (ніктурія). Набряки з'являються на нижніх кінцівках під кінець дня, а до ранку вони зникають. Пізніше нічного відпочинку стає недостатньо для зникнення набряків. Вони з'являються у підшкірній основі гомілок, стегон, сідниць, живота, грудей. Якщо хворий перебуває у положенні сидячи, набрякають ноги, якщо лежачи на спині, набряки з'являються в ділянці крижів, сідниць, нижньої поверхні стегон, у положенні хворого на одному боці від­повідно переміщуються і набряки.

Треба знати, що шкіра над набряком стає гладенькою, блискучою, температура її і чутливість знижуються, тому внаслідок необережного застосування грілки може ста­тись опік. Так само легко виникають і пролежні. Живлення набряклої шкіри є недостатнім, опірність щодо інфекції зни­жена, тому опіки і пролежні погано піддаються лікуванню і легко нагноюються. Вводити ліки в набряклу підшкірну основу не рекомендується, бо вони погано всмоктуються, з місця проколу шкіри ін'єкційною голкою буде виділятися набрякова рідина і через нього може проникнути інфекція.

Своєчасна і ефективна допомога хворому часто залежить від професійної оцінки функціонального стану серцево-судинної системи. Медич­на сестра незалежно від профілю відділу, у якому вона працює, повинна володіти методиками оцінки основних параметрів серцевої діяльності: досліджувати властивості пульсу і вимірювати величину артеріаль­ного тиску, оцінювати виявлені зміни і за необхідності надавати невід­кладну долікарську допомогу.

Пульс - періодичні поштовхоподібні коливання стінок кровоносних судин, пов'язані із змінами їх кровонаповнення і тиску в них крові протягом одного серцевого циклу. Розрізняють пульс: - артеріальний; - венозний; - капілярний.

Артеріальний пульс може бути: - центральним (на аорті, сонних артеріях);

• периферичним (на променевій артерії, артерії тильного боку стопи).

З діагностичною метою пульс до­сліджують на сонній скроневій, під­ключичній, променевій, підколінній, задній великогомілковій артеріях.

Найпростішим методом дослі­дження пульсу є обмацування у ді­лянках, де артерії розміщені ближ­че до поверхні тіла. Звичайно місця дослідження пульсу є одночасно то­чками перетиснення артерій для зу­пинки артеріальної кровотечі внаслі­док прилягання артеріальних судин до кісток у цих місцях. Найлегше досліджувати пульс на променевій артергі, яка розміщена поверхнево і легко пальпується між шилоподібним відрост­ком променевої кістки і сухожиллям внутріш­нього променевого м'я­за. Досліджуючи пульс на променевій артерії, долоню розміщують вище від промене-зап'ясткового суглоба таким чином, щоб великий па­лець знаходився на тильній поверхні передпліччя, а решта пальців - на променевій артерії біля основи першого пальця хворого. Дослідження пульсу починають на обох руках. Пульс на правій руці досліджують лівою і навпаки. Пальпацію пульсу проводять другим, третім і четвертим пальцями, якими помірно притискують артерію до внутрішнього боку променевої кістки. Порівню­ють

величину і синхронність появи пульсових хвиль на правій і лівій променевій артеріях. Різна величина пульсових хвиль на цих артеріях спостерігається при аномаліях розвитку, звуженні або перетискуванні однієї з артерій. За наявності різниці пульсу дослідження проводять на тій променевій артерії, де пульсові хвилі виявляються краще. Досліджу­ють основні ознаки пульсу - частоту, ритм, наповнення, напруження.

Ритм пульсу оцінюють за регулярністю появи пульсових хвиль. Якщо вони з'являються через однакові проміжки часу, то ритм вважають правильним (ритмічний пульс). При різних інтервалах між пульсовими хвилями ритм пульсу називають неправильним (аритмія). У тих випа­дках, коли кількість пульсових хвиль стає меншою, ніж частота серце­вих скорочень, прийнято говорити про дефіцит пульсу.

Аритмія найчастіше є проявом захворювання серцевого м'яза, про­відної системи серця, порушення нервової регуляції.

Екстрасистолічна аритмія - між двома черговими хвилями вини­кає позачергова пульсова хвиля, пауза після якої є більш тривалою : називається компенсаторною паузою. Екстрасистоли можуть бути по­одинокими або груповими. При деяких захворюваннях виникають напа­ди екстрасистолічної тахікардії, що тривають від кількох секунд до кількох днів. Ці напади називаються пароксизмальною тахікардією.

Частота пульсу - це кількість пульсових хвиль за 1 хв. Для їх визначення підраховують кількість пульсових хвиль за 30 с і отриману величину множать на 2. При неправильному ритмі підрахунок ведуть протягом 1 хв. У здорових дорослих людей частота пульсу коливається у межах (72±12) за 1 хв.

У фізіологічних умовах частота пульсу залежить від багатьох фак­торів: від віку (найчастіший пульс у перші роки життя); від треновано­сті (у тренованому серці пульс буває нечастим); від статі (у жінок пульс: на 5-10 ударів за хвилину частіший, ніж у чоловіків); від впливу емоцій (при страху, гніві пульс частішає).

Причиною почащеною пульсу може бути підвищення температури тіла. При гарячці підвищення температури тіла на 1°С викликає почасті­шання пульсу на 8-10 за 1 хв.

Почастішання серцевої діяльності - тахікардія, - що супроводжу­ється збільшенням частоти пульсу, може бути ознакою:

- серцевої недостатності; - запалення серцевого м'яза (міокардит);

- підвищення функції щитоподібної залози (тиреотоксикоз).

Сповільнення серцевої діяльності - брадикардія – проявляється зменшенням частоти пульсових хвиль (може доходити до 40 і нижче за хвилину), може бути ознакою:

• ураження провідникової системи серця; - запалення мозкових оболонок;

- зниження функції щитоподібної залози; - жовтяниці.

Поява тахікардії, брадикардії і аритмії вимагає уважного спостереження за хворим, особливо якщо ці ознаки з'являються у хворого вперше.

Напруження пульсу визначається зусиллям, яке необхідне для повного стискання пульсуючої артерії. Ступінь напруження пульсу залежить від рівня артеріального тиску: при його підвищенні пульс стає твердим, при зниженні - м'яким (при колапсі достатньо легко натиснути на артерію, як пульс зникає). Наповнення пульсу визначається об'ємом крові, що знаходиться в артерії. При достатній кількості крові в артерії говорять про повний при значному зменшенні - про

порожній. Висота пульсу залежить від амплітуди коливань стінки артерії. При великій амплітуді пульс називають високим, при зменшеній - низьким. Якщо зменшується серцевий викид, то пульсові хвилі стають настіль­ки малими, що пульс називають ниткоподібним. При виявленні такої загрозливої ознаки треба негайно повідомити лікаря. Крім променевої артерії, пульс досліджують і на інших судинах. На артеріях досліджують пульс почергово з кожного боку без сильного тиску на артерію. При значному тиску на сонну артерію можливе різке сповільнення серцевої діяльності аж до зупинки серця і зниження артеріального тиску. В обстежуваного може виникнути запаморочення, корчі.

Пульс на стегновій артерії досліджують в паховій ділянці при випрямленому і дещо повернутому назовні стегні. На підколінній артерії пульс досліджують в підколінній ямці у положенні хворого лежачи на животі.

Пульс на артеріях тильного боку стопи пальпують на тильній поверхні стопи, в проксимальній частині першого міжплесневого простору.

Результати дослідження пульсу записують в історію хвороби чи амбулаторну картку, вказуючи ритм. Частоту пульсу щоденно відміча­ють червоним олівцем в індивідуальному температурному листку. З'єд­нання крапок, які відповідають відміченій частоті пульсу, називають пульсовою кривою, при аритмії її зображують переривною лінією.

Одним із важливих показників функціонального стану серцево-судинної системи є рівень артеріального тиску.

Артеріальний тиск - це гідравлічний тиск крові на стінку судин. Він залежить від сили скоро­чень серця (величини серцевого викиду) і тонусу периферичних судин. Величина артеріального тиску визначається в міліметрах ртутного стов­пчика (в системі СІ - в кілопаскалях).

Тиск крові вимірюють в час систоли і діастоли. Систолічний тиск на стінки артерій визначають в момент максимального підвищення пуль­сової хвилі вслід за систолою лівого шлуночка, діастолічний - в мо­мент спаду пульсової хвилі під час діастоли. Різниця між величинами систолічного і діастолічного тисків називається пульсовим тиском.

Для вимірювання артеріального тиску використовують сфігмома­нометри, основою яких є механічний або рідинний манометри (тоно­метр).

Нормальна величина артеріального тиску для здорових дорослий осіб становить: для систолічного - 120-139 мм рт. ст., діастолічного - 70-89 мм рт. ст..

Якщо систолічний тиск дорівнює 140 мм рт. ст. і більше, а діастолічний - 90 мм рт. ст. і більше, то це розцінюють як гіпертен­зію.

Артеріальний тиск вимірюється двічі з інтервалом в 2-3 хв і фіксу­ється середня цифра з двох вимірів. У випадках, коли виявляють рівень артеріального тиску 120/80 мм рт. ст. і нижче, вимірювання проводять один раз. Крім цифрового запису артеріального тиску у вигляді дробу результати вимірювання реєструють у температурному листку у вигля­ді стовпчика, верхня межа якого означає систолічний, а нижня - діастолічний.

Додатковим методом є добове (амбулаторне) моніторування АТ. Його використовують для обстеження пацієнтів з гіпертензією на "білий ха­лат".

Підвищення артеріального тиску називається гіпертензією (гіпертонією), зниження - гіпотензією (гіпотонією).

Для динамічного контролю величин артеріального тиску вимірю­вання його бажано

проводити в одні і ті ж години, краще зранку; в певному положенні хворого, краще сидячи. За необхідності його вимі­рюють у будь-яку годину доби.

Хворих з підвищенням артеріального тиску навчають методиці са­мостійного контролю за величиною артеріального тиску. Слід навчити пацієнта самостійно визначити величину артеріального тиску і записути її з зазначенням дати і години вимірювання. За певних умов, коли його неможливо навчити цій методиці, навчають родичів. Найчастішим ускладненням багатьох захворювань серця є серцева статність, що зумовлена прогресуючим зниженням скоротливої здатності серцевого м'яза. Сповільнення течії крові, застій крові у велиму і малому колах кровообігу, порушення проникності судинної стінки сприяють проникненню рідкої частини крові у тканини, що проявляєся появою набряків. Доглядаючи за хворими з серцевою недостатніс­тью варто пам'ятати, що набряки на початкових стадіях можуть бути прихованими. У таких хворих затримка рідини в організмі проявляється збільшенням маси тіла і зменшенням кількості виділюваної сечі.

Тому важливо у таких хворих визначати кількість виділюваної за добy сечі (добовий діурез), зіставляючи його з кількістю випитої і введеної парентерально рідини (водний баланс). При обліку випитої рідини вра­ховують не тільки чай, соки, але і рідкі перші страви, овочі, фрукти.

Діурез вважається позитивним, якщо кількість виділеної сечі більша, ніж кількість ї рідини (таке явище може спостерігатися при призначенні сечо- засобів). Якщо хворий упродовж доби виділяє сечі менше, ніж є рідини, то говорять про негативний (від'ємний) водний баланс, може бути ознакою затримки рідини в організмі.

Одним із найдоступніших і широкопоширеним методом інструмен­тального обстеження серця є електрокардіографія (ЕКГ). Електрокардіографія - метод графічної реєстрації електричнії явищ, що виникають у серці при його діяльності.

Найважливішими ознаками, що вказують на захворювання серцево-судинної системи, є почащення скорочень серця і порушення ритму серцевої діяльності, біль у ділянці серця, задишка, набряки.

Відчуття підсиленого серцебиття може бути першою ознакою міо­кардиту або серцевої недостатності. Іноді воно виникає у практично здорових людей з нестійкою вегетативною регуляцією. В таких випад­ках ефективними є препарати кореня валеріани, раціональна фізкуль­тура.

Хворий може скаржитися на відчуття "завмирання" серця, рапто­вого "перевертання" його, що є суб'єктивним сприйняттям екстрасис­толії і потребує додаткового обстеження.

Важливе значення має своєчасне розпізнання нападу стенокардії, що виникає внаслідок ішемії міокарда на фоні спазму чи атеросклерозу вінцевих артерій. Однак, оцінюючи скарги хворого на біль в лівій поло­вині грудної клітки, необхідно пам'ятати, що больові відчуття в цій ділянці не завжди пов'язані із захворюванням серцево-судинної систе­ми. Вони спостерігаються при ураженні плеври, міжреберній невралгії, міозиті, остеохондрозі хребта, захворюваннях стравоходу.

Набряки з'являються на нижніх кінцівках під кінець дня, а до ран­ку зникають. згодом нічного відпочинку стає недостатньо і вони зали­шаються після сну. Якщо хворий лежачий, то набряки слід шукати з ділянці крижів, сідниць. Візуально визначається гладенька блискуча шкіра, зміна конфігурації (зникають заглибини) у нижній частині гомі­лок. При натискуванні пучками 2-3 пальців на передню

поверхню вели­когомілкової кістки чи на крижову кістку при наявності набряків після віднімання пальців залишаються ямки, які зникають через 1-2 хвилині.