11. Возможные осложнения тромболитической терапии

Гипотония. В этом случае показано введение низкомолекулярных декстранов: реополиглюкина, реомокродекса 400,0 в/в капельно под контролем ЧД и аускультативной картины легких, АД и ЧСС. При неэффективности допамин 5,0 на 200 мл. физраствора в\в капельно.

При неэффективности проводимой терапии, или исходном САД70 мм.рт.ст. ввести раствор норадреналина (2,0 мл. разведенные 200,0 мл. физраствора или раствор адреналина (1,0-2,0 мл разведенные 200,0 мл. физраствора).

Геморрагические осложнения. Действия в соответствии со стандартами СМП. Частота развития инсульта в проведенных исследованиях составила 1,2% при проведении ТЛТ против 0,8% в контрольной группе, вероятность кровотечений других локализаций составила 1,1% против 0,4% в контрольной группе.

Реперфузионные аритмии (рис. 26) возникающие в качестве замещающих ритмов (предсердные, узловые, идиовентрикулярные – желудочковые), с нормальной частотой сердечных сокращений, без гемодинамических расстройств, специального лечения не требуют. Аналогичная тактика по отношению и к нормосистолической форме мерцательной аритмии. Тахикардии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, требуют оказания неотложной помощи в соответствии со стандартами. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция и другие необходимые реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, ИВЛ, в\в введение атропина, адреналина при асистолии).

Рис.26. Реперфузионные аритмии при коронарном тромболизисе.

А. Узловой ритм.

Б. Редкий идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.

В. Идиовентрикулярный ритм, переходящий в фибрилляцию желудочков.

Г. Фибрилляция желудочков с последующей асистолией.

Д. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

12. Возможные осложнения при использовании морфина

Выраженная гипотензия. Горизонтальное положение в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). При неэффективности, в/в – 0,9% раствор NaCl или другие плазмозаменители. В редких случаях – вазопрессорные препараты: допамин 5,0 на 200,0 физраствора или норадреналин1,0 –2,0 на 200,0 физраствора в\в капельно.

Выраженная брадикардия в сочетании с гипотензией устраняется атропином (внутривенно 0,5-1,0 мг).

Тошнота, рвота устраняются производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом (внутривенно 5-10 мг).

Выраженное угнетение дыхания устраняется налоксоном (внутривенно 0,1-0,2 мг., при необходимости повторно через 15 мин).

13. Осложнения острого коронарного синдрома

1. Нарушения сердечного ритма и проводимости (см. соответствующее руководство).

2. Острая сердечная недостаточность (ОСН) является следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения сердечного выброса крови и проявляется:

• отеком легких,

• кардиогенным шоком.

13.1 Отек легких

Две стадии: интерстициальная, альвеолярная.

При интерстициальной стадии.

Жалобы на одышку до 25-30 в минуту, чувство удушья, нехватки воздуха, сухой кашель.

При объективном осмотре: состояние больных вынужденное (сидят в постели), число дыханий до 30 в минуту, при аускультации: по переднебоковой поверхности сухие хрипы, в нижне-боковых, единичные влажные. (Внимание! Из-за сухих хрипов на этой стадии, отек легких легко «перепутать» с бронхиальной астмой, что недопустимо в виду необходимости проведения взаимоисключающей терапии).

При альвеолярной стадии:

• усиление одышки до 40 в минуту;

• нарастает чувство нехватки воздуха, удушье, появляется кашель с пенистой мокротой белого цвета, а иногда и розового из-за примесей эритроцитов;

• дыхание становится клокочущим, хрипы «дистанционные», слышны на расстоянии;

• при аускультации: по всей поверхности легких масса влажных хрипов.

Лечение.

При исходном АД больше 100 мм.рт.ст.

• Пеногасители: кислород через спирт или антифомсилан.

• Нитроглицерин под язык под контролем АД.

• Ввести в/в струйно морфин 1% – 1 мл., разведенный в 20 мл. физраствора.

• Лазикс 60-80 мг. на 20,0 мл физраствора в\в струйно.

При АД  100 мм.рт.ст.

• Пеногасители: кислород через спирт или антифомсилан.

• Морфин 1% – 1,0 на 20,0 физраствора в\в струйно.

• Лазикс 60-80 мг на 20,0 физраствора в\в струйно.

• Допамин (добутамина) 5,0 мл. разведенные в 200,0 мл. физраствора) в/в капельно.

• При неэффективности, раствор норадреналина 1,0-2,0 мл., разведенные в 200,0 мл. физраствора) в/в капельно.

• Нитроглицерин противопоказан.