Задача № 3

Вызов скорой помощи. Больной 50 лет. Жалуется на боли в эпигастрии, возникшие при ходьбе с работы, продолжаются более 1,5 часов, слабость, холодный пот, чувство нехватки воздуха, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. В анамнезе: язвенная болезнь желудка, последние 5 лет вне обострения.

Объективно: состояние больной тяжелое, мечется от болей. Кожные покровы бледные, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст., язык чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз. Неотложная помощь, тактика. ЭКГ прилагается.

На ЭКГ ритм синусовый ЧСС 85 в минуту. Крупноочаговые изменения задней (нижней) стенки левого желудочка, на что указывает патологический зубец Q с подъёмом сегмента ST и дискордантным снижением ST в грудных отведениях V₁-V₆.).

Определение тропонина в крови экспресс-методом – тест положительный.

Диагноз. ИБС: острый коронарный синдром с подъёмом сегмента – крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Абдоминальная форма. Артериальная гипотония, кардиогенный шок? Язвенная болезнь желудка вне обострения. Обоснование диагноза. На инфаркт миокарда указывают:

• жалобы на боли в эпигастрии длительностью более 1,5 часов, возникли при ходьбе, сопровождались слабостью, холодным потом, нехваткой воздуха.

• данные объективного осмотра: обращает на себя внимание: живот мягкий безболезненный, язык чистый влажный, что не характерно для «острого» живота, обострения язвенной болезни, корешкового синдрома.

• АД 90\60.

• данные ЭКГ: признаки некроза (зубец Q) и повреждения (подъем сегмента ST) задней стенки левого желудочка, что характерно для инфаркта миокарда задней (нижней стенки) левого желудочка.

• определено наличие тропонина в крови.

Неотложная помощь.

• Обезболивание: раствор морфина 1% (1,0 мл. морфина разведенный 20,0 мл. физраствора) в/в струйно.

• Кислород.

• Антитромботическая терапия: аспирин 0,5+клопидогрел (плавикс 300 мг – 4 таблетки внутрь.)

• Тромболитическая терапия (язвенная болезнь желудка без обострений в течение 5 лет не является противопоказанием).

• При остающейся, после обезболивания гипотонии раствор допамина (5,0 мл. допамина разведенный 200,0 мл. физраствора), в\в капельно, до нормализации АД.

• Экстренная госпитализация в первичный сосудистый центр, лежа на носилках.

Задача № 4

Вызов скорой помощи. Больной 60 лет. Жалобы на интенсивные давящие боли в груди, нижней челюсти, длятся около 6 часов, онемение рук, слабость, холодный липкий пот, чувство нехватки воздуха, страха смерти. Много лет страдает артериальной гипертонией с цифрами 200/120, по поводу которой не лечилась; сахарным диабетом.

Объективно: состояние больной крайне тяжелое, мечется от болей. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Диффузный цианоз рук, ног, ушных раковин. ЧД – 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное, единичные влажные хрипы в нижне-боковых отделах легких. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 110 в минуту, АД 75/55 мм.рт.ст. Пульс частый, нитевидный. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Диагноз. Неотложная помощь, тактика. ЭКГ прилагается.

На ЭКГ ритм синусовый ЧСС 100 в минуту, QS с полным исчезновением R и выраженным подъёмом сегмента ST в V₁-V₄, глубокий и широкий Q с уменьшением R в V₅–V₆ что указывает на трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области с переходом на боковую стенку левого желудочка.

Экспресс метод обнаружения тропонина в крови – тест положительный.

Диагноз: ИБС, ОКС с подъемом сегмента ST: острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка с переходом на боковую стенку. Синусовая тахикардия. Кардиогенный шок. Сердечная астма покоя. Гипертоническая болезнь III ст. Сахарный диабет I типа.

Обоснование диагноза:

• Характерные жалобы на интенсивные давящие боли в груди с иррадиацией в нижнюю челюсть, руки, длительностью до 6 часов, сопровождались слабостью, холодным липким потом, чувством нехватки воздуха, страха смерти указывают на инфаркт миокарда.

• В анамнезе артериальная гипертония, сахарный диабет – заболевания являющиеся факторами риска развития ИБС.

• На развитие осложнений инфаркта миокарда: шока, начинающегося отёка легких указывают данные объективного осмотра: кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные, нарастающая одышка до 24 в минуту, появление влажных хрипов в легких, снижение АД до 75/55 мм.рт.ст.

• На ЭКГ типичные признаки распространенного трансмурального инфаркта миокарда.

• Положительный тест на наличие тропонина в крови.

Неотложная помощь:

• Обезболивание: раствор морфина (1,0 мл развести 20,0 мл физраствора) в/в струйно; раствор реланиума (2,0 мл развести 20,0 мл физраствора) в/в струйно.

• Кислород.

• Антитромботическая терапия: аспирин 0,5+ клопидогрел (плавикс) 300 мг – 4 таблетки внутрь.

• Тромболитическая терапия (боли до 6 часов, шок, начинающийся отёк легких является не противопоказанием, а скорее наоборот, восстановление коронарного кровотока может существенно улучшить насосную функцию миокарда).

• Борьба с шоком.

реополиглюкин 400,0 в/в капельно,

при неэффективности – раствор допамина (5,0 мл развести 200,0 мл физраствора) в/в капельно или раствор норадреналина (2,0 мл развести 200,0 мл физ.раствора) в/в капельно.

После выведения из шока и купирования отёка легких показана госпитализация в первичный сосудистый центр