2.2. Патофизиология ишемии миокарда

Коронарные артерии состоят из больших в диаметре проксимальных сегментов, подверженных процессам атеросклероза, и дистальных участков, более мелких, которые, как правило, свободны от атеросклеротических бляшек и могут менять свой тонус. Эти сосуды выполняют резервную функцию, расширяясь и обеспечивая адекватное кровоснабжение миокарда при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает; а также в покое, при выраженном атеросклерозе проксимальных сегментов артерий. При стенозе проксимальных, крупных артерий более 70% дилатация дистальных участков для обеспечения миокарда в кислороде происходит уже в покое, а при физической нагрузке адекватный прирост коронарного кровотока из-за исходного расширения дистальных, мелких, сосудов уже невозможен – возникает ишемия миокарда. В этих случаях говорят о снижении резерва коронарного кровотока приводящего к неполному удовлетворению потребности миокарда в кислороде и ишемии миокарда, поэтому данный уровень стеноза называют критическим, а возникающую болезнь ишемической.

Итак, ишемическая болезнь сердца – это заболевание сердечной мышцы, связанное с недостаточным кровоснабжением миокарда из-за сужения коронарных артерий. Поэтому ишемическую болезнь сердца называют коронарной болезнью сердца.

Как было сказано выше причиной стеноза коронарных артерий в 95% случаев является атеросклероз, а в 5% – спазм.

Атеросклероз – это заболевание, связанное с нарушением липидного обмена, повышением уровня холестерина в крови и отложением его во внутреннюю стенку сосуда с развитием атеросклеротической бляшки.

Атеросклеротическая бляшка в своем развитии проходит этапы от жировой полоски до зрелой бляшки с разрывом эндотелия в области дна и образованием тромба (рис.1). Как правило, атеросклеротическая бляшка растет медленно: годами, десятилетиями не проявляясь клинически пока сужение сосуда не достигнет 70%. При достижении данного критического уровня возможны разные клинические проявления описанные ниже.

Кроме повышения уровня холестерина в крови в развитии атеросклероза сосудов и ишемической болезни сердца важное значение имеют так называемые «факторы риска».

2.3. Факторы риска развития ишемической болезни сердца

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний – это те факторы, либо сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами, у которых данные факторы или заболевания отсутствуют. К ним относятся: - курение, - гипертоническая болезнь, - сахарный диабет с гипергликемией, - ожирение, - гиперхолестеринемия, - малоподвижный образ жизни, - возраст, - мужской пол, - хронический стресс.

Каждый из этих факторов, действуя прямо или косвенно, нарушает функцию эндотелиальных клеток и увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в 2-4 раза. Среди них  немодифицированные (на которые повлиять нельзя): возраст, пол и модифицированные: сахарный диабет, гипертония, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, стресс. Таким образом, контролируя уровень АД, сахара крови, вес, отказываясь от курения и ведя физически активный, спокойный образ жизни можно значительно снизить риск развития ишемической болезни сердца. С другой стороны, при наличии факторов риска, обладающих повреждающим действием на защитную функцию эндотелиальных клеток, холестерин внедряется в стенку артерии с образованием атеросклеротической бляшки даже при нормальном уровне его в крови, что объясняет механизм развития инфаркта миокарда у данной категории больных.

Кроме стеноза атеросклеротического генеза причиной возникновения ишемии миокарда может быть спазм коронарных артерий, обусловленный снижением выработки оксида азота эндотелиальными клетками. Спазм может возникать на артериях без признаков атеросклероза, а также на артериях имеющих локальные стенозы на других участках.

Рис.1. Этапы развития атеросклероза.

Таким образом, ишемическая болезнь сердца возникает, когда имеется дисбаланс между доставкой кровью кислорода к миокарду по коронарным артериям и потребностью в нем, причем потребность естественно выше возможности доставки. В зависимости от механизма сужения коронарных артерий развиваются разные клинические синдромы.