4.2. Концепция оказания неотложной помощи при окс

В настоящее время кардинально изменилась концепция оказания неотложной помощи больным с развивающимся инфарктом миокарда. Ранее в арсенале кардиологов не было действенных методов разрушения образовавшегося окклюзионного тромба с восстановлением коронарного кровотока, что могло бы остановить развитие инфаркта миокарда. Проводилось лишь адекватное обезболивание и борьба с возникающими осложнениями: шоком, отеком легких, нарушениями сердечного ритма. Подключались также препараты для предупреждения дальнейшего тромбообразования и рецидива инфаркта миокарда – аспирин и его производные, гепарин.

Сейчас главная цель  это предупреждение развития инфаркта миокарда, либо его ограничение. Задача  не дать развиться трансмуральному инфаркту миокарду, то есть проникающему через все слои сердечной мышцы, так как именно эти инфаркты дают основную летальность из-за большей частоты возникновения фатальных осложнений: шока, фибрилляции желудочков, отека легких, разрыва аневризмы с тампонадой сердца. Хотя борьба с болевым синдромом, осложнениями инфаркта миокарда по-прежнему остается важной задачей и требует своего решения. Методы предупреждения инфаркта миокарда разные и зависят от того какая артерия поражается и какой тромб образуется в артерии: окклюзионный или пристеночный.

При окклюзионном тромбозе крупных артерий развивается трансмуральный инфаркт миокарда, с поражением трех слоев миокарда, или крупноочаговый  с поражением двух слоев сердечной мышцы, так называемые Q образующие инфаркты. Для предупреждения развития таких инфарктов необходимо срочное восстановление коронарного кровотока в артерии в течение так называемого «золотого» часа. Это достигается путем введения тромболитических препаратов, то есть тех, которые лизируют – растворяют окклюзионный тромб. Поскольку это необходимо делать как можно раньше, в течение первого часа, то становится понятным, что эта задача должна решаться на догоспитальном этапе сотрудниками скорой помощи. Хотя в ряде европейских стран, а также у нас, в России, в крупных городах, где организована круглосуточная кардиохирургическая помощь, восстановление коронарного кровотока возможно хирургическим путем. По экстренным показаниям выполняется коронароангиография, то сеть контрастное вещество вводится в коронарные артерии, определяется место сужения или полной непроходимости, механически специальными зондами с ловушками для улавливания фрагментов разрушается тромб. Затем производится баллонная дилятация  расширение суженного участка артерии баллончиком, в который под высоким давлением, 12-14 атмосфер, накачивается воздух, и в расширенный участок артерии вставляется металлический стент, который поддерживает стенки в расправленном состоянии. Таким образом, полностью восстанавливается проходимость сосуда (рис. 7). Очевидно, что после восстановления коронарного кровотока ST быстро приходит к изолинии без образования зубца Q. Это значит, что повреждение «уходит» в здоровую ткань, некроза не развивается.

До		После

ЭКГ до стентирования.

ЭКГ после стентирования.

Рис.7. Снимки проведения коронароангиографии: на первом слева нарушение проходимости контрастного вещества, что свидетельствует об окклюзии артерии, на втором – проводится баллонная дилатация, на третьем – вставлен стент, полностью восстановлена проходимость артерии. На ЭКГ до стентирования выраженный подъем сегмента в 111, aVF с дискордантным снижением ST в V₁-V₆ – признаки повреждения задней стенки левого желудочка. На ЭКГ после стентирования ST быстро приходит к изолинии без образования зубца Q, что свидетельствует о предупреждении развития инфаркта миокарда.

Окклюзионный тромбоз мелких артерий сопровождается развитием мелкоочагового инфаркта миокарда, когда поражается один слой сердечной мыщцы. При этих инфарктах редко развиваются жизнеопасные осложнения, приводящие к летальным исходам. Поэтому тромболитическая терапия в данных случаях не проводится, пользы меньше чем возможного вреда из-за риска геморрагических осложнений на введение тромболитиков. Терапия в данном случае направлена на адекватное обезболивание и профилактику дальнейшего тромбообразования для ограничения некроза.

Пристеночный тромб, не закрывающий полностью просвета артерии, вызывает обострение ишемической болезни сердца без развития некроза –инфаркта миокарда, хотя угроза его развития резко возрастает, так как пристеночный тромб может увеличиться в размерах и «перейти» в окклюзионный. Поэтому в данных случаях, кроме обезболивающей, проводится терапия антиагрегантами и антикоагулянтами, направленная на уменьшение тромбообразования в артериях уже на догоспитальном этапе. При благоприятных исходах пристеночный тромб может постепенно разрушиться с восстановлением исходной проходимости сосуда, что приведет к стабилизации течения ишемической болезни сердца.

И так, в последующих разделах руководства нам предстоит ответить на вопрос: на основании чего можно предположить наличие пристеночного или окклюзионного тромба в коронарной артерии? Какая артерия поражена, крупная или мелкая? Ответы на эти вопросы предопределяют алгоритм оказания неотложной помощи больным с острым коронарным синдромом.

Острый коронарный синдром – это обострение течения ишемической болезни сердца (ИБС), включающее острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию (НС).

Острый коронарный синдром по электрокардиографическим проявлениям подразделяется на ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST (рис.8).

Рис.8. Патофизиологические основы развития и лечения ОКС. Пристеночный тромб вызывает развитие нестабильной стенокардии, окклюзионный – инфаркт миокарда.

Острый коронарный синдром характеризуется значительно возросшей вероятностью развития инфаркта миокарда (ИМ), внезапной смертью и выражается в качественном изменении характера приступов стенокардии, прежде всего в появлении приступов стенокардии в покое.

Внедрение в клиническую практику термина «острый коронарный синдром» продиктовано:

• невозможностью быстрого распознавания нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда;

• необходимостью незамедлительного следования определенным лечебным алгоритмам до установления окончательного диагноза (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия).

Для диагностики ОКС на догоспитальном этапе ведущее значение имеют:

• клиника

• ЭКГ-изменения;

• лабораторная диагностика.

Клинические проявления являются ведущими, так как именно их знание позволит заподозрить ишемическую болезнь сердца, её обострение, что послужит отправной точкой для проведения электрокардиографического и лабораторного обследования.