13.2 Заболевания гипоталамуса и гипофиза

Заболевания, обусловленные поражением гипоталамуса и гипофиза, встречаются у новорожденных и детей раннего возраста относительно редко. В большинстве случаев к поражениям гипоталамической области относят многие симптомы и синдромы неясной этиологии, связанные с проявлениями основного соматического, инфекционного заболевания или перинатального поражения центральной нервной системы.

Этиология и патогенез

Гипофиз осуществляет контроль над работой большинства желез внутренней секреции. Гипофиз - состоит из трех долей - передней (железистая, или аденогипофиз), средней (она развита меньше других) и задней (нервная доля) и вырабатывает гормоны, которые стимулируют работу практически всех других желёз внутренней секреции. В передней доле гипофиза - вырабатываются шесть важнейших гормонов, называемых доминирующими - тиреотропин, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и 4 гонадотропных гормона, которые регулируют функции половых желёз. Тиреотропин ускоряет или замедляет работу щитовидной железы, а АКТГ отвечает за работу надпочечников. Передняя доля гипофиза производит – соматотропин. Хотя задняя доля гипофиза сама не вырабатывает ни одного гормона, тем не менее её роль в организме тоже очень велика и заключается в регулировании двух важных гормонов, вырабатываемых эпифизом - антидиуретического гормона (АДГ), который регулирует водный баланс организма, и окситоцина, который отвечает за сокращение гладких мышц и, в частности, матки во время родов.

Ко всем тропным гормонам гипофиза в гипоталамической области вырабатываются пептидные гормоны (рилизинг-гормоны), содержащие небольшое число аминокислот и обладающие эффективным влиянием на секрецию гипофизом тропных гормонов. Кроме того, имеются ингибиторы ко всем этим рилизинг-гормонам.

Гипоталамо-гипофизарные расстройства могут быть связаны с тяжелым гипоксическим, метаболическим, инфекционным поражением головного мозга, опухолевыми процессами головного мозга, а также являться частью синдрома у пациентов с аномалиями экстрагипофизарных структур, обычно имеющих общее эмбриологическое происхождение, таких как глаза и передний мозг. Перечень мутаций представлен в таблице 13.1.

Клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности

Клинические признаки гипопитуитаризма могут проявиться у новорожденного на фоне течения основного заболевания, или позднее, как правило к 3 – 5 годам. Тяжесть клинических появлений варьирует в зависимости от дефицита соответствующих

Таблица 13.1. Мутации геномов, вызывающих аномальное развитие и функционирование гипофиза и гипоталамуса у человека

Ген	Фенотип	Наследование
Изолированные	гормональные	нарушения
GH1	Изолированный дефицит соматотропина	Рецессивный, доминантный
GHRHR	Изолированный дефицит соматотропина	Рецессивный
TSH-	Изолированный дефицит ТТГ и вторичный гипотиреоз	Рецессивный
TRHR	Изолированный дефицит ТТГ и вторичный гипотиреоз	Рецессивный
T-PIT	Дефицит АКТГ	Рецессивный
PC 1	Дефицит АКТГ, гипогликемия, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, гипогонадизм	Рецессивный
POMC	Дефицит АКТГ, ожирение, рыжие волосы	Рецессивный
DAX 1	Врожденная гипоплозия надпочечников, гипогонадизм	Х-сцепленный
GnRHR	Изолированный дефицит гонадотропина и гипогонадизм	Рецессивный
KAL-1	Синдром Кальмана	Х-сцепленный
FSH-	Первичная аменорея, дефект сперматогенеза	Рецессивнывный
LH-	Задержка полового созревания	Рецессивный
AVP	Несахарный диабет	Рецессивный, доминантный
Комбинированный	дефицит гормонов	гипофиза
PIT1	Дефицит соматотропина, ТТГ, пролактина	Рецессивный, доминантный
PROP1	Дефицит соматотропина, ТТГ, пролактина, ЛГ, ФСГ, АКТГ	Рецессивный
Специфический	синдром
HESX1	Септо-оптическая дисплазия	Рецессивный, доминантный
LHX3	Множественный дефицит гормонов гипофиза, короткая шея, ограниченная ротация	Рецессивный
LHX4	Дефицит соматотропина, ТТГ, АКТГ в сочетании с аномалиями мозжечка	Доминантный
SOX3	Изолированный дефицит гормона роста и задержка умственного развития	Х-сцепленный
GLI2	Голопрозэнцефалия и множественные дефекты средгнего мозга	Доминантный
GLI3	Синдром Паллистера-Холла	Доминантный
Pitx 2	Синдром Ригера	Доминантный

гормонов. В неонатальном периоде проявления гипопитуитаризма могут быть неспецифическими: плохой аппетит, недостаточная прибавка массы тела синдром угнетения ЦНС, синдром гипервозбудимости ЦНС. Как правило, в клинике обращают на себя внимание гипофункция или дисфункция эндокринных желез центрального (вторичного) генеза (см. соответствующие разделы). Так, гипогликемия на фоне низкого уровня инсулина, длительно сохраняющаяся коньюгированная гипербилирубинемия , признаки несахарного диабета (полиурия, полидипсия, отрицательная весовая кривая) могут свидетельствовать о дефиците АКТГ. Умеренно выраженные симптомы гипотиреоза, длительно сохраняющаяся неконьюгированная гипербилирубинеми, температурная лабильность могут свидетельствовать о недостаточности ТТГ. Дефицит СТГ, в дальнейшем приводящий к развитию гипофизарного нанизма, в период новорожденности чаще всего проявляется только склонностью к гипогликемии.

Диагностика гипопитуитаризма.

Проблема диагностики заболеваний гипофиза и гипоталамуса у новорожденных чрезвычайно сложна, ввиду отсутствия объективных клинических признаков и лабораторных данных. Возможно, первыми лабораторно-диагностическими признаками, позволяющими заподозрить гипопитуитаризм будет длительно сохраняющаяся гипогликемия менее 2,6 ммоль/л, гипербилирубинемия, гипонатрий- и гипокалиемия. В дальнейшем, на базе специализированных лабораторий будет определяться уровень инсулина, кортизола, АКТГ, СТГ, ТТГ. Такие новорожденные обязательно должны быть осмотрены генетиком, офтальмологом, неврологом. При неодходимости исключения опухолевого процесса проводится КТ или МРТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Проводится с опухолевыми поражениями желез внутренней секреции, опухолью гипофиза, хондродистрофией, болезнями обмена, некоторыми формами ретикулоэндотелиоза, травматическими, инфекционными, метаболическими поражениями ЦНС, течением генерализованных инфекционно-воспалительных процессов.

Лечение

Основа лечения – заместительное введение соответствующих гормонов сразу после установления диагноза. Дети должны находится под постоянным наблюдением эндокринолога (не реже 1 раза в мес), невролога.