Лекция № 7. Термические поражения.

Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии (ожоги) или низкой температуры (холодовые повреждения).

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.

Термические ожоги. Независимо от причины термическим ожогам присущи определенные закономерности местных и общих патологических проявлений. Тяжесть состояния больных зависит от площади ожога и от его глубины. При обширных ожогах (более 10% тела) нередко развиваются выраженные общие явления в организме. Общие расстройства в организме, вызванные ожогом, получили название ожоговой болезни. Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, однако температурный порог жизнеспособности тканей невысок (около 45-50⁰С). Нагревание тканей выше этой температуры приводит к их гибели.

Глубину и распространенность ожоговой раны определяют следующие показатели:

• уровень температуры и вид термического агента;

• продолжительность экспозиции;

• состояние чувствительной иннервации участка тела.

В условиях мирного времени выделяют ожоги производственные и бытовые, в военных условиях – боевые.

Ожоги составляют 1,8-2% всех хирургических болезней (Б.Н.Постников), 5% всех травм. В мирных условиях они возникают под действием пара, кипятка и других жидкостей и реже пламени.

Ожоги кипятком обычно поверхностны, ожоги паром неглубокие, но, как правило, обширные. Ожоги пламенем возникают при пожарах, взрывах. Чаще при этом страдают лицо, руки. Ожоги расплавленным металлом ограниченные и глубокие.

Существует следующая классификация ожогов по глубине:

Поверхностные ожоги:

I степень – гиперемия кожи (эритема) и отечность тканей.

II степень – гибель и отслойки наружных слоев эпидермиса, образование пузырей.

IIIа степень – частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы.

Глубокие ожоги:

IIIб степень – полная гибель кожи (эпидермиса и дермы).

IV степень – омертвление кожи и глублежащих тканей (мышц, костей, сухожилий).

Степень ожога определяется на основании первичных клинических признаков и характера последующего течения раневого процесса.

При ожогах I степени развивающийся асептический воспалительный процесс приводит к расширению кожных капилляров, гиперемии и умеренному отеку обожженной области, возникающему из-за выпотевания плазмы в толщу кожи. Все эти явления исчезают в течение 3-6 дней. В области ожога слущивается эпидермис, а иногда остается пигментация кожи. Эти ожоги проявляются резко выраженной краснотой и сопровождаются сильной, жгучей болью.

Для ожогов II степени характерно более глубокое поражение кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Значительное расширение капилляров в сочетании с повышением проницаемости их стенок приводит к обильному выпотеванию плазмы. При ожогах II степени эпидермис отслаивается, образуются пузыри. Часть пузырей появляется вскоре после ожога, другие – спустя несколько часов и даже через сутки. Содержимое пузыря вначале прозрачное, затем из-за выпадения фибрина мутнеет. При вторичном инфицировании жидкость становится гнойной.

При неосложненном течении ожога II степени эпидермис в течение 7-14 дней регенерирует без явлений рубцевания.

Таким образом, при ожогах I-II степени реакция обратима. Если нет нагноения, то восстановление тканей происходит полное, без образования рубцов.

При ожогах III и IV степени на первый план выступают явления тканевого некроза, возникающие вследствие коагулирующего действия высокой температуры на белок клеток и тканей.

При ожоге IIIа степени некроз захватывает частично сосочковый слой собственно кожи. При этом на фоне гиперемированной кожи, пузырей имеются участки поверхностного омертвления. Поскольку ростковый слой сохранен, возможно полное восстановление кожи без образования рубцов.

Для ожога IIIб степени характерно омертвление всех слоев кожи. Белки клеток тканей свертываются, и образуется плотный струп. В связи с гибелью росткового слоя кожи заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения образуется грануляционная ткань, которая замещается соединительной с образованием рубца.

Ожог IV степени возникает при длительном действии на ткани, как правило, пламени. Это самая тяжелая форма ожога – обугливание, при которой погибает подкожная жировая клетчатка, часто повреждаются мышцы, сухожилия и даже кости. В этих случаях пораженные участки плотны на ощупь (струп), приобретают темную или мраморную окраску, теряют тактильную и болевую чувствительность (больной не реагирует на уколы). При глубоких ожогах нередко развивается нагноительный процесс, сопровождающийся отторжением и расплавлением некроза и заканчивающийся образованием грубых рубцов, склонных к изъязвлению.

Дифференцировать по клиническим признакам глубину распространения некроза в первые дни после ожога практически невозможно.

При глубоких ожогах в окружающих тканях возникают выраженные патологические процессы: отек, расширение капилляров, их паралич с последующим стазом в них крови, что приводит к выпотеванию жидкости, тромбозу сосудов и т.д. Ожоги различной степени обычно сочетаются друг с другом.

Имеет значение локализация ожоговых ран, так как толщина кожного покрова на разных участках различна, имеются различия в иннервации и кровоснабжении. Так, ожоги лица сопровождаются резким отеком. Однако при поверхностных ожогах отек лица к 3-4 дню исчезает, а при глубоких ожогах он может распространяться на шею, грудь и держится длительно. При глубоких ожогах лица развиваются гранулирующие раны, после заживления которых остаются стягивающие рубцы, деформирующие рот, веки, крылья носа.

При обширных ожогах конечностей, особенно глубоких, вследствие обездвиживания быстро нарастает мышечная атрофия, развиваются контрактуры суставов, которые возникают за счет стягивающих рубцов, т.е. истинные контрактуры, но могут быть следствием боязни движений конечностью, т.е. рефлекторные. Это требует своевременной оценки, так как в последних случаях пассивные и активные движения в суставах позволяют избежать развития мышечной атрофии и тугоподвижности суставов.

После ожогов IIIб-IV степени даже в случае успешного их оперативного лечения нередко развиваются гипертрофические и колоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.

Измерение площади ожога.

Определение площади обожженной поверхности имеет большое значение для лечения и прогноза. Ожоги, занимающие до 10% поверхности кожи, обычно рассматриваются как местное повреждение. Более обширные ожоги I-II степени, занимающие 25-30% поверхности тела, или глубокие (более 10%) вызывают значительные изменения в организме, приводящие к ожоговой болезни.

Методы определения площади ожога.

Правило ладони: площадь ладони человека составляет приблизительно 1% от поверхности тела. Площадь ожога определяется сравнением ладони пострадавшего с размером ожоговой раны.

Правило девятки: вся поверхность тела разбита на участки, кратные 9 от общей поверхности тела, принятой на 100%.

Предложены специальные схемы-сетки контуров тела, разделенные на различное число сегментов и квадратов. Так, Валявин предложил определять площадь ожога путем очерчивания пораженных участков на очерке человеческого тела с миллиметровой сеткой. Каждый квадратный миллиметр соответствует квадратному сантиметру взрослого человека ростом 170 см. Путем сложения числа квадратов на участках ожога получают общую площадь ожога, а затем определяют, пользуясь специальной таблицей, процент ожоговой поверхности. Более точными являются способы, при которых учитывается абсолютная величина площади ожога. Её подсчитывают по отношению к общей площади тела. Последняя колеблется у взрослого человека от 16000 до 21000 см².

Определение глубины поражения.

Раннее определение глубины некроза при ожогах в большинстве случаев удаляется с большим трудом.

Ожог I степени распознать нетрудно, а разграничить ожог II и III степени не всегда сразу возможно. В этих случаях для определения глубины ожога помогает «спиртовая проба». Удаляют пузырь и спиртовым шариком прикасаются к тканям. Если больной испытывает резкую боль, то ожог поверхностный, а если чувствительность отсутствует, значит, некроз относительно глубокий, однако определить его глубину трудно. В этих случаях отсутствует боль и при механическом раздражении пораженного участка. Современный метод определения глубины ожога с помощью инфракрасной термографии основан на снижении теплоотдачи ткани.

При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможна только на 7-14-й день после травмы.

Ожоговая болезнь.

Основными факторами, определяющими тяжесть ожоговой травмы, её прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожог IIIб и IV степени). Ожоги вызывают комплекс клинических симптомов, называемых ожоговой болезнью.

Критериями тяжести ожоговой болезни являются:

1. Общая площадь ожоговой поверхности, в частности площадь глубоких ожогов.

2. Локализация ожогов.

3. Возраст пострадавшего.

4. Наличие комбинированного поражения (т.е. действие синдрома взаимного отягощения).

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

1. Ожоговый шок.

2. Острая ожоговая токсемия.

3. Септикотоксемия.

4. Период рековалесценции.

Ожоговый шок возникает в момент ожога в результате потока болевых раздражений, поступающих в центральную нервную систему.

1 фаза – эректильная – фаза возбуждения.

2 фаза – торпидная – запредельное торможение.

В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричны. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышенное. Сознание ясное. У больного появляется озноб, иногда выражена мышечная дрожь. Эректильная фаза длится 1-1,5 часа, т.е. дольше, чем при механических травмах.

В торпидной фазе пока на первый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа бледная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Артериальное давление снижено. Может быть рвота, иногда непрерывная.

К основным патогенным факторам ожогового шока относится уменьшенное ОУК (гиповолемия).

Главная причина гиповолемии – плазмопотеря. При обширных ожогах объем циркулирующей плазмы уменьшается на 30-40%. В развитии плазмопотери большое значение имеет местное повышение сосудистой проницаемости, в результате чего образуется отек пораженной области. Плазмопотеря ведет к сгущению крови, потере белков, жидкости, электролитов. Гиповолемия усугубляется патологическим депортированием крови в сосудах внутренних органов и резким увеличением внепочечных потерь жидкости. В первые сутки пострадавшие с глубокими ожогами на площади более 20% поверхности тела за счет испарения с поверхности ожога, с дыханием и рвотными массами теряют до 6-8 литров воды. Определенное значение имеет гемолиз эритроцитов в зоне тканевой гипертермии. О гемолизе эритроцитов у лиц с ожогами свидетельствуют изменения мочи (темный, иногда черный ее цвет, запах гари, гемоглобинурия и уробилинурия).

В результате ухудшения почечного кровотока уменьшается количество выделяемой пострадавшим мочи – возникает олигурия (или даже анурия), что считается объективным критерием тяжести шока.

Возникновение шока и его тяжесть зависят не только от тяжести поражения (площадь глубоких ожогов), но и от индивидуальных особенностей организма, его реактивности.

Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2-3 суток, а затем незаметно переходит в период токсемии. Однако в некоторых случаях период шока у пострадавших отчетливо не выражен и ожоговая болезнь начинается прямо с явлений токсемии.

Ожоговая токсемия определяет после выхода из шока дальнейшее состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из области ожога продуктов распада тканей, токсинов. Длится до 14-15 дней.

Период токсемии протекает на фоне высокой температуры тела. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются. В тяжелых случаях бывают бред, галлюцинации, мышечные подергивания, коматозное состояние. Дыхание поверхностное, пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10-15 дней и при развитии инфекции может перейти в септикотоксемию. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия, гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными. Нередко появляются пролежни, а иногда метастатические гнойные очаги.

Картина крови приобретает септический характер (палочко-ядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов). Нарастают изменения паренхиматозных органов, в первую очередь почек. Важным признаком септикотоксемии является бактериемия. Наиболее часто из крови высевается кокковая и бациллярная флора, а также грибковая, что подтверждает возможность и общей грибковой инфекции.

Лихорадка (ожоговая инфекция) у тяжелобольных может продолжаться до 2 месяцев.

Третий период ожоговой болезни – септикотоксемия (истощение). Характерными признаками этого периода являются незаживающие ожоговые раны, прогрессирующая кахексия, пролежни, адинамия, апатия. Пролежни отличаются наиболее тяжелым течением на 4-6-ом месяце болезни. Обычная их локализация – крестец, пяточные бугры, однако они могут быть над остями подвздошных костей, на лопатках. Нередко в этот период встречаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Страдают моторная и секреторная функции желудка и кишечника. Иногда появляются острые гастродуаденальные язвы, которые могут сопровождаться кровотечением. Описаны случаи острого панкреатита с резкой опоясывающей болью в верхних отделах живота, тошнотой и рвотой. наблюдаются токсические поражения печени с развитием желтухи. Часто отмечаются нарушения функции почек: токсические нефриты, гломерулонефриты, особенно в первом периоде ожоговой болезни, что характеризуется развитием олигурии, т.е. малым выделением мочи либо полным ее отсутствием (анурия). Поэтому так важно тщательное наблюдение за выделением мочи у пациентов с ожоговой болезнью.

Иногда при обширных ожогах могут развиваться различные легочные нарушения: бронхиты, пневмония, отек легких. Особенно часто встречаются такие осложнения у пострадавших, причиной ожога у которых явилось вдыхание раскаленных паров и дыма. В более поздние периоды ожоговой болезни изменения в органах дыхания возникают вследствие общей интоксикации. Могут развиваться осложнения сердечной сосудистой системы (токсические миокардиты, сердечно-сосудистая недостаточность).

Возможна эмболия легочной артерии, обусловленная изменением химизма свертывания крови, нарушением сосудистой стенки, наличием инфекции, застоем крови в сосудах, особенно в венах, в связи с длительным обездвиживанием больных.

К числу местных осложнений относятся различные гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки в окружности ожоговых ран (пиодермия, фурункулы, абсцессы, флегмоны и др.).

Рациональная консервативная терапия и своевременная операция позволяют избежать развития истощения, поэтому данный период правильнее считать осложнением ожоговой болезни.

В период реконвалесценции хорошо выражены процессы репарации. Полностью отторгаются некротические ткани. Раневые дефекты гранулируют. Отчетливо выявляются процессы эпителизации и рубцевания. Прекращается нагноительный процесс. Температура тела нормализуется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови, прибавляется масса тела.

Необходимо помнить, что при глубоких ожогах нередко наблюдаются психозы, чаще на 4-6-ой день после травмы. Уход за больными в состоянии острого психического возбуждения затруднен. Они могут пытаться встать с постели, бежать, срывать повязки, все это требует не только медикаментозной терапии, но и внимательного наблюдения. Следует помнить об осложнениях, развивающихся во внутренних органах, и о местных осложнениях.

Первая помощь – вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, тушение одежды (набрасывание на него одеял, ковров и т.д.). Ожоговую поверхность закрывают асептической повязкой. Одежду с пострадавших участков нужно срезать, а не снимать. Не следует удалять приставшие к коже остатки одежды. Первичная повязка должна защищать от дополнительных повреждений и микроорганизмов. Повязка не должна содержать масел, красителей (бриллиантовый зеленый, перманганат калия), так как это в последующем затрудняет диагноз глубины поражения и нарушает процесс заживание.

При оказании первой помощи медицинские работники вводят пострадавшим 1 мл. 1% раствора морфина, омнопона и др. и эвакуируют их в стационар.

Лечение ожогов.

Необходимо лечить не только ожоговые раны, но и основную болезнь. При транспортировке пострадавшего в стационар в состоянии ожогового шока в течение 2-3 дней, до выхода больного из состояния шока, проводят только общее лечение. Местное лечение в период ожогового шока не проводится.

Больного помещают в палату с температурой воздуха 22-24⁰С. Для лечения используют «принцип трех катетеров», которые вводят в носовые ходы, в мочевой пузырь и в подключичную вену.

Всем пострадавшим вводят противостолбняковую сыворотку. Осуществляют двустороннюю новокаиновую поясничную паранефральную блокаду для улучшения функции почек; при ожогах конечностей проводят новокаиновую футлярную блокаду.

Новокаиновые блокады действуют благоприятно на рефлекторно-трофическую функцию нервной системы, снижают проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению отеков. Энтеральное питание больных в первые трое суток не проводится. После катетеризации подключичной вены и постановки системы вводится до 5-10 литров жидкости в сутки, в зависимости от площади ожога, количества выделяемой мочи и эффективности лечения.

Внутривенно вводятся кровезаменителя, кровь, белковые препараты, болеутоляющие средства.

С первых дней начинают профилактику инфекции. Антибиотики применяют местно и вводят внутрь или внутримышечно. В последующие дни проводят борьбу с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Переливают одногруппную кровь, плазму, гидролизаты белка, протеин, альбумин, 5% раствор глюкозы. Применяют димедрол и другие антигистаминные препараты. Полезно обильное питье, но при постоянном контроле за диурезом. Назначают сердечные средства, витамины.

Необходимо следить за ротовой полостью, так как опасна оральная инфекция, ведущая к развитию паротита.

Диета должна быть богата витаминами, фруктами, соками, белками. Важны занятия дыхательной гимнастикой. Следует регулярно очищать кишечник.

Местное лечение начинают только после выхода больного из состояния шока. Ожоговые раны являются входными воротами инфекции. Поэтому понятно стремление хирургов уменьшить опасность первичного инфицирования и по возможности избежать вторичного инфицирования ожоговых ран. В связи с этим ожоговая поверхность подлежит первичной обработке, которую при отсутствии шока проводят сразу после поступления больного в чистой перевязочной или операционной.

Первичная обработка ожога заключается в протирании окружности ожога 0,5% раствором нашатырного спирта, антисептическими растворами. Затем на ожоговую поверхность накладывают на 5-10 минут повязку с 0,25-0,5% раствором новокаина для снятия болей. После этого удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис и затем орошают всю ожоговую поверхность антисептическими растворами. Следует помнить, что при обработке ожоговой поверхности очень важно соблюдать асептику.

При глубоких ожогах механическая очистка ран не предотвращает распространения инфекции. В этих случаях играет роль только раннее иссечение некротизированных тканей.

При ожогах I степени ожоговые раны обрабатывают спиртом, который оказывает дубящий эффект, а затем накладывают влажные асептические повязки или обрабатывают раны специальными аэрозолями.

При ожогах II степени после обработки ожоговой поверхности спиртом проводят удаление пузырей. Крупные пузыри подсекают, а мелкие и средние не трогают. Затем поверхность орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25-0,5% раствором новокаина (при боли) и осторожно высушивают марлевыми салфетками.

Последующее лечение проводят открытым или закрытым методом, т.е. под повязками. Наиболее распространены повязки с линиментом бальзамическим по А.В. Вишневскому (мазь Вишневского – дегтя 3 части, ксероформа 3 части, касторового масла 94 части), синтомициновой эмульсией, рыбьим жиром, левомиколем, 5% диоксидиновой мазью, парафиновые повязки. Иногда обожженные поверхности покрывают фибриновыми пленками.

При ожоге II степени первая повязка нередко является последней, т.е. снимается на 8-12-й день, когда уже произошла эпителизация ожоговой поверхности. При тяжелых ожогах перевязки выполняют под наркозом.

При ожогах IIIа степени также применяется консервативное лечение. Используется закрытый и открытый метод лечения. При закрытом методе на ожоговую поверхность накладывают мазевые повязки.

Открытый метод применяют в двух видах – с применением дубления обожженной поверхности и без дубления. При лечении ожога без создания струпа больного укладывают на кровать, закрытую стерильной простыней, под каркас, внутри которого с помощью лампочек создается температура 25⁰С.

При втором способе после механической очистки обоженную поверхность смазывают 5% раствором танина, а через 3-5 минут 10% раствором нитрата серебра – ляписом (метод Бетмана). В результате соединения танина с серебром образуется черный струп. Больного укладывают в чистую постель под каркас. Однако при этом методе часто отмечаются нагноения и углубление некрозов, поэтому он в настоящее время применяется только по определенным показаниям (при ожогах лица, промежности, половых органов). Для дубления применяют также 2-3% раствор перманганата калия.

При IIIа-IV степени поражения применяют только оперативное лечение.

При глубоких ожогах после отторжения некроза возникают дефекты, для закрытия которых приходится прибегать к кожной пластике. Пластика ускоряет заживление раны, улучшает косметический и функциональный результат. Перед проведением кожной пластики для иссечения некроза производят операцию некрэктомии. Важна ранняя некрэктомия, спустя 5-7 дней после ожога, когда выявляются границы некроза. При небольших по площади, но глубоких ожогах нередко удается сразу иссечь весь участок в пределах здоровых тканей и наложить швы. При невозможности ранней некрэктомии приходится откладывать пластику до того, как рана очистится от некроза и появятся грануляции. В таких случаях во время перевязок выполняют этапные некрэктомии.

Кожную пластику производят путем пересадки на гранулирующую очаговую рану кожных лоскутов, которые берутся с участков эластичной ткани при помощи электродерматома.

Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактур имеют значение, особенно в стадии реконвалесценции, различные методы физиотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, ионофорез, массаж) и лечебная гимнастика.

Химические ожоги возникают от действия на ткани крепких кислот, едких щелочей, растворимых солей некоторых тяжелых металлов. В отличие от термических химические ожоги нередко встречаются на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и т.д.

Особенностью химических ожогов является то, что они образуются при длительной экспозиции повреждающего агента, что допускает успешное применение нейтрализующих веществ, способных предотвратить или уменьшить его поражающее действие.

При действии кислот и солей тяжелых металлов на ткани происходят свертывание и коагуляция белков, обезвоживание тканей. Возникает коагуляционный некроз с образованием плотной корки из омертвевших тканей, которая препятствует действию кислот на глублежащие ткани. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры, вызывают более глубокое омертвление – колликвационный некроз, который имеет вид мягкого белого струпа.

Химические ожоги, как и термические, классифицируют по степени. Однако определение глубины поражения затруднено и требует иногда многих дней для точной диагностики, так как клинические проявления ожога скудные, характерно медленное развитие процесса очищения тканей и регенерации. Шок, токсемия почти не встречаются при химических ожогах. При заживлении ожогов формируются грубые рубцы.

Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности водой. После этого производят нейтрализацию остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а щелочи – 2% раствором уксусной или лимонной кислоты. Дальнейшее лечение химических ожогов кожи такое же, как и при термических ожогах.

При химических ожогах внутренних органов важна их степень, локализация и т.д. Особенно часто поражаются при этом пищевод и желудок, нередко при этом требуется оперативное лечение.