Лекция № 5. Раны.

Раной называется любое нарушение целости кожи, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и внутренних органов. Независимо от происхождения ране присущи следующие признаки: боль, зияние, кровотечение. Из общих проявлений могут быть шок и анемия.

Интенсивность боли зависит:

1. От локализации раны. Наиболее выраженной болевой чувствительностью обладают кожа кончиков пальцев, носа, зубы, язык, кожа половых органов, область заднего прохода. Менее болезненна кожа спины, шеи.

2. От характера ранящего оружия. Острый предмет вызывает меньшую болезненность, чем тупой.

3. От быстроты повреждения ткани: чем быстрее наносится травма, тем менее выражена боль.

4. От индивидуальных особенностей и психического состояния.

Боль наиболее интенсивна тотчас после ранения и к концу первых суток, затем переходит в умеренную болезненность, усиливающуюся под воздействием дополнительных раздражающих факторов (давление на рану, движение травмированной конечности).

Зияние раны, или расхождение ее краев, зависит от размера раны, характера повреждения, сократимости мягких тканей. Концы перерезанного сухожилия или сосуда далеко отходят один от другого.

Сила кровотечения определяется видом раны (например, резаные раны кровоточат больше, чем ушибленные), уровнем кровяного давления, видом и размером поврежденного сосуда.

Раны представляют опасность для жизни ввиду кровотечения и острого малокровия, нарушения целостности жизненно важных органов, травматического шока и развития инфекции.

Классификация ран.

Раны очень разнообразны по размеру, форме, глубине, происхождению и т.д., что и определяет различные классификации их.

По характеру ранящего предмета различают следующие раны:

• резаные раны возникают вследствие воздействия острого режущего предмета (скальпель, нож, стекло и т.д.). Такая рана имеет ровные края, зияет и чаще всего значительно кровоточит;

• скальпированные раны являются разновидностью резаных: происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной;

• рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топор, сабля), при этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов. Края такой раны значительно травмированы, что ухудшает процесс заживления;

• ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета (палка, камень и т.д.). К этому виду относятся рваные, размозженные раны. Для них характерны обширные повреждения мягких тканей и небольшое кровотечение. Вследствие большого размозжения тканей часто наблюдается омертвение краев раны и развитие инфекции;

• колотые раны образуются от действия острыми колющими предметами (гвоздь, шило, штык и т.д.). Колотая рана имеет глубокий канал, при этом нередко повреждаются внутренние органы, крупные сосуды без видимого наружного кровотечения;

• укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства;

• отравленные раны содержат яд вследствие укуса змеи, скорпиона или отравляющие вещества;

• огнестрельные раны образуются в результате применения огнестрельного оружия и отличаются от всех других ран следующим: 1) характером ранящего оружия (пуля, осколок); 2) особенностью повреждения тканей – наличием дефекта тканей, зонами полного нарушения тканей, некроза и молекулярного сотрясения; 3) высокой степенью инфицированности.

При огнестрельном ранении различают: входное отверстие, раневой канал или полость раны, а при сквозных ранах – и выходное отверстие.

В полости огнестрельной раны определяются три зоны. Внутреннюю зону представляет первичный раневой канал, в котором могут быть сгустки крови, инородные тела, осколки снарядов, куски одежды. Раневой канал окружен зоной контузии (зона травматического некроза). В этой зоне ткани подвергаются механическому или термическому воздействию ранящего снаряда, вследствие чего происходит омертвление тканей. Зона молекулярного сотрясения содержит мельчайшие множественные капиллярные кровоизлияния с постепенным переходом измененной ткани в здоровую. Ткани этой зоны отличаются пониженной сопротивляемостью к инфекции и замедленной регенераторной способностью.

Особую группу составляют раны, нанесенные термоядерным оружием, сочетающим действие трех физических агентов: механического (взрывная волна), термического и лучевого.

Раны могут быть одиночными, множественными, сочетанными (ранение органов одной анатомической области) и осложеннными (ранение органов в нескольких полостях: грудная клетка, брюшная полость, таз и др.).

По сложности выделяют простые ранения – с повреждением кожи и подкожной клетчатки, осложненные – с повреждением костей, сосудов и нервов и комбинированные – с ожогами и т.д.

В зависимости от происхождения раны делятся на преднамеренные и случайные.

По инфицированности выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные. Все случайные раны следует считать бактериально загрязненными. В первичном загрязнении участвуют различные сапрофиты и небольшой процент условно-патогенных микроорганизмов, чувствительных к пенициллину и стрептомицину. Инфицированные раны характеризуются наличием местного воспаления, распространением инфекции в толщу тканей, в лимфатические и кровеносные пути. Инфекция в ране развивается при слабом кровоснабжении раны, наличии инородных тел, а также при тяжелых осложнениях: анемии, шоке, отсутствии или плохой иммобилизации.

По отношению к полостям тела различают проникающие и непроникающие раны. Так, проникающими в брюшную полость считаются раны с повреждением париетальной брюшины, в грудную – с повреждением париетальной плевры, в полость черепа – с повреждением твердой мозговой оболочки и в полость сустава – с повреждением синовиальной оболочки. Проникающие раны представляют значительную опасность в связи с возможностью повреждения органов (мозг, легкие, кишечник и т.д.) и распространением и развитием инфекции.

Раневая инфекция. Случайные раны считают обсемененными микроорганизмами. Различают первичное бактериальное загрязнение – в момент ранения (ранящий снаряд, кожные покровы, слизистые оболочки, одежда и инородные тела) и вторичное микробное загрязнение, обусловленное несоблюдением асептики и антисептики во время перевозок и операций. Различные степени расстройства кровоснабжения, анемия, шок, длительный отек создают благоприятную почву для развития микроорганизмов.

В течении раневого процесса М.И. Кузин (1977) выделяет следующие периоды: 1-я фаза – фаза дегенерации (воспаления), 2-я фаза – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; 3-я фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Возможные исходы раневого процесса.

Первичное заживление заканчивается образованием линейного, гладкого рубца, без нагноения и без осложнений. Для первичного заживления необходимы хорошие местные условия: 1) края раны должны плотно прилегать друг к другу;

2) отсутствие гематом и сгустков; 3) отсутствие натяжения тканей; 4) хорошая циркуляция крови, отсутствие инфекции.

Вторичное заживление наблюдается, если на рану не накладывают швы, при наличии гематом, инородного тела, отсутствии пластической способности тканей при некоторых общих заболеваниях (диабет, сифилис, авитаминоз). При этом заживлению предшествуют воспаление и развитие грануляционной ткани. Грануляционная ткань начинает образовываться только после удаления омертвевших тканей, т.е. после самопроизвольного очищения раны.

Заживление может происходить под струпом. Струп, своего рода защитная повязка, - это корочка из крови и лимфы, покрывающая небольших размеров раневую поверхность. Под струпом происходит восстановление эпидермиса с краев раны.

Первая помощь:

1. Остановка кровотечения.

2. Противошоковая терапия.

3. Профилактика вторичной инфекции.

Инфекционные осложнения (флегмона, лимфаденит, сепсис и др.) требуют специальных местных и общих лечебных мероприятий.

Оказание доврачебной помощи. Необходимо обратить внимание на ссадины, уколы, мелкие раны, так называемые микротравмы кисти, которые занимают важное место в производственном травматизме и нередко приводят к тяжелым последствиям.

При наличии ссадин, уколом и мелких ран поврежденные места смазывают 5% спиртовым раствором йода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, обрабатывают раствором перекиси водорода и накладывают стерильную повязку. Мелкие раны и царапины можно смазать БФ-6, который дезинфицирует рану и предохраняет ее от дальнейшего загрязнения. Перед тем, как нанести на рану перечисленные средства, надо дать стечь нескольким каплям крови, особенно после уколов. Загрязненную кожу следует очистить кусочком марли, смоченной одеколоном, спиртом или бензином.

При обширных и глубоких ранах необходимо прежде всего остановить кровотечение, продезинфицировать кожу и наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию конечности. Пострадавшего надо срочно направить на амбулаторное или стационарное лечение.