Общие принципы лечения ран.

Лечение должно быть направлено на быстрое и гладкое заживление раны и на восстановление функции конечности или органа.

При лечении используют хирургический (оперативный), химический, физический и биологический методы. Выбор метода зависит от наличия свежей или инфицированной (воспаленной) раны.

Лечение свежих ран. В основе лечения ран лежит необходимость широкого рассечения раны, иссечения нежизнеспособных тканей и целесообразность наложения швов, т.е. разработана методика хирургической обработки раны.

Различают:

1. раннюю хирургическую обработку раны в первые 6 часов;

2. отсроченную хирургическую обработку раны – до 24 часов;

3. позднюю обработку раны, выполняемую у раненых, не получавших антибиотиков, по истечении 24 часов, а у получавших антибиотики – позже 48 часов.

Цель первичной хирургической обработки раны (ПХО) – профилактика раневой инфекции, создание оптимальных условий для заживления раны.

Под первичной хирургической обработкой раны подразумевается выполнение туалета раны, обезболивания и пяти технических приемов самой операции:

1) рассечение раны; 2) иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление из раны свободно лежащих металлических и иных инородных тел; 4) остановка кровотечения; 5) дренирование раны или наложение швов.

Туалет раны производят при любом ранении. Посредством марлевого шарика, смоченного эфиром или, лучше, вначале бензином, очищают кожу вокруг раны от грязи и инородных частиц, смазывают края раны йодонатом, йодопироном, саму рану желательно обработать 1-2% раствором перекиси водорода, а затем накладывают асептическую повязку.

В зависимости от тяжести травмы производят местное или общее обезболивание и выполняют хирургическую обработку раны.

По окончании операции решают вопрос об оставлении раны открытой или о возможности наложения швов.

Первичные швы можно наложить при наличии следующих условий:

1. отсутствие видимого загрязнения раны (особенно землей) и воспалительных явлений до хирургической обработки;

2. возможность радикального иссечения мертвых тканей и удаления инородных тел;

3. целостность магистральных сосудов и нервных стволов;

4. возможность сближения краев раны без натяжения;

5. удовлетворительное общее состояние больного;

6. возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов.

Если первичные швы не применялись, то при отсутствии признаков развития раневой инфекции и очагов вторичного некроза, а также удовлетворительном общем состоянии пострадавшего следует спустя 2-4 суток после первичной хирургической обработки наложить отсроченные первичные швы.

В тех случаях, когда рана не подвергалась первичной хирургической обработке или если обработка была некачественной и рана заживает вторичным натяжением, иногда полезно прибегнуть к вторичной хирургической обработке.

Различают ранние вторичные швы, которые накладывают на гранулирующую рану в сроки от 7 до 20 дней, и поздние вторичные швы – их накладывают на рубцующуюся рану (в сроки от 20 дней и позже после ранения).

Для заживления раны огромное значение имеет хорошее дренирование ее.

Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвление тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации тканей.

Местное лечение ран.

Местное лечение гнойных ран должно быть направлено на уменьшение боли, подавление микрофлоры, ослабление воспалительного процесса, обеспечение оттока воспалительного экссудата.

Использование различных лечебных средств должно быть строго избирательным в зависимости от фазы течения раневого процесса.

В.И. Стручков рекомендует:

I. В фазе воспаления обеспечить:

1. покой больному органу (иммобилизация. редкие перевязки);

2. применение антисептических средств, как местно, так и внутрь или внутримышечно;

3. усиление гиперемии тканей путем наложения повязок с хипертоническим раствором хлорида натрия (5-10%);

4. активирование иммунологических реакций организма;

5. уменьшение гнойной интоксикации путем создания хорошего оттока раневого экссудата и общего воздействия на организм (инфузии крови и кровезаменяющих растворов);

6. бережное отношение к ране во время перевязок, так как травмирование ее стенок нарушает защитный барьер и способствует прорыву инфекции во внутреннюю среду организма;

7. применение протеолитических ферментов;

8. физиотерапевтическое лечение – УВЧ.

II. В фазе регенерации и эпителизации, для которой характерны затихание воспалительной реакции, ослабление вирулентности инфекции, уменьшение сосудистой реакции и экссудации, очищение раны от мертвых тканей и развитие процессов регенерации (рост грануляций), лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление этих процессов, на защиту раны от повреждений. Необходимо широко применять повязки с индифферентными мазями.

Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде, - одно из необходимых условий заживления раны. Поврежденному органу придают возвышенное положение с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. При травмах конечностей применяют иммобилизацию гипсовой повязкой, постоянное вытяжение.

Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами: антибиотики следует применять в больших дозах. Наряду с традиционными способами используют внутривенное (внутрикостное) и внутриартериальное их введение.

Применение средств, которые нормализуют микроциркуляторные и обменные процессы (трасилол, контрикал, гордокс и т.п.), новокаиновые блокады, физические методы лечения используют как при свежих, так и при гнойных ранах, а также при сопутствующих атрофических изменениях мягких тканей, парезах и параличах, ограничениях движений в суставах, патологических последствиях переломов. В ранние сроки физические методы в сочетании с первичной хирургической обработкой, химиотерапией позволяют эффективно бороться с остаточным микробным загрязнением ран и предупредить развитие инфекции. Адекватное снабжение тканей кислородом - один из определяющих факторов заживления ран, поэтому используют ГБО. Она способствует быстрому очищению раны, уменьшению отека окружающих тканей, формированию грануляций и эпителизации раневого дефекта.

Активная и пассивная иммунизация: для профилактики стафилококковой инфекции весьма эффективна иммунизация больных стафилококковым анатоксином сразу после травмы, что обеспечивает высокий титр стафилококкового анатоксина в крови. Важное значение имеет пассивная иммунизация с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина на фоне антибиотико-терапии.

Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием.

Специфические вакцины, сыворотки применяют при ослабленном иммунном ответе. При гипериммунных реакциях проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (антигистаминные, жаропонижающие средства, препараты кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота и др.). При высокой сенсибилизации организма применяют в малых дозах иммунодепрессанты.

Пострадавшему с выраженными явлениями раневой инфекции показаны строгий постельный режим и питание, богатое белком и витаминами (с обильным раневым отделяемым теряется много белка и жидкости). При отсутствии аппетита целесообразно вводить через зонд высококалорийные смеси. Пострадавшим показано переливание небольших доз свежей крови (250 мл.) для замещения и стимуляции.