Етіологія мієломної хвороби.

Специфічні етіологічні фактори невідомі. Існують припущення, що у виникненні захворювання певну роль відіграють іонізуюча радіація, генетична схильність, негативний вплив хімічних речовин (нафтопродукти, бензол, асбест).

Патогенез.

Під впливом імовірних етіологічних факторів при мієломній хворобі відбувається пухлинна трансформація на рівні плазмобластів, які зберігають здатність зізрівати й диференціюватися в плазматичні клітини. Формується клон плазматичних клітин, які продукують однорідні за імунологічними ознаками імуноглобуліни (парапротеїни), що належать до класів IgG, IgA, IgD, IgM, IgE. Існують також форми мієломної хвороби при яких синтезуються лише вільні легкі або важкі ланцюги імуноглобулінів.

У патогенезі захворювання виділяють дві стадії: хронічну (розгорнуту) та гостру (термінальну). У хронічній стадії морфологічним субстратом пухлини є однорідні пухлинні мієломні клітини з помірною й низькою проліферативною активністю, при цьому пухлина не виходить за межі кісткового мозку. У термінальній стадії захворювання відбуваються онкогенні мутації в пухлинному клоні, що призводить до формування субклонів злоякісних клітин із високою здатністю до проліферації. На цій стадії пухлина виходить за межі кісткового мозку та метастазує у внутрішні органи.

Патологічна проліферація плазматичних клітин зумовлює низку патофізіологічних змін, які включають:

• Ураження кісткового мозку (анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію);

• Деструкцію кісток (переважно кістки тазу, хребет, ребра);

• Імуннодефіцитний стан;

• Прояви парапротеїнемії – підвищення в’язкості крові, кріоглобулінемію, амілоїдоз, порушення гемостазу, мієломну нефропатію.

Клініко-анатомічна класифікація мієломної хвороби.

А. Солітарна мієлома (кісткова або зовнікісткова) – 1% всіх мієлом.

Б. Генералізована (множинна) мієлома:

Множинно-пухлинна (без дифузного розповсюдження) – 15% від усіх мієлом;

Дифузно-вузлова – 60% всіх мієлом;

Дифузна – 24% всіх мієлом.

Клінічні прояви мієломної хвороби.

Безсимптомний період.

У цей період у хворих скарг немає, об’єктивне клінічне дослідження не виявляє ознак патології. Втім, при випадковому дослідженні в крові визначається підвищення ШОЕ, а в сечі – незрозуміла протеїнурія. Цей період триває від 5 до 15 років.

Розгорнута клінічна стадія.

У хворих з’являються численні скарги на загальну слабість, зниження працездатності, запаморочення, зниження апетиту, схуднення, часті рецидівуючі запальні захворювання дихальної системи, болі в кістках.

У клінічній картині розгорнутої стадії захворювання можна виділити наступні синдроми:

Синдром кісткової патології – включає прояви пухлинних розростань і продукції пухлинними клітинами остеокластактивуючих факторів. Спостерігаються болі в кістках, болісність при перкусії кісток, патологічні переломи кісток;

Ураження системи кровотворення – включає ознаки анемії, у термінальній стадії – панцитопенії.

Синдром білкової патології - включає гіперпротеїнемію та її наслідки. Спостерігаються спрага, сухість шкіри та слизових оболонок, підвищення ШОЕ, спонтанна аглютинація еритроцитів, наявність М-компоненту при електрофорезі білків. Можливий розвиток системного амілоїдозу з ураженням різних органів.

Синдром ураження нирок (мієломна нефропатія) – виникає внаслідок інфільтрації нирок мієломними клітинами, парапротеїнами та відкладення кристалів кальцію. Спостерігаються протеїнурія, циліндрурія, іноді мікрогематурія, лейкоцитурія. Згодом розвивається хронічна ниркова недостатність.

Синдром вісцеральної патології – спостерігаються ознаки екстрамедулярних ушкоджень: гепатомегалія, спленомегалія, геморагічний плевральний випіт, ураження шлунково-кишкового тракту (анорексія, нудота, діарея), плазмоклітинна інфільтрація легенів, міокарду.

Синдром вторинного імунодефіциту – зниження продукції нормальних імуноглобулінів призводить до частих інфекційних ускладнень переважно з боку дихальної та сечовидільної системи.

Синдром підвищеної в’язкості крові – спостерігаються наслідки гіперпротеїнемії: головний біль, запаморочення, відчуття оніміння в кінцівках, трофічні зміни шкіри, геморагічний синдром.

Неврологічний синдром – включає наслідки плазмоклітинної інфільтрації твердої мозкової оболонки, а також змін кісток черепа та хребців. Спостерігаються м’язова слабість, порушення тактильної та болючої чутливості, парестезії, зниження сухожильних рефлексів.

Гіперкальциемічний синдром – включає наслідки гіперкальцемії після вимивання кальцію з кісток при остеолізі. Спостерігаються нудота, блювота, сонливість, потьмарення свідомості, втрата орієнтації, прояви хронічної ниркової недостатності при нефрокальцинозі.

Лабораторні дані при мієломній хвороби.

Загальний аналіз крові:

Анемія;

Іноді лейкоцитопенія, тромбоцитопенія;

Підвищення ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові: гіперкальцемія, гіперпротеїнемія

Мієлограма: кількість плазматичних (мієломних) клітин >15%,

Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, іноді – мікрогематурія, лейкоцитурія. виявлення в сечі легких ланцюгів імуноглобулінів (білок Бенс-Джонса).

Інструментальна діагностика при мієломній хворобі.

Рентгенографія кісток дозволяє виявити вогнища деструкції, деформацію хребців, переломи.

Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виявити вогнища інфільтрації в легенях, а також випіт у плевральній порожнині.

УЗД та комп'ютерна томографія дозволяє визначити вісцеральну патологію – гепатомегалію, спленомегалію, нефрокальциноз.

Ускладнення мієломної хвороби.

До числа основних ускладнень мієломної хвороби входять переломи кісток, хронічна ниркова недостатність, амілоїдоз.

Диференційна діагностика при мієломній хворобі.

Диференційну діагностику слід проводити переважно із захворюваннями, які супроводжуються синдромом парапротеїнемії, осалгіями, остеодеструкцією, протеїнурією. Основні із цих захворювань:

1. Макроглобулінемія Вальденстрема.

2. Хвороба тяжких ланцюгів.

3. Гіперпаратіреоз.

4. Первинний амілоїдоз.

5. Хронічні захворювання нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит).

6. Остеохондроз хребта з радікулярним синдромом.