39. Хроническая почечная недостаточность. Синдромы хпн. Принципы лечения. Показания к почечной заместительной терапии. Диспансеризция.

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек.

СИНДРОМЫ ХПН

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Лечение основного заболевания

2. Коррекция обменных нарушений

3. Устранение вторичных изменений и осложнений

4. Общеукрепляющие воздействия

Режим: щадящий+ЛФК, терминальной стадии постельный.

Диета: ограничение белков до 0,6 г/кг/день

Гипертензия

Перегрузка объёмом диуретики!!

Вазоконстрикция Амбулаторно

Ингибиторы АПФ ( эналоприл 0.05 - 0.25 mg/k 1-2 р/д)

Блокаторы Ca-каналов ( нифедипин 0.25 - 0.5 mg/kg 4-6 р/д )

( фелодипин 0.1 mg/kg/д до 10 mg )

b - блокаторы

Показатели АД у детей

Ниже 90. перц.; нормальное АД

Между 90 –95. перц.; пограничная линия

Свыше 95. перц.; гипертензия

Свыше 99. перц.; выраженная гипертензия

Почечная остеодистрофия

Витамин D: * дигидротахистерол

1,25-OH2-витамин D3

Один раз в день или пульсовым методом 3 раза в неделю

Позднее ограничение P

ПОКАЗАНИЯ К ПЗТ

1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии

2. Гипертензионный синдром

3. Выраженный электролитный дисбаланс

4. Содержание мочевины выше 25 ммоль/л

5. Концентрация креатинина выше 0,7 ммоль/л

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

 

40. Хроническая почечная недостаточность. Определение. Факторы риска. Этиопатогенез. Морфология. Классификация. Диагностика.

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек.

По определению ВОЗ ХПН считают ситуацию, когда в течение 3х месяцев:

-клиренс эндогенного креатинина ниже 20 мл/мин

-концентрация сывороточного креатинина выше 0,176 ммоль/л

-уровень мочевины 8,55 ммоль/л

Для ХПН характерно неуклонно прогрессирующее течение.

ФАКТОРЫ РИСКА

В группу риска развития ХПН входят дети с такими диагнозами:

-тяжелая уропатия

-тканевый почечный дизэмбриогенез

-наследственный нефрит

-тубулопатии

-склерозирующие варианты нефрита

Причинами хронической почечной недостаточности у ребенка могут стать врожденные или приобретенные заболевания. Среди врожденных выделяют:

нефропатии, которые присоединяются к системным заболеваениям

-пиелонефрит

-гломерулопатии (хронические или подострые специфические)

К нефропатиям, которые могут вызвать ХПН, относят узелковый полиартериит, геморрагический васкулит с подострым течением и пр.

Среди врожденных болезней ХПН наиболее часто вызывают такие:

Поликистозные почки

Гипопластические почки

Нефрокальциноз

Врожденные формы гидронефроза.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

• В основе развития ХПН лежит склерозирование клубочков, атрофия канальцев и склероз интерстиция.

• Это ведет к уменьшению размеров почек

• В терминальной фазе ХПН все морфологические изменения однотипны и проявляются замещением нефронов – соединительной тканью с утратой морфологических особенностей, характерных для заболевания, приведшего к ХПН

МОРФОЛОГИЯ

В связи со склерозированием происходит постепенное уменьшение размеров почки. Причиной склероза,фиброза, сморщивания почек являются воспалительные (иммунные и неиммунные) и дистрофические изменения клубочков,канальцев, стромы.

1. Кистозно расширенные канальцы, в просвете коллоид

2. Интерстициальный склероз

3. Гиалинизированные клубочки

4. Круглоклеточная ифильтрация в интерстиции

КЛАССИФИКАЦИЯ

1 стадия(компенсированная):

-резервные возможности почек снижены ( при нагрузочных пробах)

-общее состояние не нарушено

-клинические симптомы отсутствуют, за исключением умеренной гипертензии

Сохранившееся число нефронов 25-50%

2 стадия ( субкомпенсированная):

-выявляется лабильная гиперазотемия в сочетании с нарушениями парциальных ренальных функций

-возможно возникновение гиперкалиемии,ацидоза

- Полиурия, жажда, снижение аппетита, нарушение деятельности ЖКТ, первые проявления анемии, ацидоз

Сохранившееся число нефронов менее 30%

3 стадия (декомпенсированная):

-отчетливо проявляются все признаки ХПН- анемия, гипертензия, остеодистрофия

-нарушения КОС и водно-электролитного баланса

Сохранившееся число нефронов менее 10%

4 стадия (терминальная):

- уремия (терминальная) со свойственными ей олигурией и полиорганными поражениями

Сохранившееся число нефронов менее 5%

ДИАГНОСТИКА

Рост, питание АД Гемоглобин Креатинин Na, K крови

УЗИ Исследование мочи на бактериальную флору Ca/P, рентген КЩС, HCO3 > 20 млмоль

Лабораторные исследования, выполняемые пациентам с хронической почечной недостаточностью

Лабораторные исследования	Цель проведения и оценка результатов	Частота проведения в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности
		I-II стадии	III стадия	IV (при лечении диализом)
1	2	3	4	5
Мочевина	Измерение азота про-дуктов обмена веществ, которые образуются при распаде белка	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
Креатинин	Указывает на уровень ядовитых веществ в организме	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
Кальций	Недостаток Са может вызывать судороги, нарушение с-с деяте-льности, повышенную ломкость костей	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
Общий белок или альбумин крови	Указывает на об-разование белков крови низкий при истощении.	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
Сахар крови	Оценка работы эн-докринных желез и состояния обмена уг-леводов.	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
Калий	Повышение или по-нижение уровня калия в крови указывает на необходимость контроля за сердечной деятель-ностью	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
Натрий	Низкий уровень – судороги, высокий – повышение АД и/или жажда	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
ЩФ	Повышение при поражении костей	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
HbsAg, HCV	Инфицирование вирусом гепатитов В, С	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
АлАТ, АсАТ	При поражении печени	1 раз в 6 месяцев и по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям	1 раз в месяц и по показаниям
ВИЧ		по показаниям	по показаниям	1 раз в 3 месяца и по показаниям