Задача 29

1)Поддиафрагмальный абсцесс справа:

- жалобы: боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, озноб, повышение температура до 38,7

- анамнез: выполнена аппендэктомия

- осмотр: отставание правой половины ГК в акте дыхания, её выбухание, болезненность в правом подреберье и по ходу 9-10 м/р (с-м Крюкова), нижняя граница легких приподнята, ослабление дыхание справа. Нередко удается отчетливо определить скопление газа (тимпанит) над уровнем жидкости: наиболее характерен симптом Берлоу — чередование перкуторного звука при исследовании от верхушки легкого книзу, перкуторный легочный тон (1), укорочение перкуторного тона (2), тимпанит (3), тупость (4), (рис. 5).

Грудные симптомы чаще наблюдаются при расположении абсцесса непосредственно под диафрагмой. Первый и важный симптом поддиафрагмального абсцесса — болезненность по краю реберной дуги (чаще справа), ребер и межреберной области (симптом Крюкова) при пальпации и давлении. Определяются зона болезненности в области шеи, лопатки, плечевого сустава, зона гиперестезии в области правого надплечья (симптом Белогородского), перкуторно скопление газа (симптом Дэве), наличие жидкости в плевральной полости (реактивный плеврит—симптом Грехова—Оверхольта), сухой мучительный кашель (симптом Троянова), участок ясного легочного звука по правому краю грудины (симптом Тривуса), симптом Бокурадзе (болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне), смещение границы сердца.

- ОАК: лейкоцитоз 20*109/л

- РГОГК: высокое стояние правого купола диафрагмы, жидкость в правом реберно-диафрагмальном синусе, увеличение тени печени

2) Методы диагностики: РГОГК, УЗИ, СКТ

3) Непосредственной причиной возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создает известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкой причиной является затекание под диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного положения больного. Частая правосторонняя локализация поддиафрагмального абсцесса объясняется более благоприятными анатомо-топографическими условиями для отграничения нагноителъного процесса именно в этом отделе брюшной полости, а также нахождением справа органов, в которых патологические процессы наиболее часто приводят к развитию этого послеоперационного осложнения. Имеет значение также направление перистальтики ОК, особенно циркуляции внутрибрюшной жидкости, ее попадание в щель между печенью и диафрагмой при дыхательных движениях

4)УЗИ + СКТ

5) Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса. Доступы: черсплевральный / внеплевральный

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Затем производят резекцию обнаженного ребра в пределах, несколько меньших, чем длина кожного разреза. Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см. Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость абсцесса диоксидином, затем вводят один или два марлевых тампона и дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI ребер и вслед за этим тупо отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удается подойти к нижнему полюсу гнойника через ложе резецированного ребра. Боковой внеплевральный доступ применяют при сочетанном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает при ретроцекальном расположе­нии червеобразного отростка. В этом случае производят разрез, параллельный реберной дуге, протяженностью от задней подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а приподняв нижний край раны, - в боковой канал.

6) А/б (цефалоспарины 3-4 поколения + метронидазол) + дезинтоксикация (формированный диурез, плазмоферез)

7) Тщательная ревизия операционной раны + а/б терапия

Задача 37

1)Гистологические варианты рака ЩЖ: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический = недифференцированный, плоскоклеточный, мукэпидермоидный, склерозирующий мукоэпидермоидный рак с эозинофилией, слизистый

2) J¹³¹

3) Диагноз: рак щитовидной железы

4)Методы диагностики: УЗИ шеи, пункционная биопсия узла ЩЖ, пункционная/эксицизионная биопсия л/у шки, томография шеи и средостения, РГОГК, сканирование радиоизотопное, КТ, МРТ, ларингоскопия, эзофагоскопия и эзофагография, бронхоскопия, флебография. Лабораторная диагностика: группа крови и резус-фактор, RW, ВИЧ, гепатит С, ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, цитологическое исследование пунктата л/у, ТТГ, Т3 и Т4, кальфитонин и РЭА, мутации генов BRAF, RET/PTC1

Окончательный диагноз ставится на основании морфологического изучения удаленного препарата и сцинтиграфии с йодом.

5) Лечение: оперативное вмешательство + радиойодтерапия + супрессивная гормонотерапия с L-тироксином + дистанционная гамма-терапия по показаниям

6) L-тироксин

7) Профилактика рецидива: радиойодтерапия + супрессивная гормонотерапия с L-тироксином

Задача 44

1)Анамнез: периодические боли в нижней половине живота справа после длительной ходьбы и физической работы длительное время, начало заболевания острое, с появления сильных схваткообразных болей в правой половине живота и около пупка + однократная рвота, не принесшая облегчения

Осмотр: язык обложен белым налетом, температура тела N, ассиметрия живота за счет вздутия кверху слева и около пупка, положительный симптом Шимана-Данса (западение правой подвздошной области), раздутая и болезненная петля кишки слева, тимпанит, усиление перистальтики кишечника в верхнихверхней половине живота, положительный симптом Склярова ( «шум плеска»)

2) Положительный симптом Шимана-Данса: в связи со смещением слепой кишки правая подвздошная ямка при пальпации оказывается пустой

3) Диагноз: острая странгуляционная кишечная непроходимость, заворот слепой кишки

4) Диагностика: обзорная рентгенография ОБП

5+7) Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

6) Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада

Декомпрессия ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.

Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, улучшение реологических свойств крови, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.