Задача 74

1) Из-за нарушения венозного оттока повышается проницаемость стенок венул и капилляров и возникает отек тканей

2)Диафаноскопия и УЗИ

3+4)Диагноз: рецидивирующая косая пахово-мошоночная грыжа

Тактика: Лапароскопическая герниопластика с укреплением передней и задней стенок пахового канала, пластика «без натяжения» по Лихтинштейну. Использование проленовой системы для пластики паховых грыж

5)Водянка оболочек яичка. Причинами нарушения кровотока в семенном канатике при хирургическом лечении паховых грыж являются компрессия сосудов перемещаемыми для укрепления передней брюшной стенки фасциями и мышцами, а так же отеком прилежащих к семенному канатику тканей.

6) Механизм действия новокаина

Механизм действия новокаина связан с его способностьюпроникать через мембрану в нервное волокно, где он ионизируется и,взаимодействуя с рецепторами мембранных натриевых каналов, блокирует их вмомент активации. В результате нарушается поступление ионов натрия черезмембрану волокна и проведение по нему нервного импульса. На потенциал покоянервного волокна существенного влияния не оказывает.

Новокаин обладает умеренно выраженной анестезирующейактивностью и большой широтой терапевтического действия. Нарушает в первуюочередь проведение нервных импульсов по безмиелиновым волокнам, выключаяпоследовательно тактильную, болевую, температурную чувствительность,чувствительность к давлению, практически не влияя на глубокую проприоцептивнуючувствительность, моторные нервные стволы. Продолжительность инфильтрационнойанестезии после однократного введения составляет 0,5-1 ч.

Новокаин уменьшает образование ацетилхолина и реактивностьхолинореактивных систем, что сопровождается развитием спазмолитического иганглиоблокирующего действия. За счет блокады симпатических ганглиев возникаетпонижение артериального давления.

Новокаин угнетает возбудимость моторных зон коры головногомозга, устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации стволамозга, угнетает полисинаптические рефлексы.

Новокаин обладает слабым антиаритмическим действием,связанным с увеличением эффективного рефрактерного периода, снижениемвозбудимости и автоматизма миокарда. По антиаритмическому эффекту новокаинуступает лидокаину и бупивакаину.

7) Отказ от пластики передней стенки пахового канала (операция Жирара) и изменения его естественного хода (операция Постемпски) позволяет снизить частоту осложнений, связанных с компрессией семенного канатика.

Задача 97

1) Жидкость теряется со рвотными массами (безвозвратные потери), депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 и более литров. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокие цифры гематокрита и относительный эритроцитоз. Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место 3 ионов калия в клетку входят 2 иона натрия и 1 ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникает гиперкалиемия (что также далеко не безразлично для организма, следует помнить о возможности калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Отсюда ясно, что для лечения больных кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.

2) Низкий вольтаж ЭКГ возникает при гипокалемии

3+4)

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит = 1920 + 3120 = 5040 мл

Темп диуреза = 5 мл/кг/ч = 320 мл/ч

Суточная потребность = 20-30 мл/кг = 1920 мл

Патологические потери:

- желудочное содержимое по зонду – 1200 мл

- парез кишечника 20-40 мл/кг = 30*64 = 1920 мл

Расчет коррекции калия = (4,5-х)*массу*0,4 = 46,08 ммоль

К 0,7-1,0 ммоль/кг – суточная потребность – 64 ммоль

Суточная потребность К в ИТ = суточная потребность + дефицит = 110,08 ммоль = 110 мл 7,5% KCl + 5% глюкоза 400 мл + 4 ЕД инсулина

5) Динамическая кишечная непроходимость

6+7) Консервативное (оперативное только при перитоните и других экстренных заболеваниях):

1. Воздействие на ВНС: 1) ганглиоблокаторы (декалин, димеколин 1 мл 1% р-ра п/к или в/м); 2) антихолинестеразные средства: прозерин, питуитрин; 3) 10% р-р натрия хлорида 10-20 мл в/в.

2. Средства, понижающие вздутие желудка (назо-гастральное дренирование и интубация кишечника, при аспирации потери надо восполнять).

3. Другие средства: ранее питание легко усвояемой пищей, лечебная гимнастика, раннее вставание.