Задача 48
1)Анамнез: перенесенная атака ревматизма в детстве, частые ангины + 3 года назад появилась одышка при физической нагрузке, сердцебиение, периодически отмечалось кровохарканье
Объективно при осмотре на фоне бледной кожи выявляется резко очерченный лиловый «митральный» румянец щек с цианозом губ и кончика носа (facies mitralis), усиленная эпигастральная пульсация правого желудочка («сердечный толчок»); отсутствие или ослабление верхушечного толчка (так как левый желудочек не увеличен в объёме и смещен гипертрофированным правым желудочком). При пальпации верхушки сердце, особенно после физической нагрузке в положении на левом боку на выдохе — диастолическое дрожание. Расширение границ сердца вправо и вверх ( гипертрофия правого желудочка). Усиленный (хлопающий) I тон над верхушкой сердца (в диастолу левый желудочек не наполняется кровью в достаточной мере и быстро сокращается). Обычно измененный I тон на верхушке сочетается с усилением, акцентом II тона на легочной артерии. Протодиастолический шум связан с движением крови через суженное отверстие из-за разности давления в предсердии и желудочке; убывающий, низкого рокочущего тембра, выслушивается на ограниченном пространстве, лучше после физической нагрузки, на левом боку, на выдохе, не проводится. Пресистолический шум — возникает в конце диастолы за счёт активной систолы предсердий; имеет нарастающий характер, исчезает при мерцательной аритмии. АД имеет тенденцию к снижению из-за уменьшения сердечного выброса. Ослабление дыхания в легких и единичные сухие хрипы. Печень + 3 см, отеки ног. ЦВД увеличено (N – 3-8 мм.рт.ст.)
2) Неинвазивные методы диагностики: РГОГК (митральная конфигурация сердца), ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии ПП, ЛП и ПЖ. Гипертрофия и дилятация ЛП приводят к расширению зубца Р и расщеплению его вершины в I и II стандартном (Р mitrale) и левых грудных отведениях. При гипертрофии и дилятации ПП появляются изменения зубца Р в III стандартном и правых грудных отведениях. Часто – мерцательная аритмия). ЭХОКГ.
Патофизиологическая основа МС: подъем давления в полости левого предсердия в диастолу, повышение давления в легочных венах и возникновение венозного застоя, рефлекторный спазм артериол малого круга (рефлекс Китаева), органическое сужение артерий легкого с развитием легочной гипертензии
3) Диагноз: приобретенный (ревматический) митральный стеноз, 3 стадия по Бакулеву, легочная гипертензия, ХСН 2Б.
4) Катетеризация правых и левых отделов сердца
5) Хирургические методы лечения МС: трансторакальная комиссуротомия, открытая комиссуротомия, балонная вальвулопластика, протезирование митрального клапана 6+7) Консервативная терапия: диуретики, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты (варфарин) + антиагреганты (аспирин) - профилактика ТЭЛА, нитраты.
Задача 57
1) Интоксикационный синдром: увеличение СОЭ
2) АД определяется с помощью тонометра
3) Ошибка хирургов: не было проведена диагностика в полной мере, не было показаний для лапаротомии
4) Диагностика: ЭГДС
Диагноз: синдром Мелори-Вейса, 2 степень по Ballman, 1А по Тимербулатову
5) Тактика:
Консервативное лечение заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии с целью восполнения внутрисосудистого объёма. При тяжёлой кровопотере может потребоваться переливание препаратов крови.
С целью уменьшения рвоты назначают противорвотные препараты (например, прохлорперазин в дозе 5-10 мг перорально или в/м 4 раза в день (не более 40мг/сут) ).
Также назначают препараты снижающие кислотность желудочного сока (например, ингибиторы протоновой помпы - омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) в дозе 20 мг внутрь или эзомепразол ( Нексиум ) в дозе 20-40 мг внутрь в течение 2-х недель.
Рекомендованы антациды и обволакивающие средства: сукральфат ( Вентер ) в дозе 1 г внутрь 4 раза в день в течение 2-х недель).
С гемостатической целью при кровотечении устанавливают зонд, по которому в желудок вводят раствор адреналина ( Адреналина гидрохлорида ) или норадреналина (0,1% раствор 4 мл) вместе с 100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты ( Аминокапроновой кислоты р-р 5% ) или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин, дицинон 250 мг, 2мл в/в, при показаниях повторить через 2 ч; хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл; фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического 0,9% раствора хлорада натрия; гемофибин 3% - внутрь; викасол 1% - 3 мл в/м)
Эндоскопический гемостаз: клипирование сосудов, лигирование сосудов, электрокоагуляция/ радичастотная коагуляция / лазерная коагуляция / аргонно-плазменная коагуляция, склеротерапия, местное введение адреналина, орошение гемостатитками (каптофер, аминокапроновая кислота)
6) Дицинон
Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов. Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.
7) Основой профилактики является предупреждение развития частой и длительной рвоты, причиной которой зачастую служит алкогольная интоксикация, то есть следует избегать чрезмерного употребления алкоголя. Необходимо проводить своевременной лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой.
Задача 61
1) При рентгенконтрастном исследовании выявлено неровность, «изъеденность» контуров грудного отдела пищевода (дефект наполнения), неравномерное циркулярное сужение просвета пищевода со супрастенотическим расширением. Ранний признак – отсутствие перистальтики
2) Эзофагоскопия с биопсией является основным методом диагностики рака пищевода. При злокачественных стенозах пищевода во время эндоскопического исследования определяется опухоль различной консистенции и длины, которая растёт или в просвет, перекрывая его частично или полностью, и имеет неровную бугристую поверхность, участки язв и некрозов, или инфильтрируя стенки пищевода.
3)Диагноз: экзофитный рак грудного отдела пищевода (циркулярный рост опухоли)
4)Диагностика: ФБС, цитологическое и гистологическое исследование материала, взятого при ФГДС и ФБС, КТ органов грудной полости, эндоУЗИ пищевода/хромоэзофагоскопия, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ПЭТ
5) Радикальная операция (субтотальная резекция / экстирпация пищевода с двухзональной или трехзональной регионарной лимфодиссекцией + ХТ, ЛТ
6) Наложение гастростомы, антиоксиданты (токоферол, аскорбиновая кислота), коррекция ВЭБ и ИТТ, восполнение белков
7) В профилактике РП большое значение имеет устранение различных факторов, которые увеличивают риск развития заболевания. Это, прежде всего, борьба с курением и употреблением алкоголя, устранение из рациона острой, горячей, жирной, раздражающей и травмирующей слизистую пищевода пищи. В регионах с высокой минерализацией питьевой воды, дефицитом витаминов, цинка, молибдена и другими неблагоприятными гидрогеохимическими факторами целесообразными следует считать очистку воды и профилактический приём пищевым добавок и витаминных комплексов, содержащих необходимые микроэлементы. При недостатке витаминов в пище, употреблении продуктов, в которых в результате неправильного хранения могли образоваться канцерогенные грибы и нитрозамины, необходимо уделять внимание качеству продуктов и включению в рацион питания достаточного количества овощей и фруктов.
Для лиц, страдающих различными предраковыми и хроническими заболеваниями пищевода, очень важным профилактическим мероприятием является организация диспансеризации с регулярными курсами профилактической терапии и эндоскопическими исследованиями с морфологическим мониторингом развития процессов дисплазии в слизистой пищевода. Аналогичные меры оправданы у работников профессий, связанных с повышенной частотой рака пищевода: работники резиновой (нитрозамины) и полиграфической (бензол, азбест) промышленности.
Задача 66
1)Виды повреждений диафрагмы: диафрагмальный грыжи и релаксация диафрагмы
2)Рентгеноскопия: брюшные органы расположены выше купола диафрагмы (можно определить раздутые петли кишечника с уровнем жидкости – чаши Клойбера, симптом перистости), втяжения на стенках кишечника на уровне диафрагмы
3)Диафрагмальная грыжа
4)Осложнение: ущемление полого органа и развитие ОКН, рефлюкс-эзофагит, перфорация пищевода
5) Диагноз: ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость
6) Лечение травматических грыж хирургическое. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюшную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях пораженный орган резецируют. При больших размерах грыжевых ворот применяют ее пластическое укрепление.
7)При парезе кишечника применяются антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), использование блокаторов периферических дофаминовых рецепторов (мотилиум — 10-20 мг 3 раза в сутки, координакс — 5-40 мг 3 раза в сутки)
Задача 70
1) Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркуляции, что ведет к раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. В результате этого
снижается кровоток в капиллярах, уменьшается перфузия тканей и снабжение их кислородом (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемость капилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. Это способствует агрегации форменные элементов крови. Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока как за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока по ним, так и сдавления их извне вследствие повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной клетчатке, вызывает гиалиноз и склероз стенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитием трофических расстройств.
2)Да
3) ХВН нижних конечностей 1 степени (по Савельеву), класс 3 по CEAP. Кровотечение из варикозного узла с/3 правой голени.
4) Для остановки кровотечения пациентку надо было уложить и на высоко поднятую ногу наложить давящую повязку и холод, жгут накладывают ниже места кровотечения
5)Произвести склеротерапию для остановки кровотечения.
В настоящее время для большинства больных с ХВН используются именно нехирургические методики лечения, включая медикаментозные [3, 16-18].
В общем виде использование лекарственного лечения можно представить:
1. Базисные средства
• Флебопротекторы (ангиопротекторы, венотоники, γ-бензопироны, флавоноиды).
2. Адъювантные препараты
• Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен, индометацин)
• Антикоагулянты: а) прямого (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и б) непрямого действия (производные кумарина и фениндиона), а также в) гепариноиды (сулодексид, пентозан полисульфат, дерматан сульфат) и г) аналоги гирудина (лепирудин и данапароид).
• Тромбоцитарные дезагреганты (низкомолекулярные декстраны, дипиридамол, пентоксифиллин).
• Антибактериальные и противогрибковые средства
• Антигистаминные препараты (телфаст, лоратадин, эриус, астемизол)
• Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиринолактон)
• Пероральные энзимы (бромелаины, папаин, панкреатин, трипсин, амилаза, липаза, химотрипсин и др.)
• Препараты на основе простагландина PGE1 (алпростадил, вазапростан)
• Депротеинизированные дериваты крови (актовегин, солкосерил)
3. Топические лекарственные средства (мази и гели)
6) ЭПА: Бупивакаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,125 – 0,375% раствора через 90 – 120 минут, а инфузионно – 0,0625 – 0,25% раствор по 8 – 12 мл/ч; Лидокаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,75 – 1,5% раствора через 60 – 90 минут, а инфузионно – 0,5 – 1,0% раствор по 8 – 15 мл/ч; Ропивакаин – фракционно вводится по 5 – 10 мл 0,2% раствора через 90 минут, а инфузионно – 0,2% раствор по 10 – 12 мл/ч.
7) Профилактика кровотечения из ВРВНК: рациональную организацию физической активности, труда и отдыха, а также коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров. Пациентам рекомендуют избегать длительных статических нагрузок в положениях «стоя» и «сидя». С точки зрения улучшения функции мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей целесообразно занятие подвижными видами спорта (бег, лыжи, велотренажер и др.) и особенно плаванием. Рекомендуется ношение удобной одежды и обуви на не высоком устойчивом каблуке. Перед сном выполняется контрастное обливание ног. В случае деформирующего плоскостопия необходима его коррекция с помощью супинаторов. Основными составляющими консервативного лечения и воздействия на ведущие звенья патогенетических расстройств при ХВН является компрессионная и медикаментозная терапия. Своевременно обращаться к флебологу.