13.2. Угри

Угри, или акне (acne), - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся гиперпродукцией кожного сала и воспалением сальных желез.

Наиболее часто при постановке диагноза акне употребляют термин «вульгарные угри», который отражает высокую распространенность и обыденность угрей в период полового созревания у подростков.

Вульгарные (или юношеские) угри - самое частое поражение кожи в подростковом возрасте, которое выявляют у 80% мальчиков и 70% девочек в возрасте 14-18 лет. Пик заболеваемости акне у девочек приходится на возраст 14-16 лет, а у мальчиков - в 16-17 лет. К 20-22 годам юношеские акне заканчиваются. Имеется наследственная предрасположенность.

Этиология и патогенез

Первые проявления вульгарных угрей - формирование микрокомедонов, которое обусловлено четырьмя факторами.

• Фолликулярный гиперкератоз. Наиболее ранние изменения при акне происходят в кератиноцитах фолликулярного протока - происходит усиление кератинизации и закупоривание роговыми чешуйками протока.

• Гиперплазия и гиперфункция сальных желез. Увеличение продукции сала коррелирует с тяжестью заболевания.

• Микробная колонизация. У больных с акне ключевую роль в развитии воспаления играют Propionibacterium acne, грамположительные липофильные палочки. Гиперпродукция сала и закупоривание протока создают оптимальные условия для размножения микрофлоры.

• Воспаление сальной железы. Постоянное повреждение эпителия воронки волосяного фолликула энзимами P. acne приводит к поддержанию и распространению воспалительного процесса. Воспаление может выйти за пределы фолликула и вызвать попадание

кожного сала и бактерий в дерму и гиподерму, что и обусловливает многообразие клинических проявлений.

Данные факторы патогенеза андрогензависимые, т.е. имеется прямая корреляция между уровнем мужских половых гормонов в крови и клиническими проявлениями.

ровень секреции половых гормонов железами внутренней секреции, а также чувствительность сальных клеток к гормонам генетически детерминированы. Известно, что чем тяжелее акне у родителей, тем ярче будут клинические проявления угрей у детей.

Провоцирующие факторы:

• Физиологические изменения. Считают, что обострение угрей в предменструальном периоде обусловлено отеком протоков сальных желез вследствие задержки жидкости. Во время беременности в большинстве случаев происходит улучшение кожного процесса за счет повышения в крови концентрации эстрогенов.

• Питание. У некоторых больных ухудшение течения акне происходит при употреблении орехов, шоколада, острых сортов сыра, газированных напитков, продуктов, богатых насыщенными жирами. Возможно, усиление секреции сала и воспалительной реакции связано с реактивным расширением сосудов и отеком ткани после приема указанных экстрактивных продуктов.

• Инсоляция. Солнечный свет улучшает состояние кожи за счет бактерицидного действия УФ-спектра волн, а также уменьшения уровня кератинизации. Загар также создает маскирующий эффект пигментации.

• Травмирование кожи: интенсивная чистка кожи скрабами, самостоятельное удаление угрей, трение и давление, а также загрязнение кожи маслами вызывает обострение акне.

Клиническая картина

Высыпания при вульгарных угрях характеризуются следующими особенностями: локализуются в себорейных зонах (лицо, особенно Т-зона, грудь, спина); симметрично расположены; элементы представлены комедонами, папулами, пустулами (полиморфная сыпь). Возможно формирование рубцов.

Клинико-морфологические варианты акне

Клинико-морфологические варианты акне представлены в табл. 13-1.

Таблица 13-1. Клинико-морфологические варианты акне

• Милиумы - единичные, реже множественные мелкие молочнобелые узелки (1-2 мм) без видимого отверстия, образованные путем скопления сального секрета в устьях фолликулов. Чаще всего локализуются вокруг глаз, на скулах, щеках.

• Комедоны представляют собой невоспалительные элементы, возникшие вследствие закупорки устьев волосяных фолликулов. Содержимое комедона - «пробка», которая состоит из кожного сала и ороговевших клеток. Если устье фолликула расширено, то формируются черные комедоны, если сужено - белые (закрытые) комедоны (рис. 13-8, 13-9). Черно-коричневый цвет открытых комедонов обусловлен пигментом меланином.

• Папулезные акне формируются за счет воспалительного инфильтрата у основания комедона, в результате чего образуется папула розового цвета, возвышающаяся над уровнем кожи (рис. 13-10).

Рис. 13-8. Вульгарные акне. Кисты сальных желез, открытые и закрытые комедоны

Рис. 13-9. Вульгарные акне, комедональная форма

Рис. 13-10. Угри. Папулезная форма

• Пустулезные акне развиваются на месте папулезных элементов, когда воспалительный инфильтрат увеличивается и в центре папулы появляется полость с гнойным содержимым. Пустулы болезненны (рис. 13-11).

Рис. 13-11. Вульгарные угри. Папулезно-пустулезная форма

• Индуративные акне формируются в результате мощного обширного инфильтрата с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. Исход гнойного воспаления данных видов угрей - формирование рубцов или атрофии кожи.

• Конглобатные акне представляют множественные, глубокорасположенные и сообщающиеся между собой воспалительные узлы (конгломераты). После вскрытия остаются длительно незаживающие язвы, после которых остаются обезображивающие неровные рубцы (рис. 13-12).

Рис. 13-12. Конглобатные угри

• Флегмонозные акне - глубокие, медленно развивающиеся абсцессы. Формируются в результате слияния крупных пустул. Высыпания имеют багрово-красный, синюшный цвет, достигают размеров сливы (рис. 13-13).

Рис. 13-13. Флегмонозные угри

Тяжесть заболевания

При постановке диагноза и определения тактики лечения определяют степень тяжести угревой болезни. Выделяют 3 степени.

• Легкая степень акне диагностируется главным образом при наличии невоспалительных высыпаний (закрытых и открытых комедонов) и незначительного количества папулопустулезных элементов (менее 10).

• Среднетяжелая степень акне характеризуется наличием папулопустулезных и индуративных высыпаний (от 10 до 40), в исходе возможно формирование рубчиков.

• Тяжелая степень характеризуется наличием более 40 пустулезных элементов, а также наличием флегмонозных, конглобатных и кистозных акне, заканчивающихся формированием многочисленных грубых рубцов.

Особенности у детей

У детей выделяют особые формы акне.

• Акне новорожденных возникают с периода новорожденности до 3-5 мес жизни на фоне гормонального криза новорожденных

(«малый пубертат») в виде гипертрофии сальных желез, комедонов, милиумов и единичных пустул. Высыпания локализуются только на лице (щеки, нос, подбородок), часто сочетаются с себорейным дерматитом и гнейсом. Данный вид угрей обычно проходит самостоятельно в течение первых месяцев жизни ребенка на фоне элиминации фетоплацентарных гормонов (рис. 13-14). • Младенческие акне наблюдают редко. Они развиваются у детей с 3-6-го месяца жизни и сохраняются от несколько месяцев до нескольких лет. Чаще наблюдают у мальчиков. Стимулируются половыми гормонами, связанными с эндокринопатиями: врожденной гиперплазией коры надпочечников или вирилизирующими опухолями. Высыпания локализуются на лице (чаще щеках) и могут быть представлены комедонами и папулезно-пустулезными элементами. Воспалительные элементы заканчиваются формированием рубчиков (рис. 13-15). Младенческие угри имеют неблагоприятное прогностическое значение: у лиц, перенесших акне в младенчестве, в пубертатном возрасте развиваются тяжелые формы акне.

Рис. 13-14. Акне новорожденных

Рис. 13-15. Младенческие акне

• Экскориированные акне (невротические акне) - искусственное повреждение кожи, вызываемое самим больным с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений. Часто наблюдают у девочек-подростков и молодых женщин с легким течением акне. Среди морфологических элементов преобладают геморрагические корочки и рубчики. Локализуются высыпания на лице, груди, плечах (рис. 13-16).

Рис. 13-16. Экскориированные акне

Диагностика

Диагноз основывают на клинической картине (локализация, возраст, характер высыпаний - наличие комедонов, себорея).

При постановке диагноза учитывают разновидность акне, клиническую форму и степень тяжести заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с розовыми угрями, пиодермией, пустулезным сифилидом, медикаментозными угрями и др.

Лечение

Комплексное лечение пациентов с вульгарными угрями должно включать адекватный уход за кожей и патогенетическую терапию.

Уход за кожей

Уход за кожей заключается в бережном очищении кожи от избытков сала на лице, который осуществляют синтетическими детергентами (синдетами), неспиртовыми лосьонами (себиум Н₂О*, сенсибио Н₂О*, сетафил*, физиогель клинзер*, эфаклар-гель* и др.). Необходимо исключить спиртосодержащие лосьоны, щелочные средства для очищения кожи. Раздражение и высушивание воспаленной кожи затрудняет последующее лечение! При назначении изотретиноина для купирования

ретиноидного дерматита рекомендуют применять увлажняющие смягчающие средства для кожи и для губ (себиум крем*, атодерм стик* или бальзам для губ и т.д.)

Общее лечение

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед, затем 100 мг в сутки 4-6 нед; азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, затем 500 мг 1 раз в неделю в течение 9 нед (первая еженедельная доза - через 7 дней после первой ежедневной дозы. Следует отметить, что эффективность данных антибактериальных средств обусловлена не только их противомикробным действием, но и выражеными противовоспалительными свойствами.

Изотретиноин

Изотретиноин (синтетический ретиноид) назначают больным с тяжелой формой акне, при формировании рубцов, а также при акне средней тяжести, если они сопровождаются сильными переживаниями и депрессивными реакциями. Механизм действия основан на подавлении пролиферации и дифференцировки себоцитов, что приводит к выраженной себосупрессии.

Изотретиноин назначают в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки с последующим снижением дозы. Длительность лечения составляет 4-6 мес. Даже после первого курса терапии происходит продолжительная ремиссия, в редких случаях требуется повторение курса.

Изотретиноин - очень эффективное средством в лечении акне, но использование его ограничено из-за серьезных побочных эффектов. Данный препарат обладает выраженными тератогенными свойствами, поэтому у девушек и женщин может применяться только при соблюдении строгой контрацепции в течение всего срока терапии и 1-го месяца после.

Наружное лечение

Антибактериальные средства (1% клиндамицин, цинка ацетат + эритромицин), 2% хлорамфениколовый спирт, крем c фузидовой кислотой, порошок и мазь бацитрацин + неомицин и т.д) применяют на пустулезные элементы 2-3 раза в день в течение 3-7 дней.

Кератолитики и комедонолитические средства оказывают подсушивающее, мягкое отшелушивающее и антикомедогенное действие. В настоящее время эффективные наружные средства: бензоил перок-

сид, азелаиновая кислота (гель и крем), а также топические ретиноиды (адапален, изотретиноин). Следует отметить, что азелаиновую кислоту и ретиноиды назначают длительно в течение 2-6 мес и в начале лечения они вызывают сухость и раздражение кожи, которые могут ухудшать течение акне. Данное состояние временное и может купироваться применением увлажняющих кремов.

Противовоспалительным действием обладают чистый ихтиол, дегтярные препараты, а также гиалуронат цинка, который уменьшает активность веществ, поддерживающих воспаление, оказывает себостатическое действие и регулирует количество коллагена, необходимого для репаративных процессов. Гель c гиалуронатом цинка рекомендуют наносить после механических чисток лица, электрокоагуляции пустулезных элементов, дерматообразии.

Изотретиноин

Изотретиноин (синтетический ретиноид) назначают больным с тяжелой формой акне, при формировании рубцов, а также при акне средней тяжести, если они сопровождаются сильными переживаниями и депрессивными реакциями. Механизм действия основан на подавлении пролиферации и дифференцировки себоцитов, что приводит к выраженной себосупрессии.

Изотретиноин назначают в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки с последующим снижением дозы. Длительность лечения составляет 4-6 мес. Даже после первого курса терапии происходит продолжительная ремиссия, в редких случаях требуется повторение курса.

Изотретиноин - очень эффективное средством в лечении акне, но использование его ограничено из-за серьезных побочных эффектов. Данный препарат обладает выраженными тератогенными свойствами, поэтому у девушек и женщин может применяться только при соблюдении строгой контрацепции в течение всего срока терапии и 1-го месяца после.

Наружное лечение

Антибактериальные средства (1% клиндамицин, цинка ацетат + эритромицин), 2% хлорамфениколовый спирт, крем c фузидовой кислотой, порошок и мазь бацитрацин + неомицин и т.д) применяют на пустулезные элементы 2-3 раза в день в течение 3-7 дней.

Кератолитики и комедонолитические средства оказывают подсушивающее, мягкое отшелушивающее и антикомедогенное действие. В настоящее время эффективные наружные средства: бензоил перок-

сид, азелаиновая кислота (гель и крем), а также топические ретиноиды (адапален, изотретиноин). Следует отметить, что азелаиновую кислоту и ретиноиды назначают длительно в течение 2-6 мес и в начале лечения они вызывают сухость и раздражение кожи, которые могут ухудшать течение акне. Данное состояние временное и может купироваться применением увлажняющих кремов.

Противовоспалительным действием обладают чистый ихтиол, дегтярные препараты, а также гиалуронат цинка, который уменьшает активность веществ, поддерживающих воспаление, оказывает себостатическое действие и регулирует количество коллагена, необходимого для репаративных процессов. Гель c гиалуронатом цинка рекомендуют наносить после механических чисток лица, электрокоагуляции пустулезных элементов, дерматообразии.

Физиотерапия

Показаны УФО, криотерапия, диатермокоагуляция.

Особенности лечения

При легком течении акне бывает достаточно только наружной терапии. Пациентам, страдающим средней и тяжелой формами акне, необходимо назначать как наружное, так и общее лечение.

При комедональной форме применяют кератолитики и комедонолитические средства, а также таким пациентам рекомендуются механические чистки в условиях косметического кабинета. При папулезной и пустулезной формах назначают антибактериальные средства (наружно и внутрь), наружно ретиноиды, показаны физиотерапевтические методы лечения. При индуративных, кистозных, конглобатных формах применяют изотретиноин, нередко в сочетании с антибактериальной терапией.

У маленьких детей с неонатальными и младенческими акне проводят только наружное лечение, заключающееся в использовании кератолитиков и комедонолитических средств (геля с азелаиновой кислотой, крема адапален), наружных антибактериальных средств, а также препаратов лечебной косметики (эфаклар A.I.*, керакнил*, диакнеаль*, себиум AKN* и т.д.).

При пигментациях (особенно при поздних акне) рекомендуют использование азелаиновой кислоты, гидрохинонов, применение пилингов, лазеротерапии.

Консультирование

Необходимо обнадежить подростка, объяснив ему следующие моменты:

• в большинстве случаев угри разрешаются самостоятельно;

• чем меньше больной фиксирует собственное внимание на высыпаниях, тем меньше их замечают окружающие;

• допустимо лечение только у специалистов, так как самостоятельная и нерациональная терапия и уход за кожей могут ухудшить течение акне, привести к образованию рубцов и стойкой пигментации;

• категорически не рекомендуют самостоятельное удаление воспалительных элементов;

• следует применять только некомедогенную косметику.