3. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Селдингеру. Возможные осложнения.

Пункция подключичной вены — хирургическая манипуля­ция, при которой производится чрезкожный прокол подключич­ной вены и введение в ее просвет катетера для проведения про­должительной инфузионной терапии.

Топографо-анатомичеекое обоснование: вена своей адвентицеей связана с надкостницей(не спадается), высокий кровоток(присасывающее действие грудной полости и сердца), большой диаметр(профилактика тромбообразования).

Показания. Травматический, геморрагический, ожоговый шок и необходимость многосуточной и интенсивной инфузионной терапии; необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических раство­ров; недоступность периферических вен; продолжительные опе­рации с большой кровопотерей; диагностические и контрольные исследования (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Подключичные доступы:

точка Аубаньяка (Аи- baniac), находящаяся на 1 см ниже ключицы на границе внутренней и сред-ней третей ключицы;

точка Вилсона (Wilson), расположенная по среднеключич- ной линии;

точка Джилса (Jiles), рас­положенная на 2 см кнаружи от грудины

Билет №22

1.Внутренний треугольник шеи (границы). Подчелюстной треугольник (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки глубокой области лица, сосуды и нервы). Ложе и капсула подчелюстной слюнной железы. Сосудисто-нервные образования и лимфатические узлы. Треугольник Пирогова.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare).

Границы: Верхняя - нижний край нижней челюсти, передненижняя граница - проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка, задненижняя граница - проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.

Проекции сосудов и нервов в области поднижнечелюстного треугольника на кожу: Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы поднижнечелюстного треугольника, на средине нижнего края нижней челюсти, или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к a. lingualis.

Границы: Сверху - подъязычный нерв, снизу и сзади - сухожилие двубрюшной мышцы, спереди - свободный задний край m. mylohyoideus.

Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.

2.Область голени (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Фасциальные ложа голени. Передняя область голени. Топография передней большеберцовой артерии и малоберцового нерва (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу). Верхний канал малоберцовых мышц.

Границы области голени: Область голени ограничена ввер­ху горизонтальныой плоскостью, проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью, проходящей над основаниями обеих лодыжек.

Слои. Поверхностные слои - кожа, под­кожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности больше-берцовой кости. От собственной фасции к малоберцовой кости от­ходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя и задняя. Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три мышечно-фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. В заднем мышечно-фасциальном ложе у собственной фасции голени выделяют глубокий листок, который разде­ляет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.

Мышцы голени. В переднем мышечно-фасциальном ложе - передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель 1-го пальца. В заднем мышечно-фасциальном ложе в поверхностном слое - икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы. Эти мышцы образуют triceps surae. В глубоком слое заднего ложа - задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Наружное ложе голени представлено ко­роткой и длинной малоберцовыми мышцами.

Сосуды и нервы голени. Основной сосудисто-нервный пу­чок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом; расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голено­стопного сустава СНП переходит в меди­альный лодыжковый канал.

В переднем мышечно-фасциальном ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва.

В наружном ложе находится поверх­ностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верх­нем канале малоберцовых мышц.

Особенностью топографии СНП голени явл. их расположение в мышечно-фасциальных каналах.

Мышечно-фасциальные каналы голени:

1.Голеноподколенный канал (груберов) - в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком соб­ственной фасции. Спереди канал ограничен - задней большеберцовой мышцей, сзади - глубоким листком собственной фасции и при­мыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиально-длинным сгибателем пальцев, латерально-длинным сгибателем большого пальца.

В канале проходит основной СНП голени: задняя большеберцовая артерия, две вены и болыпеберцо­вый нерв.

Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие ограничивают arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через входное отверстие в канал проходит задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен и болыпеберцового нерва. Выход­ные отверстия: 1) переднее отверстие находится вверху, в меж­костной мембране. Через него проходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия; 2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухо­жилием. Через него задняя большеберцовая артерия, вена и большеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.

2.Нижний канал малоберцовых мышц - ответвле­нием груберова канала.

В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала.

Канал ограничен сзади - длинным сгибателем 1 -го пальца стопы, спереди - малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей.

Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основа­ния латеральной лодыжки малоберцовая артерия отдает латераль­ные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.

3.Верхний канал малоберцовых мышц находится в наруж­ном ложе голени между длинной малоберцовой мышцей и голов­кой малоберцовой кости.

Канал имеет два отдела: верхний и ниж­ний. В верхнем отделе канала - общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на глубокий и поверхност­ный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе голени, а поверхностный идет в нижней части канала, - вначале между мышцами, а затем уходит в подкожную клетчатку.

4-6. Три фиброзных канала находятся на передней поверх­ности области голеностопного сустава. В дистальной части голени в области голеностопного сустава собственная фасция еще более уплотняется и образует удерживатели сухожилий - retinaculum. От них к надкостнице большеберцовой кости отходят отроги, об­разующие три фиброзных канала для сухожилий мышц переднего ложа голени. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени проходит в среднем канале рядом с сухожилием разгибателя 1 -го пальца. Далее сосудисто-нервный пучок из этого канала перейдет на тыл стопы.

7. Медиальный лодыжковый канал образуется за счет уплотненного участка собственной фасции - удерживателя сгибателей (retinaculum musculorum flexomm), который перекиды­вается с медиальной лодыжки на пяточную кость. Канат пропу­скает идущие из груберова каната на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену и большеберцовый нерв. Таким образом, медиальный ло­дыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным пространством заднего ложа голени и подошвы

8.Канал Пирогова - в верхней половине задней по­верхности голени, где в расщеплении собственной фасции прохо­дит v. saphena parva.

Проекционные линии сосудисто-нервных пучков обла­сти голени:

1.Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) и глу­бокий малоберцовый нерв - от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцо­вой кости к середине расстояния между лодыжками спереди.