Клініка, діагностика і лікування інфікованої післяпологової рани

Клінічні ознаки розвитку інфекції в ранах, які гояться первинним натягом:

а)скарги

• на інтенсивний, нерідко пульсуючий біль в ділянці рани;

• на підвищення температури тіла - субфебрильна або до 38-39°С.

б) місцеві зміни:

• гіперемія навколо рани без позитивної динаміки;

• поява набряку тканини, що поступово збільшується;

при пальпації визначається інфільтрація тканини, що часто збільшується, можли­ве виникнення глибоко розташованих інфільтратів (некротизуючий фасцит, що може поширюватися на сідниці, передню черевну стінку живота - часто фатапьне ускладнення);

• серозний ексудат швидко переходить у гній. Клінічні ознаки розвитку інфекції в ранах, які гояться вторинним натягом:

• прогресуючий набряк й інфільтрація тканини навколо рани;

• поява щільних хворобливих інфільтратів без чітких контурів;

• ознаки лімфангоїту й лімфаденіту;

• ранова поверхня покривається суцільним фібринозно-гнійним нальотом;

• уповільнення або припинення епітелізації;

• грануляції стають бліді або синюшні, їх кровоточивість різко зменшується;

• збільшується кількість ексудату, його характер залежить від збудника:

• стафілокок спричиняє появу густого гною жовтуватих кольорів, а деякі штами ви­кликають розвиток гнильної місцевої інфекції з утворенням вогнищ некрозу ткани­ни й грязно-сірого гною з різким запахом;

• для стрептокока характерна поява рідкого гною жовтувато-зепених кольорів, сук­ровиця;

• колібацилярна й ентерококова інфекції спричиняють появу гною коричневих ко­льорів з характерним запахом;

• синегнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa) приводить до появи зеленого гною зі специфічним запахом.

Вид збудника також визначає клінічний перебіг ранової інфекції:

• для стафілококової інфекції характерний блискавичний розвиток місцевого процесу з вираженими проявами гнійно-резорбтивної лихоманки;

• стрептококова інфекція має тенденцію до дифузного поширення у вигляді флегмони, зі слабо вираженими місцевими ознаками;

• для синегнійної палички характерно млявий, затяжний перебіг місцевого процесу, пі­сля гострого початку, з вираженими проявами загальної інтоксикації.

Бактеріологічне дослідження ексудату проводитися з метою визначення збудника і його чутливості до антибіотиків. Забір матеріалу повинен виконуватися до початку антибіотикотера- пії. Матеріалом для дослідження можуть бути ексудат, шматочки тканини, змиви з рани. Мате­ріал збирають стерильними інструментами й поміщають у стерильні пробірки або флакони зі стандартним середовищем. Посів матеріалу повинен бути виконаний протягом 2 годин після забору. Одночасно з узяттям матеріалу для бактеріологічного дослідження обов'язково зробити не менше двох мазків, пофарбованих по Граму, з метою орієнтовної експрес-діагностики.

Можуть використовуватися прискорені методи ідентифікації збудника ранової інфекції за допомогою систем мультімікротестів, тривалість методики 4-6 годин.

При відсутності мікробного росту в клінічному матеріалі необхідно виключити наступні причини:

• наявність у відправленому матеріалі високих концентрацій місцевих або системних антибактеріальних препаратів;

• порушення режиму збереження й транспортування зразків;

• методичні помилки в баклабораторії;

• ефективний контроль інфекційного ранового процесу антибактеріальними препара­тами;

• наявність анаеробної інфекції.

Інфекція ран промежини виникає через значну бактеріальну контамінацію протягом пологів. У випадку локалізації інфекції у ділянці рани промежини після епізіотомії розпускають шви, виконують хірургічну обробку рани, промивання, дренування. Після очищення рани накладають вторинні шви.

Ризик виникнення інфекції рани передньої черевної стінки після кесаревого розтину (3-16 % випадків) залежні від багатьох чинників: тривалості операції, профілактичного введення антибіотиків, якості шовного матеріалу, техніки накладання швів. Материнськими чинниками, що сприяють розвитку раньової інфекції, можуть бути цукровий діабет, бронхіальна астма, анемія, ускладнення з боку органів дихання, тривале лікування кортикостероїдами, наявність екстрагенітальних вогнищ інфекції.

Лікування

У більшості випадків проведення місцевого лікування буває достатнім. Лікування містить у собі хірургічні, фармакологічні й фізіотерапевтичні методи.

Хірургічна обробка рани

Первинна обробка рани виконується за первинними показаннями. Повторна первинна хірургічна обробка рани виконується у випадку, якщо перше оперативне втручання по тим або інших причинах було не радикальним і виникла необхідність повторного втручання ще до роз­витку інфекційних ускладнень у рані.

Хірургічна обробка рани складається з:

• видалення з рани нежиттєздатних тканин, які є субстратом для первинного некрозу;

• видалення гематом (особливо глибоко розташованих);

• остаточна зупинка кровотечі;

• відновлення ушкоджених тканин.

Вторинна обробка рани виконується за вторинними показаннями, як правило, у зв'язку із гнійно-запальними ускладненнями рани. Повторна вторинна обробка рани при важких формах ранової інфекції може проводитися багаторазово. У більшості випадків вторинна хірургічна об­робка рани включає:

• видалення вогнища інфекційно-запальної альтерації;

• широке розкриття карманів, запливів;

• повноцінне дренування із забезпеченням відтоку ексудату;

• застосування місцевих антисептиків;

Фармакологічні методи - це антибіотикогірофілактика й антибиіотикотерапія.

Антибіотикопрофілактика - це системне призначення антибактеріального препарату до моменту мікробної контамінації рани або розвитку післяопераційної ранової інфекції, а також при наявності ознак контамінації, за умови, що первинне лікування хірургічне. Антибіотикопро­філактика призначається при ризику інфікування масивних ран промежини, піхви й лапаротом- ної рани при кесарському розтині.

Принципи антибактеріальної профілактики:

• при кесарському розтині без ускладнень проводиться після відділення дитини шля­хом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі з урахуванням результатів виявлених госпітальних штамів та їх антибіотикорезистент- ності;

• у випадку виникнення ускладнень під час операції або виявленні ознак запального процесу цей же препарат можна використовувати й для антибіотикотерапії;

• продовження введення антибіотика після 24 годин з моменту закінчення операції не приводить до підвищення ефективності профілактики ранової інфекції;

• профілактичне передчасне призначення антибіотиків до оперативного втручання не­доцільне, оскільки це призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового трак­ту і колонізації його верхніх відділів.

Антибіотикотерапія - це використання антибіотиків для тривалого лікування у випадку виникнення запального процесу. Антибіотикотерапія може бути:

• емпірична - заснована на використанні препаратів широкого спектру дії, активних відносно до потенційних збудників;

• цілеспрямована - використовуються препарати відповідно до результатів мікробіоло­гічної діагностики.

Велике значення має місцеве використання антисептиків. Для очищення рани можна ви­користовувати 10% розчин хлориду натрію, 3% перекис водню, 0,02% розчин хлоргексидину тощо. Для більш швидкого загоєння можна використовувати прокладки з левоміколевою, або левосиновою, або синтоміциновою, або солкосериловою мазями тощо.

До фізіотерапевтичних процедур у період реконвалесценції належить УВЧ- індуктотерапія, ультрафіолетове опромінення, електрофорез із медикаментозними препарата­ми.

Профілактика ранової інфекції полягає в раціональному веденні пологів і післяпологово­го періоду, дотриманні асептики й антисептики.

Післяпологовий ендометрит —(endometritis) - це запалення поверхневого шару ендометрію і прилеглих шарів міометрія — є найчастішим ускладненням кесаревого розтину. Ендоміометрит (endomiometritis or metroendometritis) - це поширення запалення з базально­го шару ендометрію до міометрію. Панметрит (panmetritis) - це поширення запалення з ендометрію й міометрію до серозного шару матки. Розрізняють дві форми післяпологового ендоміометриту: 1) із некрозом відпадаючої (децидуальної) тканини; 2) на фоні залишків посліду.

Без профілактичного застосування антибіотиків частота ендоміометриту коливається від 5-10 % до 70-80 %, при застосуванні – до 4-5%.

Клініка післяпологового ендометриту залежить від форми перебігу (легка, середня, тяжка). Перші ознаки з'являються на 2-5-ту добу після пологів або через 24 - 48 год після кесаревого розтину. Підвищується температура тіла до 38—39°С, погіршується загальний стан, прискорюється пульс, з'являється болі внизу живота. Матка збільшена, болюча, спостерігається її субінволюція, лохії мутні, кров'янисто-гнійні, з неприємним запахом, розвивається лохіометра. У загальному аналізі крові наявний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, лімфоцитопенія, анеозинофілія, збільшена ШОЕ, анемія, гіперкоагуляція. Виражена інтоксикація може стимулювати післяпологовий психоз.

Гостра стадія ендометриту триває 8 - 10 днів; за умови правильного лікування процес закінчується, рідше - переходить у хронічну форму. На фоні антибіотикотерапії ендометрит може перебігати в легкій або абортивній формі.

Стерта форма ендоміометриту перебігає без вираженої клінічної симптоматики і обумовлена мікоплазмовою або хламідійною інфекцією. Захворювання починається пізно: з 7 — 9-го дня післяпологового періоду. Основною ознакою є субінволюція матки.

Лікування хворих потрібно починати якомога раніше і проводити у повному обсязі. Воно полягає у ліжковому режимі, застосуванні антибіотиків широкого спектра дії з урахуванням чутливості до інфекції. Лімфотропне введення антибіотиків створює терапевтичні концентрації в лімфатичній системі меншою дозою і кратністю введення, попереджає генералізацію інфекції.

За наявності залишків плодового яйця обов'язковим компонентом лікування є їх видалення за допомогою вакуум-аспірації або вишкрібання порожнини матки. Якщо встановлено діагноз ендоміометриту, слід розпочати парентеральну антибактеріальну терапію.

Основні режими: 1) амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав) 1-2 г х 3-4 рази на добу;

2) лінкозаміди (лінкоміцин, кліндаміцин 600 мг х 3 рази на добу) + аміноглікозиди (гентаміцин 240 – 320 мг одноразово).

Альтернативні режими 1) цефалоспорини 2-4 покоління (цефуроксим – 1,5 г х 3 рази на добу, цефтріаксон – 1-2 г х 1 раз на добу) + метронідазол (0,5 г х 2 рази на добу) або лінкозаміди (лінкоміцин, кліндаміцин 600 мг х 3 рази на добу);

2) фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) + метронідазол або лінкозаміди (лінкоміцин, кліндаміцин 600 мг х 3 рази на добу); 3) карбапенеми.

В комплексному лікуванні застосовують інфузійну терапію (дезінтоксикація, відновлення водно-електролітного балансу), імунокорекцію, нормалізацію мікроциркуляції і обмінних процесів, десенсибілізуючу і загальнозміцнювальну терапію, антиоксидантну терапію:

- легкі форми: 3-5 днів в/в - унітіол 5% - 15 мл, тіосульфат натрію 30% - 10 мл, глюкоза 5% - 500 мл + віт. С 5% - 6 мл; потім 3-5 днів в/м – унітіол 5% - 7 мл, віт. С 5% - 2 мл, віт. Е 10% - 1 мл; перорально - оліфен 0,15 мг х 3 рази на день – 7 днів;

- тяжкі форми: до вищенаведеного додають в/в глюкозу 5% - 500 мл + оліфен 7% - 2 мл протягом 6-7 днів), інгібітори протеолізу (контрикал), усунення тромбофілії (гепарин), немедикаментозні детоксикаційні засоби (гемосорбція, плазмаферез, УФОК, лазеротерапія, ГБО), імуномодулюючі препарати.

Для місцевого впливу на вогнище використовують також аспіраційно-промивне дренування порожнини матки — внутрішньоматковий діаліз (лаваж) охолодженими розчинами антибіотиків та антимікробних препаратів (фурацилін, мірамістин, бетадин, 0,02% розчин хлоргексидину, 0,9% ізотонічний розчин хлориду натрію зі швидкістю 10мл/хв протягом 14-48 год).

Протипоказанням до аспіраційно- промивного дренування матки є: неспроможність швів на матці після операції кесарського роз­тину, поширення інфекції за межі матки, а також перші дні (до 3-4 доби) післяпологового пері­оду. Якщо патологічні включення (згортки крові, залишки плодових оболонок) в порожнині маткишляхом промивного дренування відмити не вдається, їх необхідно видалити вакуум-аспірацією або обережним кюретажем на тлі антибактеріальної терапії та нормальної температури тіла. При відсутності даних умов кюретаж проводиться тільки за життєвими показаннями (кровотеча при наявності залишків плаценти).

До оперативного лікування прибігають у випадку неефективності консервативної терапії й при наявності негативної динаміки в перші 24-48 годин лікування, розвитку синдрому систем­ної запальної відповіді (ССЗВ). Хірургічне лікування полягає в лапаротомії й екстирпації матки з матковими трубами.

Правильне лікування післяпологового ендоміометриту становить основу профілактики розповсюджених форм інфекційних захворювань у породіль.

Лактаційний мастит - це запалення молочної залози (переважно однобічне) під час лак­тації в післяпологовому періоді. Частіше розвивається через 2-3 тижні після пологів.

Етіологія і патогенез. Найчастіше вхідними воротами інфекції є тріщини сосків, інтраканакулярне проникнення збудника інфекції через молочні протоки залози при годуванні грудьми або зціджуванні молока, украй рідко збудник поширюється з ендогенних вогнищ.

Фактори ризику:

• тріщини сосків;

• лактостаз.

Тріщини сосків можуть бути при пороках розвитку сосків, при пізньому прикладанні дити­ни до грудей,_неправильній техніці годування грубому зціджуванні молока, індивідуального ста­ну епітеліального покриву сосків, порушенні санітарно-епідеміологічних норм післяпологового періоду.

При лактостазі може бути підвищення температури тіла тривалістю до 24 годин, якщо бі­льше 24 годин - тоді цей стан необхідно розглядати як мастит.

Класифікація. За характером перебігу запального процесу мастит може бути:

• серозний;

• інфільтративний;

• гнійний;

• інфільтративно-гнійний, дифузійний, вузловий;

• гнійний (абсцедуючий): фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес у

• товщі залози, абсцес позаду залози;

• флегмонозний, гнійно-некротичний;

• гангренозний.

• За локалізацією вогнища мастит може бути:

• підшкірним, субареолярним, інтрамамарним, ретромамарним і тотальним.

Клінічна картина маститу характеризується: гострим початком, вираженою інтоксикацією (загальна слабість, головний біль), підвищенням температури тіла до 38-39°С, дрожжю, болем в області молочної залози, що підсилюються при годуванні або зціджуванні. Молочна залоза збі­льшується в об'ємі, відзначається гіперемія й інфільтрація тканин без чітких меж. Ця картина характерна для серозного маститу. При неефективному лікуванні протягом 1-3 діб серозний мастит переходить в інфільтративний. При пальпації визначається щільний, різко хворобли­вий інфільтрат, лімфаденіт. Тривалість цієї стадії 5-8 днів. Якщо інфільтрат не розсмоктується на тлі проведеного лікування, відбувається його нагноєння - гнійний мастит (абсцедуючий). Спостерігається посилення місцевих симптомів запалення, значне збільшення й деформація молочної залози, якщо інфільтрат розташований неглибоко, то при нагноєнні визначається флуктуація. Нагноєння інфільтрату відбувається протягом 48-72 годин. У тих випадках, коли в молочній залозі нагноюється кілька інфільтратів, мастит називають флегмонозним. Температу­ра тіла при цьому 39-40°С, дрижи, виражена слабкість, інтоксикація. Молочна залоза різко збі­льшена, хвороблива, пастозна, добре виражена поверхнева венозна мережа, інфільтрат за­ймає майже всю залозу, шкіра над ураженою ділянкою набрякла, блискуча, червона із синюш­ним відтінком, часто з лімфангітом. При флегмонозному маститі можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис.

Діагностика заснована на наступних даних:

• клінічні: огляд молочної залози (див. у тексті), оцінка клінічних ознак, скарг, анамнезу;

• лабораторні: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріоло­гічне й бактеріоскопічне дослідження ексудата, імунограма, коагулограма й біохімія крові;

• інструментальні: ультразвукове дослідження (УЗД) - є одним із важливих методів діа­гностики маститу.

Лікування може бути консервативне й хірургічне.

Антибіотикотерапію варто починати з перших ознак захворювання, що сприяє запобіган­ню розвитку гнійного запалення. При серозному маститі питання про грудне вигодовування ви­рішується індивідуально. Необхідно враховувати: думка породіллі, анамнез (приміром, гнійний мастит в анамнезі, численні рубці на молочній залозі, протезування молочних залоз), проведе­ну антибіотикотерапію, дані бактеріологічного й бактеріоскопічного дослідження ексудату, наяв­ність і виразність тріщин сосків. Починаючи з інфільтративного маститу годівля дитини протипо­казана через реальну загрозу інфікування дитини й кумулятивного накопичення антибіотиків в організмі дитини, але при цьому лактація може бути збережена, шляхом зціджування. При від­сутності ефекту від консервативної терапії маститу протягом 2-3 діб та розвитку ознак гнійного маститу показане хірургічне лікування. Хірургічне лікування полягає в радикальному розрізі і адекватному дренуванні. Паралельно продовжують проводити антибіотикотерапію,-дезінтокси- каціону й десенсибілізуючу терапію. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє попередити про­гресування процесу, розвиток ССЗВ.

Профілактика післяпологового маститу полягає в навчанні жінок правилам грудного го­дування й дотримання правил особистої гігієни. Необхідно своєчасне виявлення й лікування тріщин сосків і лактостазу.