Другий етап

Післяпологовий метрит - це більш глибоке ураження матки, яке виходить за межі ендометрія внаслідок поширення інфекції по лімфатичних щілинах та судинах у міометрій. Розпочинається він одночасно з ендометритом або через 7 діб після пологів. Загальний стан породіллі значно погіршується, підвищується температура тіла до 40 °С, з'являється озноб та ознаки інтоксикації (головний біль, слабкість). Пульс прискорений. Матка погано скорочується, під час пальпації болюча, особливо по бічних поверхнях. Лохій мало, вони темно-червоні, з домішками гною, з неприємним запахом.

Лікування таке ж, як і при ендометриті.

Післяпологовий параметрит - запалення приматкової клітковини - залежно від локалізації може бути бічним, заднім і переднім. Це захворювання в 2/3 випадків пов'язане з післяпологовою інфекцією, але може виникати після аборту, вишкрібання матки, інших хірургічних маніпуляцій на статевих органах і прямій кишці.

Захворювання розпочинається на 7–10 добу післяпологового періоду з підвищення температури тіла до 39-40 °С, ознобу, тахікардії. В аналізі крові помітний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ. Хвору турбує помірний тягнучий біль унизу живота. Вагінально - інфільтрат поширюється до стінок таза, слизова оболонка піхвового склепіння на боці ушкодження стає нерухомою.

Лікування проводиться за загальними принципами терапії хворих із запальними захворюваннями (етіотропні комбінації антибіотиків, десенсибілізуючі, загальнозміцнюючі засоби, дезінтоксикаційно-інфузійна терапія). Ведення хворих із тазовим абсцесом включає його дренування крізь склепіння піхви або передню черевну стінку. Розрив тазового абсцесу потребує негайної лапаротомії з дренуванням рани.

Післяпологовий сальпінгоофорит - запалення придатків матки (труб та яєчників) сприяє ускладненню ендометриту. Інфекція поширюється лімфогенним шляхом або по маткових трубах (інтраканалікулярно). Загальний процес спочатку поширюється на маткові труби, а згодом переходить на яєчники з утворенням єдиного конгломерату.

Захворювання розвивається на 9-10 добу після пологів, супроводжується погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла, тахікардією, сильним болем у животі, нудотою, метеоризмом, перитонеальними симптомами. Під час бімануального обстеження придатки матки пастозні і різко болючі. У разі гіперергічного перебігу можливе нагноєння (піосальпінкс, піооварум) із загрозою розвитку гнійного перитоніту.

Лікування полягає у проведенні інтенсивної антибактеріальної, детоксикаційної терапії із застосуванням засобів, що стимулюють неспецифічні захисні сили організму. Антибактеріальна терапія доповнюється десенсибілізуючою, інфузійною, антиоксидантною, симптоматичною, протикандидозною терапією. Якщо розвивається трубно-яєчниковий абсцес - рекомендується оперативне лікування.

Група препарату	Міжнародна назва препарату	Доза, кратність та шлях введення
Антибактеріальна терапія
Цефалоспорини ІІ покоління	цефокситин		1,0 – 2,0 г кожних 6 – 8 год. в/в або в/м
Цефалоспорини ІІІ покоління	цефотаксим цефтріаксон		по 1,0 г 3-4 рази на добу в/в; 1,0 – 2,0 г один раз на добу в/в.
Карбоксіпеніциліни	Тикарциллін натрію		150-300 мг/кг/добу, кожних 6 години, 24 г на добу
Тетрацикліни	Доксіциклін		100 мг в/в або перорально 2 рази на добу
Лінкозаміни	Кліндаміцин		900 мг в/в 3 рази на добу, потім по 450 мг перорально 4 рази на добу
Аміноглікозиди	Гентаміцин		1,0 мг/кг в/в (в/м) 3 рази на добу або 2,0 мг/кг в/в (в/м) 1 раз на добу
Фторхінолони	Офлоксацин		200 - 400 мг в/в 2 рази на добу, потім 200 – 400 мг перорально 2рази на добу
Фторхінолони	Ципрофлоксацин		200 мг в/в 2 рази на добу, потім 250 – 500 мг перорально 2 рази на добу
Антибактеріальні засоби	Метронідазол		500 мг в/в через 8 год. або 400 мг перорально 2 рази на добу
Протикандидозні	Дифлюкан, Флюконазол		150 мг в/в 1 раз на 7 діб
Інфузійна терапія
Розчини для в/в вливання	5% р-н глюкози, 0,9% розчин NaCl		200 – 400 мл в/в крапельно
Десенсибілізуюча, імуномодулююча, антиоксидантна терапія
Антигістамінні преп.	діазолін	1 табл. х 3 рази на добу
Імуномодулятори	циклоферон	в/м 250 мкг через день № 10
Симптоматична терапія
Спазмолітики	Дротаверин, Папаверин	40 мг 3 рази на добу
Аналгезуючі засоби	діклофенак	25 мг 3 рази на добу перорально або у ректальних свічках
Відновлення біоценозу піхви
Пробіотики	Лактобактерин, Вагілак	Вагінально 1 св. х 2 рази на добу
Еубіотики	Симбітер	Вагінально 1 св. х 2 рази на добу

Післяпологовий тромбофлебіт. Для розвитку тромбофлебіту в післяпологовий період може бути безліч передумов. Це і застійні явища в судинній сітці після спорожнення матки, і уповільнення кровотоку у венах ніг в перші дні післяпологового періоду, коли жінка лежить, і фізіологічна гіперкоагуляція породіль.

Механізм формування післяпологового тромбофлебіту найчастіше пов'язаний з інфекційним ураженням венозної стінки під час переходу запального процесу з джерела інфекції лімфатичними судинами. Потім ділянка ураження прикривається тромбом і організується.

Залежно від локалізації ураження розрізняють тромбофлебіт поверхневих та глибоких вен (гомілки, матки, тазу).

У випадку тромбофлебіту поверхневих вен гомілки або стегна загальний стан породіллі не змінюється. Переважають місцеві симптоми: гіперемія, болючі ущільнення, розташовані уздовж варикозно розширених вен. Хворій призначають ліжковий режим протягом тижня, антибактеріальну, антикоагулянтну та антиагрегантну терапію (фраксипарин, аспірин, троксевазин). Локально застосовують гепаринову або троксевазинову мазь.

Процес може поширюватися на кульшові та глибокі стегнові вени. Крім притаманних тромбофлебіту загальних ознак, з'являється біль за ходом уражених вен, набряк нижньої кінцівки, блідість і ціанотичність шкірних покривів. При ураженні поверхневих вен візуально спостерігається набрякла, звивиста, надзвичайно болюча вена, шкіра над нею гіперемована. Післяпологовий тромбофлебіт, особливо глибоких вен, небезпечний високою ймовірністю емболії.

Найчастіше процес тромбоутворення після пологів починається з вен матки (метротромбофлебіт) та тазових вен. При цьому клінічна картина складається із загальних симптомів - підвищення температури тіла, озноб, ознаки підвищення коагуляційної активності і гострофазної реакції крові, лабільність пульсу, субінволюція матки, тривалі й значні кров'янисті виділення. Під час піхвового дослідження виявляється збільшення, болючість, пом'якшення матки; по стінках таза промацуються щільні, болючі вени, на поверхні матки — характерні звивисті тяжі.

Хворій призначають ліжковий режим з припіднятою кінцівкою, інфузійну терапію (реополіглюкін, трентал), спазмолітичні засоби, нікотинову кислоту, антибактеріальні і антикоагулянтні засоби (фраксипарин, клексан, аспірин, троксевазин, надалі — непрямі антикоагулянти). Локально застосовують гепаринову або троксевазинову мазь. Тривалість антикоагулянтної терапії може становити 7-30 днів.

Післяпологовий пельвіоперитоніт - це обмежене запалення очеревини малого таза внаслідок поширення інфекції із сусідніх органів (матки, придатків).

Розпочинається він бурхливо, з надзвичайно швидкого підвищення температури, значної тахікардії, нудоти, блювання. Різко виражений біль, напруження у нижніх відділах живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, приєднується відчуття сухості в роті, метеоризм. При вагінальному дослідженні - випинання заднього склепіння внаслідок накопичення ексудативного випоту в позаматковому просторі, пальпація матки різко болюча.

Перебіг захворювання різноманітний. Найчастіше в результаті адекватного лікування температура тіла знижується, а випот розсмоктується. Іноді процес прогресує, виникає нагноєння з високою ймовірністю прориву гнійного вогнища в пряму кишку, є тенезми, часті рідкі випорожнення з домішками слизу. У разі загрози прориву в сечовий міхур з'являються імперативні позиви до сечовипускання, болючість під час сечовипускання, деяке труднощі під час сечовипускання.

Лікування здійснюється в стаціонарі й має бути комплексним, активним: етіотропна парентеральна антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна, інфузійно-трансфузійна терапія; знеболювальні, протизапальні (анальгін, реопірин, вольтарен, діклофенак) і десенсибілізуючі засоби; нормалізація функції кишківника, серцево-судинної і дихальної систем. За наявності гнійного вогнища (трубно-яєчниковий абсцес) виконують його радикальне видалення.

До комплексного лікування доцільно додавати фізичні методи - квантову гемотерапію, внутрішньосудинне опромінення крові гелій-неоновим лазером, гіпербаричну оксигенацію.

ТРЕТІЙ ЕТАП

Прогресуючий тромбофлебіт

Поверхневий тромбофлебіт. Гострий тромбофлебіт проявляється болем по ходу ура­женої вени. Скарги на місцеве відчуття жару, почервоніння й хворобливість по ходу підшкірної вени. Вена пальпується у вигляді щільного хворобливого шнура, гіперемія може поширюватися за межі ущільнення вени, може мати місце інфільтрація тканин, що лежать поряд, лімфаденіт. Загальний стан породіллі при цьому порушується мало, субфебрильна температура, прискоре­ний пульс.

Тромбофлебіт глибоких вен. Скарги на розпираючий біль на боці ураження, набряк ураженої кінцівки та зміну кольору шкірних покривів. Об'єктивні прояви, що відповідають стадії компенсації: підвищення температури тіла (часто перша і єдина ознака венозного тромбозу), відсутні виражені порушення венозної гемодинаміки. Об'єктивні прояви, що відповідають стадії декомпенсації: інтенсивний біль, що нерідко змінює свою локалізацію; відчуття важкості і на­пруження; набряк захоплює всю кінцівку, порушення лімфовідтоку, збільшуються регіонарні лі­мфатичні вузли; змінюється колір шкіри від блідого до насичено-ціанотичного, переважає дифу­зний ціаноз всієї кінцівки.

За цієї патології процес не обмежується запаленням венозної стінки та утворенням тромбу, а поширюється далі за ходом вени. Тромб, що утворився, нерідко розпадається, внаслідок чого виникають емболії та інфаркти легенів. Емболія центральних гілок легеневої артерії проявляється різкою слабкістю, блідістю шкіри, зниженням AT, тахікардією, болем у грудях.

При емболії невеликих гілок спостерігається задишка, прискорення пульсу. Переважно в нижніх частках легенів виникають інфаркти. До постійних симптомів інфаркту належать: біль під час дихання, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання з бронхіальним відтінком, дрібнопухирчасті хрипи на периферії інфаркту. Інколи з'являється кров у мокротинні, підвищується температура тіла, у загальному аналізі крові – лейкоцитоз.

Діагностика базується на клінічних даних, лабораторних аналізах:

• оцінка ступеня емболонебезпечності - визначення рівня D-діамера в плазмі (D-diameter- test);

• тромбоеластограма, коагулограма;

• визначення кількості фібрин-мономера в сироватці крові (FM-тест, monotest-FM);

• визначення продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі (FDP PLASMA).

Застосовують інструментальні методи дослідження: дуплексне ультразвукове ангіоска- нування з кольоровим доплерівським картуванням; радіонуклідне дослідження з міченим фіб­риногеном, рентгеноконтрастна ретроградна ілеокавографія.

Септичний тромбофлебіт тазових вен. При ендоміометриті інфекційний агент попадає у венозний кровоток, вражає ендотелій судин і сприяє утворенню тромбів, в основному прева­лює анаеробна інфекція. В процес залучаються вени яєчника, тромби можуть проникати в ниж­ню порожнисту, ниркову вену. Скарги на біль внизу живота з іррадіацією в спину, пах, може бу­ти нудота, блювота, здуття живота, лихоманка. При піхвовому дослідженні пальпується потов­щення у вигляді каната в області кутів матки. При септичному тромбофлебіті може бути мігра­ція дрібних тромбів у легеневу циркуляцію.

Лікування тромботических ускладнень у післяпологовому періоді поряд з антибіотиками й дезінтоксикацією повинне включати:

а) ліжковий режим з розміщенням нижньої кінцівки на шині Беллера до моменту зник­нення вираженого набряку або призначення антикоагулянтної терапії;

локальна гіпотермія по ходу проекції тромбованого судинного пучка;

еластична компресія із застосуванням еластичних бинтів;

корекція характеру акта дефекації із застосуванням проносних засобів (попереджен­ня натужування);

б) медикаментозна терапія: "антикоагулянти у гострому періоді захворювання. Прямі антикоагулянти - гепарин, низькомолекулярні гепарини - фраксипарин, пентоксан, клексан, фрагмін та ін. з пе­реходом на непрямі антикоагулянти;

непрямі антикоагулянти призначають за 2 дні до скасування прямих антикоагулянтів на строк до 3-6 місяців;

гемореологічні активні засоби - пентоксифілін, реополіглюкін, з наступним перехо­дом на антитромбоцитарну терапію - аспірин, плавікс терміном до 1 року;

засоби, що поліпшують флебогемодинаміку - флебодія, детралекс, ескузан протягом 4-6 тижнів; системна ензимотерапія - вобензим, флобензим, біозин.

в) місцеве лікування, яке проводиться з 1-ї доби захворювання:

локальна гіпотермія;

застосування мазей на основі гепарину - гепаринова, троксовазінова, Ліотон 1000, або нестероїдних протизапальних препаратів - фастум-гель, диклофенак-гель.

Перитоніт – запалення очеревини, пов'язане з подальшим поширенням інфекції в черевній порожнині. За причинами виникнення розрізняють: післяпологовий, післяопераційний, перфораційний (внаслідок розриву гнійних утворень у малому тазу) перитоніт, а також перитоніт внаслідок проникаючих (у черевну порожнину) поранень під час вагінальних оперативних втручань або самовільного розриву матки.

Акушерський перитоніт характеризується ранньою ендогенною інтоксикацією. Внаслідок впливу біологічно активних речовин у хворих виникають виражені генералізовані судинні розлади, головним чином на рівні мікроциркуляції. Неадекватне кровопостачання органів і тканин стає причиною розвитку загальної тканинної гіпоксії, порушення обмінних процесів. Продукти порушеного метаболізму негативно впливають на центральну нервову систему, міокард та інші органи, обмінні процеси у тканинах, призводять до порушення функції серцево-судинної, дихальної систем, гемостазу, деструктивних змін у нирках, підшлунковій залозі, печінці, кишках.

Особливу роль у патогенезі перитоніту відіграє парез кишківника. У просвіті тонкої кишки накопичується рідина, білки та електроліти. Перерозтягнення та ішемія стінки кишківника призводять до порушення їх бар'єрної функції і подальшого посилення інтоксикації.

Розрізняють три варіанти перитоніту після кесаревого розтину: 1) внаслідок хоріоамніоніту під час пологів; 2) внаслідок післяопераційного парезу кишківника; 3) через розходження швів на матці.

У випадку першого варіанта перитоніту симптоми захворювання виявляються на 1-2 добу. Про тяжкість стану хворої свідчать висока температура тіла, тахікардія, здуття живота, блювання. Короткочасна реактивна фаза швидко переходить у токсичну. Стан хворої швидко і прогресивно погіршується, незважаючи на проведене консервативне лікування.

Якщо розвивається другий варіант перитоніту, то інфікування очеревини може бути пов'язане з розвитком ендометриту в післяопераційному періоді (генералізація септичного процесу). У жінок цієї групи вагітність і пологи часто перебігають на фоні пієлонефриту, кольпіту, тривалого безводного проміжку. Стан хворої після кесарського розтину може залишатися задовільним. Спостерігається субфебрильна температура тіла, помірна тахікардія. Провідним клінічним симптомом є ранній парез кишківника. Незважаючи на інтенсивне лікування, ефект від нього нестійкий і через 3—4 дні настає різке погіршення стану хворої: реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну.

Третій варіант перитоніту розвивається внаслідок неповноцінності швів на матці. Клінічні симптоми виявляються з першої доби: біль у нижніх відділах живота, болючість під час пальпації матки, симптоми подразнення очеревини, незначна кількість виділень з матки. До цих симптомів швидко приєднуються блювання, часте випорожнення рідким калом, здуття живота, інтоксикація.

При піхвовому дослідженні визначають знижений тонус матки, канал шийки матки вільно пропускає палець, виявляється неповноцінність шва на матці.

Лікування проводиться в умовах відділення інтенсивної терапії і передбачає три етапи: 1) передопераційну підготовку; 2) оперативне втручання; 3) інтенсивну терапію у післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка полягає в обов'язковій декомпресії шлунка за допомогою назо-гастрального зонда, інфузійній та антибактеріальній терапії протягом 2 год перед операцією.

Негайне оперативне втручання охоплює лапаротомію, екстирпацію матки з трубами, інтубацію кишківника, дренування черевної порожнини, перитонеальний діаліз.

У післяопераційному періоді проводять антибактеріальне, інфузійне, підтримуюче лікування, стимуляцію функції кишківника, гепаринотерапію. Протягом цього періоду тривалий час застосовують інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію, спрямовану на усунення гіповолемії та метаболічного ацидозу, корекцію реологічних властивостей крові, водно-електролітного і білкового балансу, дезінтоксикацію організму; застосовують серцеві глікозиди, сечогінні засоби, інгібітори фібринолізу, антикоагулянти, вітамінотерапію, оксигенацію. Антибіотики широкого спектра дії вводять внутрішньовенно.

Одним з основних завдань лікування є відновлення моторної функції шлунково-кишкового тракту (церукал, гангліоблокатори з прозерином). Проводиться тривале перидуральне знеболювання. До комплексу лікування включають плазмаферез, квантову гемотерапію, гемосорбцію, ГБО.

Оскільки поняття сепсис, септичний шок, та системна запальна відповідь часто ототожнюють, зокрема у клінічній практиці, то у 1992 році експертами з різних дисциплін було опрацьоване нове визначення для сепсису і його наслідків.