1.2.2Классификация и периоды течения позвоночно-спинномозговых травм

Классификация ПСМТ существует в многочисленных вариантах и служит для облегчения взаимопонимания между врачами разных специальностей, одинаковой оценки характера, тяжести, вида повреждений позвоночника и спинного мозга. Использование классификаций с подробной детализацией ПСМТ мало приемлемо на догоспитальном этапе, так как предварительный диагноз должен соответствовать уровню верификации [3].

По механизму повреждения

Различают прямой механизм травмы, при котором повреждения возникают непосредственно в зоне приложения механической и непрямой, возникающий при чрезмерном сгибании, разгибании или избыточной нагрузке по оси позвоночника.

Наиболее распространен непрямой механизм травмы, который может сочетать два или три типа нагрузки и дополняться ротацией и тракцией. При этом спинной мозг повреждается вследствие деформации или смещения.

Наиболее уязвимы позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую (нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки) и местах максимальной подвижности позвоночника. Самым подвижным является шейный отдел. Располагаясь между относительно тяжелой головой и более фиксированным грудным отделом, он травмируется при действии незначительных по величине сил. Травма спинного мозга обычно происходит между позвонками С5 и С6. Повреждения шейных сегментов могут быть незначительными и не соответствовать степени деформации позвоночного столба, так как на этом уровне спинномозговой канал примерно на 30 % шире спинного мозга. Возможно, этим объясняется высокий процент полного и частичного регресса неврологической симптоматики [40].

Грудной отдел позвоночника менее подвижен, фиксирован реберным каркасом и травмируется при воздействии значительной силы. Спинномозговой канал практически полностью заполнен спинным мозгом, поэтому повреждения, как правило, носят полный и необратимый характер. Повреждения в среднегрудном отделе характерны для детей.

Поясничный отдел позвоночника фиксирован прочным мышечным корсетом, сочетает в себе массивность и одновременно достаточную подвижность. Переход фиксированного грудного отдела в более подвижный поясничный на уровне Th12–L1 крайне подвержен воздействию силы и занимает второе место по частоте повреждений. Спинальные структуры на этом уровне и ниже обычно травмируются частично. Это объясняется относительно широким спинномозговым каналом, отсутствием спинного мозга ниже уровня L2, меньшей ранимостью конского хвоста при компрессии [48].

По типу нагрузки

Чрезмерное сгибание. Флексионная травма характерна для пассажиров и водителя автомобиля при резком торможении. При наклоне головы повреждения могут ограничиться разрывом задних связок и вывихом тел С5-С6 или С7. При большей нагрузке ломается тело С6 с передним сплющиванием, а одномоментный боковой удар может привести к вывиху шейных позвонков. Перелом или переломовывих позвонков С5–С6 может приводить к сдавливанию, полному или частичному разрушению шейных сегментов спинного мозга. В редких случаях при отсутствии грубых костно-суставных повреждений позвоночного столба компрессия мозгового вещества может быть обусловлена протрузией межпозвоночного диска. Чрезмерное сгибание туловища возникает при угле более 15°. Чаще других повреждаются позвонки Th12-L2, нередко травмируется артерия позвоночного утолщения [50].

Чрезмерное разгибание. Гиперэкстензия обычно возникает в шейном отделе позвоночника. Автомобильные аварии с наездом сзади, когда тело пассажира приобретает ускорение кпереди, а голова запрокидывается кзади, часто сопровождаются «хлыстовым», или акселерационным повреждением – вариантом экстензионного повреждения шейного отдела позвоночника с одновременным «вдавлением» головы. Происходит разрыв передней позвоночной связки. Травма спинного мозга в результате протрузии диска и вывиха тел шейных позвонков (обычно С4-С5) нередко дополняется перерастяжением спинномозговых артерий с последующим нарушением спинального кровообращения и острой ишемией. В поясничном отделе повреждения наступают при угле разгибания, близком к 90°. Как правило, страдают позвонки L3-L5 – возникают переломы и переломовывихи.

Осевой или вертикально-компрессионный тип нагрузки приводит к возникновению многооскольчатых компрессионных переломов тел позвонков, дужек, суставных и поперечных отростков. Смещение костных отломков (особенно дужек) в просвет позвоночного канала, помимо сдавления спинного мозга, может приводить к разрыву твердой мозговой оболочки, повреждению спинальных корешков [65].

По типу ПСМТ

Различают сочетанную спинальную травму, когда в результате травматического воздействия возникают повреждения в других анатомо-функциональных зонах (органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей и пр.). Механическая травма позвоночника, спинного мозга и конского хвоста, дополненная травмирующим воздействием других видов энергии (электрическим током, радиацией, температурой и пр.), трактуется как комбинированная ПСМТ [1].

По характеру ПСМТ

Различают закрытую и открытую ПСМТ. Открытая спинальная травма сопровождается нарушением целостности кожных покровов в проекции позвоночника на уровне места повреждения и создает реальную угрозу инфицирования позвоночника и его содержимого. Данная ситуация предполагает неотложную профилактику воспалительных осложнений в ране. Дополнительно открытую ПСМТ разделяют на проникающую, связанную с ранением твердой оболочки спинного мозга, и непроникающую. По виду ранящего оружия повреждения делят на неогнестрельные и огнестрельные (касательные, сквозные, слепые) [44].

По виду повреждения позвоночника различают:

– повреждение связочного аппарата (частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночника без костных повреждений).

– перелом тел позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый). В отличие от оскольчатых компрессионные переломы сопровождаются указанием степени компрессии. Снижение высоты тела позвонка или его переднего отдела менее половины высоты смежного позвонка – I степень, половина высоты – II степень, более половины высоты смежного позвонка – III степень.

– перелом заднего полукольца позвонка (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков).

– переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением в различной плоскости (сагиттальной, фронтальной, под углом) и деформацией позвоночного канала.

– множественные повреждения (наличие повреждений связочного аппарата, тел дужек позвонков, межпозвоночных дисков и пр.).

Дополнительно указывают: переломы со смещением отломков и без смещения отломков [3].

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста:

– шейный отдел спинного мозга;

– грудной отдел спинного мозга;

– пояснично-крестцовый отдел спинного мозга;

– корешки конского хвоста.

По клиническим формам ПСМТ

Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой ПСМТ. Характеризуется появлением непосредственно после травмы сегментарных нарушений, соответствующих уровню поражения, иногда синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. Преобладают вялые парезы, нарушение чувствительности по типу парестезий, возможна задержка мочеиспускания. Нарушения длятся от нескольких минут, часов до 5-7 суток, носят обратимый функциональный характер, структурные изменения отсутствуют.

Ушиб спинного мозга – тяжелая форма ПСМТ, которая сочетает функционально обратимые и морфологически необратимые изменения мозгового вещества в виде очагов некроза, размозжения, кровоизлияний, приводящих к частичному повреждению или полному морфологическому перерыву спинного мозга.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга отмечаются проводниковые нарушения в виде вялого пареза или паралича мышц с арефлексией, расстройства чувствительности по проводниковому типу и функции тазовых органов. На этом фоне имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие в той или иной степени движений или чувствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при пассивных движениях в суставах, сдавлении толстой кожной складки и др.).

Синдром полного нарушения проводимости клинически проявляется вялым параличом мышц, арефлексией, выпадением чувствительности по проводниковому типу и грубым расстройством функции тазовых органов. В основе этого синдрома может быть не только морфологический перерыв спинного мозга, но и спинальный шок, который вызывает физиологический перерыв спинного мозга.

Степень разрушения спинного мозга выявляется лишь в более поздние сроки по мере ликвидации явлений спинального шока. Повреждения спинного мозга можно считать морфологическими, а не функциональными, если чувствительные или двигательные функции не имеют тенденции к восстановлению в течение первых 48 часов после травмы. После исчезновения проявления спинального шока отмечается постепенное (на протяжении 2-3 недель) восстановление утраченных функций. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы, появляются патологические рефлексы, снижение мышечного тонуса сменяется спастикой. Анестезия переходит в гипестезию, опускается верхняя граница нарушения чувствительности, медленно нормализуются функции тазовых органов.

Морфологический перерыв спинного мозга может быть анатомическим – с расхождением концов и наличием диастаза между ними и аксональным концом, когда целостность спинного мозга внешне сохранена, хотя проводниковые его системы на уровне травмы разрушены. Сопровождается синдромом полного нарушения проводимости в остром периоде и автоматизмом дистального участка мозга ниже уровня перерыва в поздние сроки.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено:

1. Костным сдавлением (телами позвонков или их фрагментами);

2. Сдавлением мягкими тканями (обрывки связок, дисков и пр.);

3. Сдавлением внутрипозвоночной гематомой (эпидуральной, субдураль-ной, интрамедуллярной локализации);

4. Сдавлением вследствие отека-набухания спинного мозга;

5. Сдавлением в результате сочетания вышеописанных причин [46].

Сдавление спинного мозга сопровождается образованием в спинном мозге первичных или вторичных очагов размягчения. Требует экстренного устранения причины компрессии, чаще хирургическим путем, так как не устраненное сдавление спинного мозга в первые 6 часов после травмы вызывает в веществе мозга до 80 % необратимых изменений. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.

Повреждение конского хвоста и отдельных корешков (травматическая радикулопатия, радикулоишемия, отрыв корешка) редко проявляется в изолированном виде, обычно сочетается с поражением спинного мозга. Характеризуется неврологическими расстройствами в зонах иннервации поврежденного корешка, как правило, нарушением чувствительности (анестезия, корешковоя боль, пр.)[45].

Периоды течения позвоночно-спинномозговой травмы

В течении ПСМТ выделяют следующие периоды, которые отражают динамику деструктивных и восстановительных процессов.

1. Острый период – первые 2-3 суток; характеризуется некротическими и некробиотическими изменениями в спинном мозге, как за счет непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства крово-и-лимфообращения. Клинически может проявляться картиной спинального шока; синдром полного нарушения проводимости в этот период наблюдается как при полном, так и при частичном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда возникший тотчас после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стойко сохраняется, и в течение первых 24-48 часов не наступает хотя бы минимальный регресс двигательных и чувствительных расстройств, рассчитывать на восстановление утраченных функций практически не приходится.

2. Ранний период продолжается последующие 2-3 недели. Морфологически характеризуется очищением очагов первичного травматического некроза признаками деструктивных изменений в нервных волокнах и нервных пучках, первыми признаками репаративных процессов. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. К концу этого периода обратимые изменения в спинном мозге обычно исчезают.

3. Промежуточный период – длится до 3-4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки регенерации нервных волокон. Клинически в начале этого периода полностью исчезают явления спинального шока и обратимые изменения, выявляется истинный характер повреждения спинного мозга.

4. Поздний период – начинается с 3-4-х месяцев и продолжается неопределенно долгое время. Морфологически характеризуется заключительной фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися деструктивными и репаративными процессами в нервной ткани [41].