1.2.3 Диагностика и клиническая картина позвоночно-спинномозговой травмы поясничного отдела позвоночника

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях – и коленные. В то же время брюшные рефлексы сохраняются. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате развивается недержание кала и мочи [25].

По мере ликвидации явлений спинального шока при частичном повреждении спинного мозга наблюдается восстановление проводниковых функций, вялый паралич ног сменяется спастическим парезом, появляются и постепенно становятся живыми или даже высокими выпавшие ранее рефлексы с ног. Расстройства чувствительности становятся менее выраженными с постепенным снижением их уровня. Медленно восстанавливается произвольная функция мочевого пузыря и прямой кишки [53].

При грубом повреждении спинного мозга по типу морфологического перерыва его поперечника в позднем периоде постепенно и в более поздние сроки отмечается переход вялого паралича ног в спастический с резким повышением тонуса мышц, возникновением их спастических сокращений и высоких рефлексов с ног, появлением патологических рефлексов флексорного и экстензорного типа. Нарушения чувствительности остаются в виде анестезии по проводниковому типу, верхняя граница которой соответствует уровню поврежденных сегментов. Задержка мочи и кала сменяется автоматизмом тазовых органов с непроизвольным их опорожнением. В дальнейшем никакого восстановления проводниковых функций спинного мозга не отмечается [29].

Существенную помощь при установлении диагноза оказывают данные анамнеза, позволяющие воссоздать механизм травмы. При нырянии обычно страдает шейный отдел позвоночника, часто с грубым нарушением проводимости спинного мозга (симптомокомплекс ныряльщика); падения на голову зачастую заканчиваются переломовывихами в шейном отделе и лопающимися повреждениями Джефферсона; в результате прямой травмы шейного отдела при ударе сзади возникают поврежения по типу перелома палача; при падении на ноги страдает грудопоясничный переход; падение на спину с высоты роста обычно сопровождается переломом остистых или поперечных отростков в зоне ушиба; при кататравме и автодорожных авариях повреждения позвоночника могут быть на самых различных уровнях и часто носят сочетанный характер [6].

Наиболее часто сразу после травмы больных беспокоит боль в травмированном отделе позвоночника, интенсивность которой зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния, индивидуальных особенностей. При сочетанных повреждениях травма других органов может привлекать основное внимание как врача, так и пациента. В таких случаях диагностика ПСМТ затягивается, упускается фактор времени, что во многом отягощает исход [54].

Достаточный объем информации могут дать первичный осмотр и пальпация паравертебральной области. Наличие кровоподтеков и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. Припухлость, сглаживание контуров, искривление линии остистых отростков, их западение или выступание в сочетании с локальной или отраженной болезненностью локализуют патологию. Неврологический осмотр дает представление о степени и уровне поражения спинного мозга. При наличии неврологического дефицита у пострадавшего с ПСМТ нецелесообразно активно выявлять степень патологической подвижности позвонков, провоцировать болевой синдром уточнением объема движений в шейном отделе позвоночника, производить грубую осевую нагрузку на позвоночный столб, особенно в вертикальном положении, так как данные приемы могут усугубить неврологические расстройства [57].

При первичном осмотре с подозрением на ПСМТ осевая нагрузка на позвоночник допустима у пострадавшего только в положении лежа с минимальным силовым воздействием на голову или легкого поколачивания по пяткам [60].

Неврологическое исследование поясничного отдела спинного мозга

Топическая диагностика грудных нервов обычно не вызывает затруднений, поскольку они не образуют сплетений. Каждый межреберный нерв располагается в соответствующем межреберном промежутке.

L1 иннервирует нижнюю часть мышц передней брюшной стенки кожу в области паховой складки.

L2-L4 – исследуется функция сгибания бедра и разгибания колена с выявлением слабости четырехглавой мышцы бедра. Больного просят медленно присесть на корточки, а затем встать. Чувствительность определяется по передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Из глубоких сухожильных рефлексов важное клиническое значение имеет снижение коленного рефлекса.

L4-L5– изучается отведение бедра, тыльное сгибание стопы. Обследуемому предлагают походить на пятках. Чувствительность по задней поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени, середине стопы.

L5-S2– анализируется разгибание бедра, сгибание колена (L4-S1), подошвенное сгибание стопы (S1), пронация стопы (L5-S1), разгибание (L5) и сгибание (S1-S2) пальцев стопы. Чувствительность по задней поверхности бедра и голени, заднебоковой поверхности стопы, латеральной поверхности больших пальцев стоп. Клинически значимым на данном уровне является снижение ахиллова рефлекса (S1) [25].

Повреждения поясничного отдела спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног и сопровождаются выпадением всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы (а при более высоких поражениях – и коленные) рефлексы при сохранности брюшных рефлексов. Нарушается функция тазовых органов, проявляющаяся задержкой мочи и кала [42].

При изолированном повреждении спинного мозга на уровне L4-5–S1-2 сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, выпадении ахилловых рефлексов при сохранности коленных, нарушении чувствительности в зоне пораженных сегментов по задненаружной поверхности бедра, голени и наружному краю стопы и нарушении функций тазовых органов [40].